临床医学输血科管理制度程序性文件SOP文件.docx

1、临床医学输血科管理制度程序性文件SOP文件输血科管理制度、程序性文件、SOP 文件（简洁本） 1、 输血科工作制度 2、 输血科供血工作制度 3、 交接班制度 4、 人员培训制度 5、 实习进修人员管理制度 6、 各种仪器设备维护与保养制度 7、 试剂管理制度 8、 配血管理制度 9、 输血管理制度 10、输血科血液质量管理制度 11、血液贮存、运输、发放制度 12、回收血袋管理制度 13、过期、报废血液制品管理制度 14、输血反应登记制度 15、临床用血申请制度 16、临床用血审核制度 17、临床输血知情同意制度 18、安全输血措施及预防输血感染制度 19、临床输血的监护制度 20、输血不良

2、反应检测、输血感染疾病、登记、报告和调查处理程序 21、临床常见的输血反应与处理原则 22、怀疑血型不合引起的输血不良反应处理程序 23、怀疑血液污染引起的输血不良反应处理程序 24、输血科质量控制工作制度 25、输血科标本管理制度 26、输血科标本接受制度 27、差错事故的登记、报告制度及处理程序 28、输血科技士职责29、输血科技师职责 30、输血科主管技师职责 31、输血科主任技师、副主任技师职责 32、输血科主任职责 33、临床医生用血职责 34、临床护士输血时职责 35、中华人民共和国献血法 36、九江市第一人民医院临床输血管理委员会职责 37、输血管理委员会信息反馈制度 38、临床

3、输血技术规范 39、输血科查对制度 40、输血科清洁消毒制度 41、输血科医疗废弃物处理制度 1、输血前检测实验程序 2、改良低离子聚凝胺法促进剂实验操作规程 3、冰箱维护程序 4、ABO 血型鉴定 5、Rh（D）血型鉴定 6、抗体筛选和鉴定试验 7、临床自体输血标准操作规程 8、冰冻血浆溶化操作规程 输血科工作制度 1、 输血单由医生填写，经上级医生或科主任审签后，题签日送交输血科； 2、 储血冰箱每月消毒一次。每日检查冰箱温度，同时观察血液质量。应严格按照不同的保养液要求的期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理。储存血液报废时，应报医政处批准。 3、 配血及发血时必须严格执行查对

4、制度。发出的血液、血浆、血液成分等，临床科室应及时输用，输血科不再回收； 4、 各科室应由医护人员取血。取血时，临床科室医护人员和输血科工作人员应严格执行“双查双对”制度。输血时遇有疑问或异常情况，应立即停止输血，O O待查清无误后再作处理。配血标签保留24小时，由输血科在4C2C条件下保存一周，以备查对；5、 设立值班人员，负责值班时间内的交叉配血、供血和安全工作。 输血科供血工作制度 1、输血科应按照采供血许可证规定范围供血，特殊情况下经主管部门领导批准，方可对规定范围外的医疗供血单位供应。紧急情况下，先供应，同时按规定程序履行报批手续； 2、供给临床使用的血液，必须是按照国家献血员健康检

5、查标准检测合格的血液； 3、向临床供血时必须依据临床科室的申请和患者的病情，提供患者所须的血液及成分血； 4、严格执行中华人民共和国献血法和卫生部关于印发临床输血技术规范，做到临床规范用血； 5、遵循科学合理用血的原则，积极开展成分输血、自身输血，提高临床用血疗效，严防血源性传染病的发生与传播； 6、交叉配血和发血，必须严格执行规章制度和操作规程，必须做到双查双签，无禁忌方可发出。 交接班制度 1、白、夜班下班前十五分钟，清点血制品库存，整理好库存单。库存数目必须与清单上数目相符；如发现数目不相符，及时查找原因、并记录在交班本上。 2、白、夜班下班前认真记录当天工作记录与交班本上，要求记录完整

6、。字迹清晰。 3、每个班次下班时，必须完成已经在进行的操作。 人员培训制度 1、全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。 2、科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。 3、科室每两周举行一次业务讲座，全年不少于24次。4、有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。 5、新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。 6、检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习

7、生的出科考试。 7、检验师应积极参加科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学，必须在任职期满后能一次性通过职称考试。 8、主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座12次。 9、主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的论文或综述12篇，举行讲座12次。 10、科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培养12名工作人员作为项目或仪器负责人。 实习进修人员管理制度 1、在科主任领导下，由科主任指定人员具体协调负责。 2、必须严格遵守国家法律、医院和

