眼科病历书写重点最新版.docx

1、眼科病历书写重点最新版眼科病历书写重点一、 入院记录专科特点(一) 现病史:1) 视力减退:发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼 痛、畏光、流泪。2) 有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。3) 有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。4) 有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。5) 有无眼外伤(化学性、机械性、辐射性)、创伤物的种类(金属性、 非金属性、植物性、胶带等)，致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。6) 患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。7) 其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记

2、录在既往史中。如: 患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。(二) 过去眼病史。(三) 家族史: 着重询问与眼疾有关的全身疾病病史(如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病)和遗传疾病史。小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。(四) 月经史及婚育史: 对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施(如致畸药物、检查)。(五) 专科检查:1) 视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、光

3、方向及色觉等。2) 眼睑:有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、 睫毛情况等。3) 泪器:有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊 区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。4) 结膜:睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、 肉芽组织增生。球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。5) 巩膜:颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。6) 角膜:形态、大小、透明度、角膜后沉着物。角膜上皮，实质层情况， 如有溃疡应记录溃疡大小，表面光滑度，凹陷度等。7) 前房:中央前房深度，周边前房深度，有无房水混浊、积脓、积血。8) 虹膜:颜色、纹理、新生血管、

4、有无前后粘连、脱色素萎缩、震颤。9) 瞳孔:大小、形状、位置、反应、后粘连、闭锁、膜闭、对光反应。10) 晶体:有或无、位置、透明或混浊情况，色素沉着，人工晶体位置及 晶体后囊情况。11) 玻璃体:有无混浊，积血、玻璃体后脱离。12) 眼球眼肌:有无突出、陷没、眼位、震颤，运动障碍，如为斜视，记 录手电光下斜视度，眼球运动情况，注视性质。13) 眼压:指压法(Tn、T-、T+)、眼压计测量法(压陷、压平)。14) 眼底:须绘图说明。视乳头大小，边界，颜色，动静脉比例。黄斑是 否水肿、出血、渗出，视网膜是否水肿、出血、渗出、隆起等。15) 屈光:屈光性质及度数。二、 尽量采用规范中文术语病历的使

5、用者除了眼科医生外，还有病案管理科、医务科、其他临床及医技科室、护士及非医疗人士。过多使用英文及缩写，必会影响病历的可读性。此外，某些英文缩写在不同语境下又有不同含义，容易造成混淆。因此，一般情况下应尽量使用中文。 大部分术语已有通用的中文名称，不要书写英文缩写，如: NLP(无光感)、PACG(原发性闭角型青光眼)、POCG(原发性开角型青光眼)、AMD(年龄相关性黄斑变性)、CME(黄斑囊样水肿)、CRVO(视网膜中央静脉阻塞)、ATD(水液缺乏性干眼)、GMD(睑板腺功能障碍)等。 病历书写应采用规范的中文，除外:1.某些无正式中文译名的诊断应当使用外文，如: A. Vogt-小柳原田综

6、合征 B. Behcet病 C. Fuchs综合征 D. Coats病 E. Steven-Johnson综合征 F. Sj gren综合征 G. Wagner玻璃体视网膜变性 H. Marfan综合征2.一些通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征可以使用外文，如: A. KP(角膜后沉积物) B. Weiss环 C. K-F环 D. Vogt条纹 E. Vossius环 F. AC/A比率 G. C/D(杯盘比) H. Shirmer试验 I. Schiotz眼压计 J. Goldmann压平式眼压计3.某些广泛通用的辅助检查名称也可考虑使用缩写，如:A. CT(电子计算机断层扫描)B.

7、 OCT(光相干断层成像)C. MRI(磁共振成像)D. UBM(超生活体显微镜) 手术名称不能用英文和中英文混写，如(括弧中为正确的中文写法):A. phaco+IOL植入术(白内障超声乳化术+人工晶状体植入术)B. PPV(经平坦部玻璃体切除术)C. PKP(穿透性角膜移植术)D. PTK(准分子激光的治疗性角膜切削术) 应避免使用一些不规范的口头用语，如: 超乳(超声乳化)、网脱(视网膜脱离)、外伤障(外伤性白内障)、后发障(后发性白内障)等。 一些术语应准确，如: 并发性白内障(无继发性白内障)、继发性青光眼(无并发性青光眼)。高度近视眼出现的白内障可诊断为并发性白内障，而糖尿病导致的

8、白内障只能诊断为糖尿病性白内障(1型糖尿病，真性)或老年性白内障(2型白内障)。只有钝挫伤导致眼球壁破裂才能诊断“眼球破裂伤”，锐器导致的只能诊断为“穿通伤”。 一些翻译应统一，如: 眼压(不使用“眼内压”)、晶状体(不使用“晶体”)。三、 签字须具备完全民事行为能力年龄不满18周岁的患者，应视为无完全民事行为能力，应有其法定代理人的签字。四、 诊断(diagnosis)应具特异性是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。诊断的内容:(1)病因诊断，(2)病理解剖诊断，(3)病理生理诊断，(4)疾病的分型和分期，(5)并发症的诊断，(6

9、)伴发疾病的诊断。诊断应力求特异性，力求避免如“青光眼”、“角膜炎”、“葡萄膜炎”、“冠心病”、“糖尿病”这种模糊诊断。在可能的情况下，应全面考虑以上所述诊断的六方面内容。如诊断“糖尿病”，应进一步区分是1型、2型或其他分型。“原发性闭角性青光眼”应进一步分临床前期、急性发作期等。如能明确是“视网膜坏死综合征”，则应避免使用“后葡萄膜炎”这样的诊断，能明确是“新生血管性青光眼”，则应避免使用“继发性青光眼”等。诊断是需要将症状、体征、实验室检查、辅助检查联合分析而得出的，其反应了临床医生的思维过程和认知水平。罗列一堆症状和体征、实验室检查、辅助检查结果不能作为诊断，如“眼底出血”、“角膜白斑”

10、、“前房积脓”、“角膜内皮细胞密度降低”、“VEP异常”、“心电图示心肌缺血”等;将“视网膜中央静脉阻塞”诊断为“眼底出血”、将“角膜营养不良”诊断为“角膜白斑”之类的错误在病历中仍然大量存在。如下例:患者XX，男，12岁，右眼角膜白斑、虹膜前粘连，无眼部外伤史，根据病史、症状和检查结果，可得出“角膜软化症”的诊断，而不能以“角膜白斑”、“虹膜前粘连”或“粘连性角膜白斑”这样的体征代替诊断。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状、体征、实验室检查、辅助检查的原因待诊作为临时诊断，对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反应诊断的倾向性。举例如下:患者XX，男，65岁，突发左眼视物不见1天，检查发现玻璃体积血，既往无高血压、糖尿病等病史，对侧眼检查无异常发现。可诊断 玻璃体积血待诊:玻璃体后脱离;视网膜裂孔。对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅用一个症状的待诊等于未作诊断。