江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案.docx

1、江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案江门市基本医疗保险城乡一体化改革方案（公开征求意见稿）为加快构建我市城乡一体化的基本医疗保险体系，实现城乡参保人公平享有基本医疗保险权益，根据省关于推进医疗保险城乡一体化工作的精神，结合我市实际，制定本改革方案。一、改革目标（一）目标任务。1.整合职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保），建立“五统一”的江门市基本医疗保险城乡一体化制度（以下简称医保城乡一体化），即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务，着力解决“看病难、看病贵”问题，确保参保人公平享有更高水平的基本医疗保障。2.稳步提高基

2、本医疗保险待遇水平，到“十三五”期末职工和城乡居民住院政策范围内支付比例不低于80%。3.扩大医保城乡一体化覆盖面，逐步降低缴费费率，从2019年起用人单位缴费费率下调至5.5%，减轻企业缴费负担，努力实现应保尽保。（二）基本原则。我市医保城乡一体化改革基本原则是创新体制、促进公平；普惠适度、持续发展；互助共济、强化保障；统筹协调、有序推进。二、改革内容（一）制度并轨实现城乡一体。按照“统一制度、基金合并”的原则，将职工医保和城乡医保整合并轨，构建适合我市参保人基本医疗需求的多层次医保城乡一体化体系，参保人享受基本医疗保险和大病保险保障，确保原医保待遇不降低。医保城乡一体化由基本医疗保险一档（

3、以下简称一档）、基本医疗保险二档（以下简称二档）构成。一档包括住院统筹、特定病种门诊补助、普通门诊统筹、大病保险等待遇；二档待遇在一档待遇的基础上提高住院统筹、特定病种门诊补助和普通门诊统筹等待遇，并设置个人账户。（二）统一覆盖范围。1.下列对象应当参加一档：（1）本市户籍的未就业城乡居民；（2）非本市户籍的本市各类全日制普通高等院校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港、澳、台、华侨学生）、中职技校（含民办中职技校）接受全日制教育的学生；（3）在本市参加社会保险异地务工人员在我市就读的子女（包括非本地居民户籍但在我市全日制中、小学就读的在校学生）和学龄前子女；（4）本市行政区

4、域内所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（含中央、省和其他外地驻我市单位，以下简称用人单位）及其所属全部员工（含有雇工的个体工商户业主，以下简称职工）、达到法定退休年龄或退休的人员（以下简称退休人员）；（5）在本市领取失业保险金期间的失业人员（以下简称失业人员）；（6）本市户籍灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）；（7）在本市注册登记的无雇工的个体工商户（以下简称无雇工的个体工商户）。上述（1）、（2）、（3）人员以下统称城乡居民参保人。2. 下列对象在参加一档的基础上，应当依法参加二档：（1）用人单位、职工和退休人员；（2）失业人员；（3）以职工身份参加

5、一档的灵活就业人员和无雇工的个体工商户。（三）统一筹资政策。坚持多渠道筹资，合理确定用人单位缴费、个人缴费和财政补助的责任，完善筹资动态调整机制，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的筹资机制。1.缴费主体。城乡居民参保人参加一档，实行个人缴费和政府财政补助相结合；本市户籍城乡困难居民参加一档由政府各级财政全额补助。职工参加一档、二档分别由用人单位和个人共同缴费；失业人员参加一档、二档的费用从失业保险基金中支付；以职工身份参保的灵活就业人员和无雇工的个体工商户参加一档、二档费用由个人全额负担。本市户籍的城乡困难居民包括：（1）低保对象（含最低生活保障家庭儿童）；（2）重度残疾人（含重度残