8、科室的各项规章制度，维护社会公德，加强医德医风修养。 3、服从带教老师指导，认真完成各项工作任务。未经老师同意，不得私自签发检验报告单，如遇问题，须及时反映。 4、爱护单位财产，保持工作环境的清洁、安静；大型高档设备未经许可，不得擅自使用。 5、应认真学习，刻苦钻研，定期参加业务学习讲座和政治学习，带教老师应认真履行带教职责。 6、请假半天，须经该科室组长同意；一天以上须先写请假报告，经科主任同意后方可离开；三天以上者请假报告须送医务处登记备案。 7、认真填写自我实习鉴定，实习结束后必须参加出科考试，成绩合格者方可同意结束实习。 各种仪器设备维护与保养制度 1、为规范高档精密仪器的操作和使用，

9、加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。 2、负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。 3、负责人须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。 4、负责人应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。 5、负责人应督促使用人员保持仪器室工作环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。 6、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与工程师取得联系。 试剂管理制度 1、各专业实验室应根据各自实验室的工作需要，由组长负责定期申报所购商品化试剂送报

10、科主任审批后再送设备科。并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。 2、组长接收试剂时必须认真填写入帐单。 3、所有试剂的申请，进货一律由医院统一招标，科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。 4、各专业实验室应对试剂库存定期检查。不使用过期变质的试剂。 5、自配试剂须严格校正后方可使用。 6、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。 7、试剂外借一律须经实验室组长同意并履行手续（借条）方可执行。 8、剧毒试剂必须由专业实验室组长，主管试剂的同志负责，放保险箱内；使用时应有两人在场，并做好登记。 9、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。 10.实

11、验室组长应保管好试剂出库单,每月交科秘书汇总。 配血管理制度 1、输血科内应保持安静、整洁。工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内；配血前认检查输血申请单上的日期、血型(包括 Rh（D）血型)、申请数量、1、为规范高档精密仪器的操作和使用，加强仪器的维护与保养，在科主任的统一领导下，科室对每台仪器设立专人负责制。 2、负责人须充分了解仪器的性能和运行情况，制定出完备的仪器操作程序、维护保养程序及注意事项。 3、负责人须有切实有效的、定期的仪器维护保养措施，确保仪器的正常运转。 4、负责人应认真做好每日、每周、每月、季保养及年保养，并在登记本上作详细记录。 5、负责人应督促使用人员保持仪器室工作

12、环境的卫生清洁及恒温状态，确保仪器正常运转。 6、如果出现仪器运行异常而不能自己处理时,负责人应该及时交班并向科主任汇报，尽快与工程师取得联系。 试剂管理制度 1、各专业实验室应根据各自实验室的工作需要，由组长负责定期申报所购商品化试剂送报科主任审批后再送设备科。并应做到及时盘存清点，入库做到心中有数。 2、组长接收试剂时必须认真填写入帐单。 3、所有试剂的申请，进货一律由医院统一招标，科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。 4、各专业实验室应对试剂库存定期检查。不使用过期变质的试剂。 5、自配试剂须严格校正后方可使用。 6、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地

13、使用，杜绝浪费现象。 7、试剂外借一律须经实验室组长同意并履行手续（借条）方可执行。 8、剧毒试剂必须由专业实验室组长，主管试剂的同志负责，放保险箱内；使用时应有两人在场，并做好登记。 9、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。 10.实验室组长应保管好试剂出库单,每月交科秘书汇总。 配血管理制度 1、输血科内应保持安静、整洁。工作时间不闲谈，非本室工作人员谢绝入内；配血前认检查输血申请单上的日期、血型(包括 Rh（D）血型)、申请数量、类别及对血液的要求，并根据储血情况、疾病等酌情交叉配血； 、依储血日期的先后，根据病情选择合适的血液； 、做好血型鉴定(包括 Rh（D）血型)、配血试剂的质

14、量控制工作，严格执行操作规程和查对制度； 、对有输血史或妊娠史者应加做不完全抗体配血法配血，对有输血反应者必须进行抗体筛选鉴定，给予相容血液； 、做好各项登记工作，交叉配血等书写字迹一定要清楚、整齐、无误； 、清理已溶血的标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，O O置4C2C冰箱保存7天。 输血管理制度 、严格掌握输血适应症，对于手术用血应事先做好计划。对输血量及所需各种成分血（红细胞、白细胞、血小板、血浆等）要严格掌握； 、输血前必须对患者进行乙肝表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、爱滋病抗体和谷丙转氨酶检测，阳性结果必须记录并告知患者（家属）； 、患者需要输血时，医生应向家

15、属讲请输血的利弊，与患者共同签定输血同意书后，方可输血； 、输血申请单由经治医师填写，严格执行审批制度，经上级医师审签后同血样一起提前呈交输血科； 、为做到有计划地供血，除急诊外，凡需输血者均应提前申请，报医务科批准，各种血液成分应提前1天，全血及红细胞悬液2000ml提前2 天，2000ml以上者提前3天，3000ml者应提前4天； 、工勤人员和家属一律不许代替医护人员取血和代替医师签字、填写血型、用血量以及改填输血申请单； 、取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、储血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全； 、输血时，必须由医护

