核医学科各项工作制度.docx

1、核医学科各项工作制度 核医学科工作制度 1、实行科主任负责制，健全科室管理系统，加强思想教育，改善服务态度，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗，教学，科研工作。2、据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划，组织实施，定期检查。年终总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。3、贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，适应科室工作需要，保证诊疗质量。4、健全会议制度，每周召开科会一次，传达院周会内容与要求，小结本周科室工作，研究和安排下周科室工作。建立定期业务学习和政治学习制度。5、自觉遵守医院各项规章制度，监守工作岗位，严格考

2、勤考核。6、因工作需要可设专科门诊，但应派高级职称医师或有一定经验的医师担任。对患者检查要认真，病历书写简明扼要，符合规范。关心病员，态度和蔼，耐心认真。 7、建立和执行医师接诊制度，其工作内容包括：掌握适应证；填写或补充患者的病史，体检及其他有关特殊检查结果，确定检查项目，部位，放射药物的品种，剂量；及时处理在检查过程中出现的问题；显像检查完成后，决定病人可否离去或复查；及时发报告，并安排必要的进一步检查；有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任等。8、应工作需要，可设核素治疗病房。病房应保持整齐清洁，非住院患者不得进入病房。患者服用放射性核素后，须在专用厕所大小便，不得随意走出病房。病历

3、应完整，记载内容准确。住院医师对所管患者每日至少查房两次。出院时，应向患者交代有关事宜。9、加强质量管理，保证检查质量。检查结果如与临床表现不符，应研究其原因，必要时应复查。10、建立集体阅片和放射超声联合制度，经常研究诊断和检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。报告书写项目应填写完整，叙述准确，客观，结论明确。11、加强与临床科室联系，不断开展新项目，新技术，及时总结工作经验。12、物品管理应指定专人负责，和理使用。13、建立差错事故登记制度。核医学科仪器管理，操作，保养和维修制度1、科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。2、每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。

4、新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得单独操作仪器。贵重仪器应专人负责仪器的保养工作。3、建立仪器技术档案（使用说明书，线路图，故障及维修记录）。4、仪器发生故障，应及时报告维修人员，尽速修理。5、做好“五防”（防寒，防热，防潮，防尘和放火）工作。6、每日清洁仪器外壳，工作结束后，及时盖上机罩，机壳不得有浮灰。7、每三个月清除机内积尘一次，做到定期保养。8、在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。9、SPECT室应保持恒温（温度范围可定在1825）；温度梯度不超过3C/h；相对湿度范围为20%80%。10、建查结束后，必须认真搞好室内整

5、洁工作。11、未经科室批准，仪器设备不得外借。12、有计划的做好仪器设备更新工作。核医学科放射性同位素订购，领取，保管，使用制度1、国家规定订购与使用放射性同位素实行许可证制度。应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。2、放射性同位素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管；到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。3、使用时，将放射性同位素移入本科（室）专用铅罐内，盖上铅罐，贴妥标签，注明放射性核素种类，放射性浓度及日期，出厂说明书妥加保存，以备查对。4、99mTc和113mIn发生器按规定步骤与要求安装，质量检测符合要求后方可使用。5、标记及注射放射性药物时应

6、严格核对，防止发生差错。应定期质控检查，如需要可随时检测。6、放射免疫分析试剂盒不符合检测指标要求者不得使用，以保证检测结果准确可靠。7、放射性同位素到货后，应及时通知患者家属检查或治疗，以减少浪费。8、放射性同位素空容器应固定地点集中存放，按月退回，以便即时退回押金，并登记退回容器的型号及编号，存档备查。核医学科查对制度1、接受检查申请单时，做到三查（查申请单填写是否符合规范，查临床诊断及检查目的是否清楚，查是否已交费）。2、收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。3、放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。4、标记放射性药物时，要检查药物种类是否与检

7、查目的相符，查注射放射药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。5、查对检查报告是否符合规范，图片与报告是否一致，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。6、放射性核素治疗剂量必须经两人计算及核对。核医学科安全管理制度1、工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失；一旦不慎遗失，应及时报告，并做紧急处理。2、科室设有病房者，在患者住院期间，每日应有专人值班，病房内不得接待非住院患者，不得会客。3、工作人员下班前必须检查仪器，水，电，煤气及关窗锁门。全科（室）人员应熟知总电源开关位置。灭火机置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火机的使用方法。4、非工作需要，在科室内不得使用电炉。