6、疾儿童）；（3）低收入家庭（指各区（市）民政部门核发“低收入家庭证”的家庭）中60岁以上的老年人和未成年人（含纳入特困人员救助供养范围的儿童）；（4）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保经办机构核发恶性肿瘤（放疗、化疗期间）、慢性肾功能衰竭（需透析）、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血特定病种专用证的人员）；（5）农村五保户；（6）困难转复退军人等优抚对象（指符合江办发200810号文规定条件的三类人员：第一类既享受低保救济又享受定恤定补的优抚对象；第二类为只享受低保救济的优抚对象；第三类为只享受定恤定补的优抚对象）；（7）精神和智力残疾人。对计生优待户（农村独生子女户和纯生二女结扎

7、户）的补助办法按各区（市）原规定执行。如今后有新规定的，按新规定执行。2.缴费标准。2017年1月1日至6月30日职工医保和城乡医保缴费标准按原规定（含职工医保过渡性医疗保险补偿费）执行，2017年7月1日起按以下办法执行：（1）一档缴费标准。城乡居民缴费标准。建立与城乡居民可支配收入相挂钩的筹资机制。个人缴费标准按我市上上年度城乡居民人均可支配收入为缴费基数确定，缴费费率分三年时间达到1.6%，分别为：2018年1.2%、2019年1.4%，从2020年起为1.6%（2017年度个人缴费标准为每人每年200元）。国家和省规定的个人缴费高于我市规定的城乡居民个人缴费标准时，按国家和省规定执行；

8、财政补助标准根据国家和省的规定执行。职工缴费标准。按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下：缴费基数。参加一档的用人单位、职工以参保职工上年申报个人所得税的工资、薪金的月平均数为缴费基数，缴费基数原则上保持一年不变。参保职工上年申报个人所得税的工资、薪金月平均数超过最低缴费基数300以上部分不计征；低于最低缴费基数的，按最低缴费基数计征。最低缴费基数分三年达到省、市公布的我市上上年度在岗职工月平均工资的80%，分别为：2018年65%、2019年75%，从2020年起为80%（2017年最低缴费基数为2906元）。缴费费率。一档的缴费费率为3.5%，其中用人单位为3.0%，职工个人为

9、0.5%。失业人员、灵活就业人员和无雇工的个体工商户均统一按最低缴费基数的3.5%缴纳。（2）二档缴费标准。按缴费基数乘以缴费费率计算月缴费金额，具体标准如下：缴费基数。缴费基数与以职工身份参加一档的缴费基数一致。缴费费率。缴费费率按以下规定：二档的缴费费率2017年下半年为4.5%、2018年为4.3%，从2019年起为4.0%，其中用人单位逐年降低缴费费率，2017年下半年为3.0%、2018年为2.8%，从2019年起为2.5%，职工个人缴费费率统一为1.5%。失业人员及以职工身份参保的灵活就业人员和无雇工的个体工商户按对应年度的最低缴费基数和缴费费率缴纳。一档、二档的个人缴费标准、财政

10、补助标准、最低缴费基数和缴费费率等具体标准由市人力资源社会保障局、市财政局、市地税局、市社会保险基金管理局根据基金收支情况提出调整意见，报市政府同意后公布执行。3.缴费方式。以自然年度（每年1月1日至12月31日）为一个基本医疗保险社保年度。参加一档的城乡居民每年12月31日前，分别向户籍、学校所在地或异地务工人员参保所在地指定的医保城乡一体化征收服务机构一次性缴纳下一年度全年的医疗保险费（中途不退费），并享受缴费对应年度的医保待遇（具体缴费时间另行制定公布）。同时参加一档、二档的用人单位和职工、失业人员（失业人员由当地社保经办机构逐月托收并按时向地税部门支付）、灵活就业人员（在户籍所在地同时

11、参加一档、二档）、无雇工的个体工商户（在工商营业执照上登记的经营场所所在地同时参加一档、二档）向属地地税部门逐月申报缴费，失业人员从申请领取失业保险金之日的当月1日起享受待遇，其他参保人自缴费次月1日起享受待遇，停止缴费次月1日起停止享受待遇。以下特定城乡居民（以下简称特定人群），可年度内中途参加一档，并按规定的全年缴费标准缴费，从参保缴费成功次月1日起享受医保待遇，自出生之日起90天内参保缴费成功的新生儿从出生之日起享受医保待遇：（1）学龄前儿童（含本市户籍新生儿和在本市参保异地务工人员的新生儿）、新转入江门就读学生；（2）当年就业转失业人员（含跨年按规定领取完失业保险金人员）；（3）当年退