16、人员密切观察有无不良反应，遇有疑问或异常情况时，应立即停止输血，并通知输血科查找原因，待查清原因后再作处理； 、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置室温时间过长而造成的浪费，应由用血单位负责； 0、血后，经治医生应及时填写输血反应卡，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记； 1、为了防止保证输血安全，防止意外发生，血液从输血科取走后，一律不能再回输血科。 输血科血液质量管理制度 1、对血液中心送来的血液及成分，必须进行核查，外包装应完好无损，标签填写完整，清楚，准确。 2、每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状

17、物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。严重脂肪型的血浆不能发出使用。 3、病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。 4、过期的血液及成分不能使用。 5、每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。 6、每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。 7、如遇特殊情况确需启封血液或成份时，必须在超净工作台上进行，启封后的血液或成份必须立即输用。超净工作台需定期清洁消毒。 8、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验。 9、不定期与血液中心合作进行室间质控试验，确保我科交叉配血试验

18、的稳定可靠，保障输血安全。 血液贮存、运输、发放制度 贮存血制品应用专业的血库冰箱。如果病房没有适于贮存血液的冰箱，血液应保存与血库中，知道开始输血。血库人员应遵守以下程序： 1、仅当需要取出或放入血液是才打开冰箱的门； 2、血液的摆放要为冰箱内冷空气流通留有空间。应将血液竖立放置与篮筐中或平放于货架上。不应将其放置太紧密，以便于冷空气流通； 3、除全血、红细胞和融化的新鲜冰冻血浆外，不要在冰箱内放置其他物品； 4、不要将血小板浓缩液、单采血小板放在冰箱中； 发放血液制品，输血科工作人员配血合格后，通知病区护士取血，工作人员应遵守以下程序： 1、取血与法学的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案

19、号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，确认无误时，双方共同签字后方可发出； 2、学带有下列情形之一，一律不得发出：（1） 标签破损、字迹不清； （2） 血袋破损、漏血； （3） 血液中有明显的凝块； （4） 血浆呈乳糜状或暗灰色； （5） 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； （6） 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； （7） 红细胞层呈紫红色； （8） 过期或其他须查证的情况。 o3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存与2-6C冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 4、血液发出后不得退回。 回收血袋管理制度 1、输血科在发放血液制品时，

20、按照发放的去向分两大类：手术室、各病区。 2、输血科对发放的血液制品严格按照血袋上的条形码编号，逐个记录在出库登记本上、并记录病区及签字； o3、病区、手术室在给病人输血完毕后，在4 C冰箱保留血袋二十四小时。毁形后在2000mg/L有效氯浸泡60 min, 并装入黄色专用塑料袋，送至血库。 4、血库对病区、手术室送回的 、已经过毁形和浸泡处理的血袋，诼个记录在回收登记本上、并记录病区楼层、签字。 5、每周一、三、五、下午血库按照血液制品发出和回收的时间，诼个核对，计算回收血袋个数并记录在专用登记本上。 6、按以上数字集中在一起，送至医院指定地点供应科集中回收处理，供应科在专用登记本上签字。

21、过期、报废血液制品管理制度 临床上退回输血科的血液制品、过期及需要报损的血液制品，用剪刀把血袋毁型，血液制品倒入 2000mg/L 有效氯溶液，血袋也置于 2000 每个/L 有效氯溶液浸泡 60min，在回收血袋登记本上记录血袋条形码，并注明病区或报损情况及签字。 退回血库的血液制品、过期及需要报损的血液制品均由输血科专人负责操作。过期报损的血液制品需在专用登记本上记录情况，说明原因。 输血反应登记制度 1、凡接到临床科室反映有输血反应时，输血科医师应及时深入临床科室，妥善处理并报告科领导； 2、记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编号、输入量

22、、反映症状、处理方法、结果等； 3、及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其他相关检测； 4、将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗； 5、输血科医师应经常深入临床科室，了解输血情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力； 6、严重的输血反应，在处理后（必要时应及时）一周后由科领导上报医政处。 临床用血申请制度 1、申请用血应由经治医师详细填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血， 、口头备血无效。 2、申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送检验科备用进行交叉

23、配合试验。如果用血量超过800 mL 以上，标本须酌量增加。 3、受血者配血实验的血标本必须是输血前 3 天的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。 4、血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。 5、申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血；一次用血、备血量超过 10U 时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送输血科（急诊除外），并提前一日与血站联系备血。 6、备用血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。 7、新鲜血、全血、特殊用血（包括 Rh 阴性血液、冷沉淀、血