8、5、室内无人时，工作人员应随手关门。高活性区（室），闲人不得入内。6、放射性同位素及放射免疫试剂盒应有专人负责妥善保管，不得遗失。7、未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。8、提高警惕，发现非本科（室）就诊人员应急时查问。发生重大事故应及时向领导汇报。9、专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。核医学科消毒隔离制度1、严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。操作注射用放射性药物时，应佩戴口罩及工作衣，帽。2、器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。3、传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换床单，有关物品要严格消毒。4、通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。5、接受放射性核素治疗

9、或检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。6、放射免疫分析所用试管应经消毒液浸泡后方可清洗。核医学科清洁卫生制度1、核医学科（室）是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，应重视科室清洁卫生工作。2、科室应经常保持整齐清洁。墙壁不得随意张贴。物品用后归还原处。3、科室清洁工作应由专人负责，具体实施办法视单位实际情况决定。4、每日上下午各清扫一次。每周六下午为清洁卫生日，集中处理仪器清洁，室内外清扫，物品换洗等事宜，结束时应有检查。5、毛巾每日换洗一次，其他布类物品每周换洗两次，遇有特殊情况随时更换。6、进入贵重仪器检查室（SPECT室，r照相机室）时，应换穿工作鞋。7、

10、高活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）使用，以防污染扩散。核医学科资料管理制度1、检查申请单项目应填写齐全，检查结束后申请单应保留存档。2、患者应用药物种类、批号、药物标记活度、给药计量、检查时间应记录完整。3、各种检查、治疗记录应完整，微机每天应做好存档备份，适时刻录存档。4、X片、软盘、光盘、按规定存档，借阅应办理借阅手续，经借医生签名，按期归还。5、各种资料指定专人专柜保管。放射性药品配制 质控及记录制度1、医学专业技术人员未经培训，不待得从事放射性药品配制工作。2、配制的放射性药品应详细记录以下内容：药品名称、生产厂家、生产时间、生产批号、剂量活度等。3、需配制的放射性药品

11、以标准源重新标定活度，且在说明书规定的技术指标内进行。4、细记录重新标定活动度的过程和配制过程。5、产厂家装量活动度与实际测定活动误差10%时，应于生产厂家联系，寻找误差原因并记录之。体内放射性药品使用 观察制度1、医学专业技术人员未经培训，不得从事体内放射性药品的使用工作。2、体内放射性药品诊断或治疗的患者，应按中华人民共和国卫生部医政司颁布的核医学诊断与治疗规范进行。3、放射性药品体内使用前应重新核定投入剂量和给药方式，并记录在挡。4、体内使用不同种类放射性药品的患者，按照核医学诊断与治疗规范进行观察和随访，并做好不适随诊的准备。核医学科卫生防护和废物处理制度医务人员卫生防护：1、医务人员

12、应按中华人民共和国卫生部、国家技术监督局发布的临床核医学放射卫生防护标准做好诊疗工作的防护工作。2、医务人员在不同的活度区域应做好基本防护（工作服 帽子 口罩 手套 计量元件）和附加防护（薄膜工作服 铅衣 防护眼镜 乳胶手套、注射器防护套）。3、从事可能产生放射性气体，粉尘，蒸气和活度mci的操作必须在有抽出式通风分装柜进行。4、工作人员工作结束离开工作场所必须脱下防护衣物，仔细洗手，不得穿工作服离开工作场所到非放射性场所活动，严禁将污染的设备和个人防护品带出非放射性工作场所。5、工作人员的皮肤暴露部位有伤口时，应做好保护并避免受放射性物质污染并应暂不从事开放型放射性操作。患者的卫生防护：1、

13、 临床核医学工作中的患者放射卫生防护应依据中华人民共和国卫生部、国家技术监督局发布的临床核医学是患者的放射卫生防护村准进行。2、给药剂量必须准确，经活度测量后核对无误才能给患者给药。3、按不同同位素规定给药后的离院时间和以文字形式告诉患者应注意的事项。4、给药后的患者应与家属保持1.5m的距离,并单独使用生活用品。内衣单独清洗和存放，哺乳妇女应停止哺乳。放射性废物处理：1、放射性废物必须经过处理后方可排弃。2、对全部放射废物置铅桶或通风分装柜内贮存在10个半衰期后并验证活度7.4104Bq方可处理（固体放射性废物送焚烧 液体稀释排放）。核医学科放射性药品不良反应 放射性污染紧急报告制度1、对放