12、休人员；（4）当年的退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员；（5）未参保的困难居民。医保城乡一体化职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴；城乡居民个人缴费部分从社保卡金融账户（或个人指定银行账户）扣缴。城乡居民应按缴费标准依时足额存入个人缴费账户，因个人存入金额不足等个人原因导致扣缴个人费用不成功的，不能享受相应医保待遇的责任由本人负责。4.累计缴费年限。2018年1月1日前已参加我市职工医保的，医保城乡一体化规定可终身享受医疗保险待遇的最低累计缴费年限（以下简称最低累计缴费年限）为20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次以职工身份同时参加一、二档的参保人，最低累计缴费年限为25年。只参加

13、一档的参保人，不累计缴费年限；以职工身份同时参加一、二档的参保人，可累计缴费年限，其累计缴费年限达到最低累计缴费年限（符合关系转移条件的参保职工需同时在我市实际累计缴费年限满10年）并退休的，可不再缴费。以职工身份同时参加一档、二档的参保人退休时，其累计缴费年限未达到最低累计缴费年限的，按以下办法缴费：（1）参保人缴费年限（含视同缴费年限）累计不足最低累计缴费年限的，按办理一次性缴费手续时当年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率计算，一次性补足差额缴费年限的金额后，可按规定享受医疗保险待遇。一次性补足差额缴费确有困难的，也可由本人选择在我市职工基本养老保险个人养老金账户

14、中，按每年公布的一档、二档最低缴费基数和用人单位一档、二档合计缴费费率逐月代扣代缴，直至累计缴费年限达到规定的最低累计缴费年限。（2）原参加职工医保的缴费年限、符合国家和省规定的退役军人（是指符合转发劳动和社会保障部、民政部、财政部关于进一步落实部分军队退役人员劳动保障政策的通知（粤劳社发200713号）中规定的人员）的视同缴费年限可并入其医保城乡一体化累计缴费年限，原参加城乡医保的缴费年限不纳入医保城乡一体化累计缴费年限计算。（3）跨统筹地区就业的参保职工，其医疗保险关系转移接续按国家和省的规定执行，其累计缴费年限按上述办法计算。（四）统一待遇水平。2017年1月1日至6月30日，参保人仍按

15、原职工医保、城乡医保的规定享受住院统筹、普通门诊统筹、特定病种门诊补助、大病保险待遇（其中个人账户待遇从2017年1月1日起固化），2017年7月1日至2017年12月31日，一档城乡居民住院报销比例二级定点医疗机构比原城乡医保提高3个百分点（即连续缴费不足2年的提高至73%，连续缴费满2年以上的提高至78%），其他仍按原城乡医保待遇水平不变；一档、二档职工待遇仍按原职工医保待遇水平不变。从2018年1月1日起，统一按以下标准享受一档、二档待遇：1.一档待遇。（1）住院统筹待遇。住院报销比例。住院报销比例分别为一级及以下定点医疗机构（含基层定点医疗机构，下同）85%，二级定点医疗机构80%，三

16、级定点医疗机构55%，非定点医疗机构40%，约定医疗机构（限参加二档的参保人，下同）50%。起付标准。起付标准分别为一级及以下定点医疗机构500元，二级定点医疗机构600元，三级定点医疗机构900元，非定点医疗机构1500元，约定医疗机构1000元。在二、三级定点医疗机构住院的参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的，不设起付标准。年度最高支付限额。基金对参保人在社保年度内累计最高支付限额为20万元。参加一档的退休人员在上述起付线标准的基础上降低100元，在上述住院报销比例基础上提高5个百分点，在个人约定医疗机构报销比例和起付线按我市同等医疗机构级别执行。农村五保供养对象住院可以享受零