24、小板、白细胞）必须提前一天与血库预约，以便血站及早预约、分离、洗涤、分装；新鲜血、全血备血必须经科主任签名报医务科核准签字后送输血科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。 8、临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。9、以上未尽事宜，以临床输血技术规范为准 临床用血审核制度 一、临床医师应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，提倡成分输血。 二、临床输血前经治医师应向病人交待有关输血的必要性和可能发生的后果。签署输血同意书，紧急抢救用血如家属不在场无法签字时应向医务科报告。 三、病房正常手术用血和治疗用血应提前一天申请，由经治医

25、师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字后与受血者血样一起在用血前一天送交储血室备血，双方进行逐项核对、签字验收。如病人未进行血型检查时，经治医师先申请进行血型检查。 四、医院紧急抢救用血由经治医生 通知输血科用血血型、用血量，输血科接通知后及时联系血源。经治医生迅速将配血单填写好后送达输血科，如无血型应先由护士抽交叉血样送输血科。 五、如遇节假日、休息日可直接通知医院总值班或医务科，由值班主任通知输血科有关人员。如无法通知总值班时可由病房护士或传达室人员通知输血科有关人员。 临床输血知情同意制度 1、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知： （1）患者病况需要输血治疗； （2）输血可

26、能发生不良反应； （3）存在经血液传播疾病的可能性。 2、为避免发生上述情况，经治医生应动员患者在可能情况下自身输血或家属、亲友献血互助。 3、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订输血同意书后方能实施输血。 4、输血治疗同意书必须与病历同时存档。 安全输血措施及预防输血感染制度 一、杜绝溶血性输血反应：急性溶血性反应大都是由于责任心不强所致（如配错血、临床抽错血）。迟发性溶血反应一般由于不规则抗体未能检测出来所致。控制方法：1、ABO血型、Rh血型初检（检验科）； 2、复检ABO正定型、ABO反定型和 Rh（D）血型； 3、抗体筛查，必要时做抗体鉴定； 4、交叉配血用盐水和聚凝胺配血法

27、； 5、疑难配血加用卡式抗人球蛋白法等。 二、避免和减少输血不良反应。 1、成分输血。根据病人实际需要，分别输入有关血液成分具有疗效好副作用小等优点。成分输血率达70%以上。 2、输用全血、红细胞悬液、洗涤红细胞制品时，进行白细胞滤除，滤除率可达 99.8%，可避免或减少由白细胞所引起的，非溶血性热源反应，避免或减少经白细胞传播病毒；避免或减少因细胞碎片微聚物引起的肺栓塞；避免或减少输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；避免或减少输血相关免疫抑制。 3、积极开展自身输血。 4、严格掌握输血适应症，输血科按有关规定，根据临床申请和病人具体情况，科学合理地调配供血。 三、杜绝责任性差错发生。

28、经治医师逐项填写“输血申请单”，内容完整、准确，输血科不接受缺乏必要资料或内容不准确的申请单。 护士抽血时，一定要核准病人身份，如姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，立即贴好标签，并在输血申请单上签名。 血样送达输血科时，由送检医护人员和输血科双方进行逐项核对。 输血科配血时，核对病人标本与申请单一致，检查血袋包装，标签填写内容；有效期及血液外观如颜色、凝块、颗粒、气泡、溶血等，正确无误时才可进行交叉配血。 规范二十四条规定。“配血合格后，由医护人员到输血科取血”。用治疗盘端回。 规范二十五条规定：“取血与发血的双方共同核对患者姓名、性别、住院号、床号、血型、血液有效期、配血结果以及血液外

29、观，共同签字发出”。 四、保证血液质量。 1储血条件、温度符合要求。 2血液发出后不得退回。 五、输血不良反应处理 按照“输血不良反应处理程序”处理，填写不良反应回报单送输血科。 临床输血的监护制度 1、临床输血的监护： （l）严格查对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血袋标签上的内容逐一仔细核对；检查血袋有无破损、渗漏，血液有无凝块、变色等异常情况。 （2）确认受血者：输血前，医护人员应面对受血者，核查受血者姓名、病床号（住院号）等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。 （3）使用合乎国家标准的一次性输血器。 （4）严格执行输血的无菌操作程序。 2、

30、输血中监护： （1） 除生理盐水外，输血前和输血过程中，不得向血液内加任何药品。 （2） 严格控制一般输血的速度：输血的前15分钟应缓输（每分钟为2毫升，约30滴）；15分钟后若受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。 （3）输血的全过程应随时观察受血者情况，尤其是输血开始的15分钟内，医护人员应留在受血者床边严密观察，以便一旦出现异常症状能及时发现。对婴幼儿、意识不清、全麻、用大量镇静剂等不能表述自我感受的受血者，尤应注意有无输血不良反应。 （4）若发现可疑的输血不良反应时，医护人员必须立即报告主管医生及输血科迅速采取措施，缓输或停输血液及做出治疗处理。 3、输血后的监护： （1）输血科对受血者的血型、交叉配血等原