14、射性药品不良反应和发生放射性污染实行紧急报告制度。2、 发生放射性不良反应和放射性污染应立即报告科主任，并在1小时内报告院医务科，分管院领导和院长。3、 发生放射性不良反应第一责任人应依据中华人民共和国卫生部医政司颁发的核医学诊断与治疗规范及时对症处理，并报请院内组织会诊治疗。第一责任人应详细记录发生放射性不良反应诊疗全过程。 4、发生放射性物质泼洒或工作人员受污染时第一责任人应按照放射性卫生防护与管理进行及时的放射性污染的清除，详细记录事故经过和时间及时向科主任、医务科、院领导和防护监督部门报告。核医学科放射假休假制度1、依据国家有关规定：核医学科工作人员工作时间满1年后第二年享受年休20天

15、休放射假的待遇。2、凡因各种原因离开科室工作一年以上者（含1年）其休放射假应从再工作1年后计算。3、放射假原则上一次性休完，休假期间如遇星期六、星期天则按医院规定不另计假（法定节假日除外）。 4、休放射假需至少提前壹周提请，办理休假手续，科室根据工作需要统一安排，未经批准不得擅自休假，否则按旷工记处。5、休放射假期间按规定不扣工资，年度按全勤上报，休期间按当月实际出勤计发劳酬。6、因工作需在当年未休放射假者科室给予一次奖励 ，科室安排休假未休者作自动放弃，自动放弃者不享受奖励。放射假逾期作废。核医学科业务学习制度1、为提高核医学科业务人员的业务水平，特制定业务学习制度。2、全科人员应自觉地加强

16、业务基础知识的学习，每周安排一次自学题目，并做好学习笔记。3、全科全年制定业务学习计划，每月组识一次全科性的业务专题讲课或专题讨论，报告者应有较祥细的文字稿件。4、选派相关业务人员参加省组织的每季度业务专题讲座。5、外出参加各种形式的学习班、学术交流会或专题讲座的人员回科室后应在1月内向全科作相关学术报告,并将会议相关资料和学术报告稿件交科室存挡.。6、每年初对上一年度的业务学习情况作总结，并记录在挡。核医学科质量管理制度1、建立建全质量管理体系，成立由科主任和科质控员组成的科质管领导小组，在院质控委员会领导下负责本科的质量管理。2、实行全员参与的全面质量管理，各岗位认真履行岗位责，按质量控制

17、要求从事日常诊疗工作。3、放免分析和发光分析应做好：分析前质量保证（标本查对制度、仪器状态、试剂效期等）；分折中质量保证（仪器工作状态、室内质控、及时登记质控数据、填写质控图正确规范真实，失控要有处理意见和纠错措施）；分折后质量保证（仪器设备保养、报告核查、资料存挡、质量追踪制度）。4、放射性药品使用前严格执行放射药品配制，质控及记录制度。5、由科质管小组定期或不定期检查，实行奖惩制度，研究改进方案，逐步完善提高。核医学科差错事故、质量投诉登记及处理制度1、设立核医学科差错事故登记本和核医学科服务态度、医疗质量投诉登记及处理记录本，及时记录差错事故、科服务态度、医疗质量投诉和处理意见。2、每月

18、底对本月记录的医疗差错事故由科务会讨论，明确责任和性质，定出差错事故的级别，提出处理意见。大差错及医疗事故应及时上报院医务科。本月无差错事故应记录说明。3、对临床各科室和患者因服务态度和医疗质量提出的意见和投诉，应及时调查，并将处理意见与对方勾通，必要时应向上级有关部门汇报。4、 对医疗质量提出的意见和投诉应按医疗质量追踪制度追踪记录。核医学科医疗质量追踪制度1、为提高核医学科医疗质量对全部医疗项目的医疗质量实行定期和不定期的质量追踪制度。2、对服务对象因医疗质量提出的异议和意见应由责任人追踪，详细记录服务对象提出的异议和意见、追踪处理情况，并报上级医师和科主任。3、对服务对象因医疗质量提出的异议和意见责任人追踪后应达到对方满意和理解的目的。4、在追踪中发现的医疗隐患应及时排除，并上报科主任，通报全科。