17、起付线，在一级及以下定点医疗机构住院，基金报销比例提高10个百分点。符合计划生育政策未参加生育保险的，孕产妇享受住院分娩医疗费用待遇，基金支付费用低于500元的，按每人每次500元支付。（2）特定病种门诊补助待遇。详见附表。（3）普通门诊统筹待遇。参保人在选定的基层定点医疗机构普通门诊就医，基金支付比例为70%，累计每人每年支付最高限额为180元。当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。（4）大病保险待遇。参加一档的参保人在享受住院统筹待遇的基础上，按以下规定享受大病保险待遇，大病保险起赔标准按我市上上年度城乡居民人均可支配收入确定（其中2017年维持1万元不变）：赔付比例。参保人超过

18、起赔标准以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用（不含起付线标准以内的费用，下同），由大病保险赔付60%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过起赔标准的30%以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付70%；特困供养人员超过起赔标准的20%以上、12万元（含12万元）以内的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付80%。参保人超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付70%；建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付80%；特困供养人员超过12万以上的年度累计自付医疗费用，由大病保险赔付90%。年

19、度最高支付限额。大病保险资金对参保人在社保年度内累计最高赔付限额为24万元。建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高赔付限额。在约定医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例按上述标准执行。在非定点医疗机构发生的费用，大病保险赔付比例在上述标准的基础上降低10个百分点。2.二档待遇。为确保原职工医保参保人医疗保障待遇不降低，进一步为有医疗需求的人员提供更好的医疗保障，结合我市参保人实际需求情况，在享受一档待遇的基础上设置二档待遇，具体如下：（1）住院统筹待遇。住院报销比例。二档参保人，在定点医疗机构（含约定医疗机构）住院，享受一档待遇后个人年度累计自付范围内医疗费用（不含起付线标准

20、以内的费用，下同）在5000元（含5000元）以内的，由基金支付50%。个人年度累计自付范围内医疗费用在5000元以上、20万元（含20万元）以内的，由基金支付85%。个人年度累计自付范围内医疗费用超过20万元以上的，由基金支付90%。在非定点医疗机构发生的费用，基金支付比例在上述标准基础上降低10个百分点。年度最高支付限额。基金对二档参保人在社保年度内累计最高支付限额为20万元。（2）门诊特定病种待遇。详见附表。（3）普通门诊统筹待遇。二档参保人在选定一家基层定点医疗机构的基础上，可再选择1家非基层定点医疗机构作为其普通门诊专科就医的定点医疗机构（简称其他选定医疗机构）。参加二档的参保人增加

21、门诊选点后，经基层选定医疗机构转诊后30日内在其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例为60%；未经转诊直接到其他选定医疗机构就医的，统筹基金支付比例为50%；最高支付限额按基层选定医疗机构和其他选定医疗机构两个限额分别享受待遇，基层选定医疗机构和其他选定医疗机构每人每月累计最高支付限额为50元和40元（基层选定医疗机构年度最高支付限额共600元，其中一档最高支付限额为180元，先使用完一档最高支付限额后二档最高支付限额为420元，以月度限额计算超出年度限额420元后的部分，基金不予支付；其他选定医疗机构年度最高支付限额480元），当月累计未达到最高支付限额，可结转下月使用，但不能跨年度使用。

22、（4）个人账户待遇。在职年龄段参保人划入办法。2017年1月1日起，在职年龄段参保人按我市职工医保2016年12月实际划账标准和对应的个人实际缴费基数计算划账金额划入个人账户。其中，2016年12月有个人账户划账记录的职工医保参保人，按2016年12月实际个人账户划账金额进行划入；2016年12月无个人账户划账记录，以参保人历史个人账户最高划账金额与2016年12月对应年龄段个人账户最低划入金额进行比较，按就高的划账金额进行划入。2017年1月1日起，首次参加我市职工医保的，按2016年12月对应年龄段个人账户最低划账金额划入个人账户。2016年12月个人账户对应在职年龄段最低划入金额分别为：

23、35周岁以下（含35周岁）为60.20元；35周岁以上至45周岁（含45周岁）为72.24元；45周岁以上至退休为84.28元。与上述划账金额对应的实际缴费基数比较，参保人个人实际缴费基数有提高的，仍按上述划账金额标准划入个人账户；有降低的，按降低后实际缴费基数和2016年12月职工医保对应年龄段实际划账标准重新计算的划账金额划入个人账户。退休参保人划入办法。享受个人账户的参保退休人员，不作调整，仍按原职工医保办法划入个人账户。2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待遇（办理了个人账户转移到我市的除外）。3.建立住院统筹转诊、备案报批制度。对

24、按规定转诊的住院参保人可以连续计算起付线。未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用政策范围内支付比例降低为上述标准的50%。4.建立最高支付限额与缴费时间挂钩机制。只参加一档的参保人连续缴费1年（含第12个月）以内的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇（含大病保险，下同）的累计最高支付限额分别降低为原标准的50%；连续缴费1年以上、2年（含第24个月）以内的，对应享受待遇期间其一档住院统筹待遇的累计最高支付限额分别降低为原标准的70%；连续缴费2年以上的，其一档的累计最高支付限额按规定全额享受。同时参加一档、二档的参保人，连续缴费1年（含第12个月）以内的，对应享受待

25、遇期间其一档、二档住院统筹待遇的累计最高支付限额分别降低为原标准的50%；连续缴费1年以上、2年（含第24个月）以内的，对应享受待遇期间其一档、二档住院统筹待遇的累计最高支付限额分别降低为原标准的70%；连续缴费2年以上的，其一档、二档住院统筹待遇的累计最高支付限额按规定全额享受。中断3个月以上缴费的补缴，不计入连续缴费时间，连续缴费月数从重新缴费当月起计算，补缴欠费后，中断欠费期间发生的医保待遇，基金不予支付；中断3个月以内（含3个月）缴费的补缴或一次性缴费的，计入连续缴费时间，补缴欠费后，中断欠费期间发生的医保待遇，由基金按规定予以支付。一档、二档可互相计算连续缴费时间（参保人重复参保缴费

26、时间不纳入连续缴费时间计算）。（五）统一基金管理。1.基金管理。建立城乡一体化基本医疗保险基金（含一档和二档），纳入财政专户管理、按参保人所在行政区域分账核算。改革前职工医保、城乡医保各项统筹基金（含大病保险、补充医疗保险等）和个人账户累计结余统一归并至城乡一体化基本医疗保险基金。2.统筹层次。以地级市为统筹单位，统一组织并实施基金预决算。城乡一体化基本医疗保险基金实行统一管理、分账核算、基金收缴和待遇给付分级负责、基金缺口分级负担的市级统筹管理模式。3.基金调控。保持基金适度结余，健全医保基金运行预警和动态调控机制。筹资水平和待遇水平可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平

27、和基金结存情况（当基金累计结余低于6个月支付能力时），由市人力资源社会保障局、市财政局、市社会保险基金管理局提出调整方案，报市政府批准后公布实施，增收节支，防范基金风险，确保基金安全平稳运行。（六）统一经办服务。统一经办管理办法、经办规程、服务流程和定点管理协议，构建一体化服务管理体系，具体经办规程、服务流程和定点管理协议由市社会保险基金管理局统一制订颁布实施。完善社保经办机构与医药机构的协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入、退出机制，非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等政策。三、管理服务（一）制度衔接。1.原职工医保享受个人账户待遇参保人从2017年1月1日起统一按本改革方案规定的标准划

28、入个人账户金额。困难企业退休人员按原政策规定不设个人账户待遇。2.截至2017年6月30日，原已经终身享受职工医保待遇的参保人，可按规定终身享受一档、二档相应待遇。3.原职工医保的缴费时间和原城乡医保的缴费时间计算为连续缴费时间。4.原职工医保、城乡医保基金应在审计的基础上，由市社会保险基金管理局、市财政局按规定做好清算归并工作，将职工医保、城乡医保累计结余基金分别归并到城乡一体化基本医疗保险基金。对审计确定的各区（市）职工医保、城乡医保基金累计缺口，由当地财政按规定予以补足。各级社保经办机构应做好应支未支资金的清算拨付工作，确保参保人依时足额享受待遇。（二）完善信息管理。市社会保险基金管理局

29、、市卫生计生局、市网络信息统筹局负责按本方案规定，进一步完善医保城乡一体化信息系统，实现医疗保险直接结算，做到一单式清算。市人力资源社会保障局负责完善社会保障卡“一卡通”信息管理系统，实现参保人持卡参保缴费、就医购药、自助查询等。（三）完善服务监管。1.实施付费总额控制。通过全面推进基本医疗保险付费方式改革，建立健全基金管理的激励和约束机制，强化基金预算及安全监管制度，进一步加强我市基本医疗保险基金使用管理，促进分级诊疗政策体系不断完善，确保基金安全可持续运行，实现基金“收支平衡，略有结余”的目标。2.健全多层次医疗保障体系。通过引入市场机制，建立我市城乡一体化大病保险制度，在基本医疗保障的基

30、础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，并做好与原大病保险制度的衔接，加强监管服务，有效提高重特大疾病保障水平。通过政府购买服务的方式，加强医保基金监管，提升基本医疗保障能力和质量。（四）扩大参保覆盖面。各级地税部门落实征收责任，对用人单位和职工进行医疗保险费缴费项目的核定和缴费登记，并按照核定的数额征收医疗保险费，及时缴入医疗保险基金财政专户，做好扩面督查、管理等工作。各级人社部门加大劳动监察执法和宣传教育力度，确保用人单位和职工依法参保。各区（市）落实城乡居民参保责任，将参保工作目标任务分解下达各镇（街），建立层级考核目标责任制，充分发挥街道、社区、居委会、村委会等基层组织的作用

31、，做好城乡居民参保缴费的宣传发动和组织实施工作。四、组织保障措施（一）加强组织领导。各区（市）政府对医保城乡一体化制度的实施负总责，牵头统筹协调发展改革、教育、民政、财政、人社、卫生计生、地税、残联、保监等部门加强基金征收、支出预算和监督管理，将医保城乡一体化财政补助资金纳入财政预算安排，落实基金累计结余赤字时的兜底责任，并参照市直做法，建立完善相关工作机制。协同健全“三医联动”机制，推进公立医院改革，推进医疗服务价格调整，完善分级诊疗和双向转诊制度，严格控制医药费用不合理增长。（二）加强人财保障。各级财政部门按照社会保险基金预算编制要求，会同人力资源社会保障部门（社保经办机构）、地税部门负责

32、编制医保基金预算，加强对医保基金预算执行监督。及时安排支出，确保补助资金按时足额拨付到位。市、区（市）人民政府在本市（区）医保基金累计结余出现支付不足时，按规定当年给予财政补贴，确保待遇发放。各区（市）要结合工作情况，增加医疗保险政策制定及经办管理方面的人员，提高人员的专业素质，做好医疗保险基金管理工作。（三）加强宣传引导。制定宣传工作方案，充分利用各种媒体，各区（市）定期开展主题宣传、户外咨询、广场论坛等医疗保险服务主题活动，加强政策解读和宣传引导，认真总结典型做法和先进经验，营造良好舆论氛围。（四）工作进度安排。1.各级财政部门做好医保城乡一体化改革财政预算安排（2016年12月底前做好2017年改革财政预算）。2.各级社保经办机构做好个人账户划入金额固化工作（2017年1月底前）。3.各区（市）医保城乡一体化基金征收按统一管理办法执行，新征收基金全额划入市级统筹社保基金财政专户，全市医保城乡一体化实行市级统筹（2017年6月底前）。4.各区（市）审