隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后.docx

1、隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后隆德概念在严重创伤性颅脑损伤治疗中的应用及其临床预后 微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器微信编辑器 构思编辑器许汪斌昆明医科大学第一附属医院重症医学科主任，中国医师协会神经外科神经重症专业委员会委员，中华医学会重症医学分会青年委员，中华麻醉学杂志第十届编辑委员会编委，云南省医院协会重症医学管理专业委员会主任委员。曾在瑞典隆德大学医院神经科学中心从事临床脑代谢的研究工作，师从于诺贝尔

2、奖生理及医学评奖委员会主席Urban Ungerstedt 教授，有非常出色的临床研究论文发表在Anestheslology, Intensive Care Medicine, Acta neurochirurgica等杂志。摘 要本文介绍了隆德概念用于严重创伤性颅脑损伤治疗的主要原理，同时对隆德概念或改良后隆德概念的临床研究成果进行了描述。与其他以meta分析为重要基础的指南不同，隆德概念主要建立在脑容量和脑灌注调节的生理学机制以及如何降低跨毛细血管血浆渗漏和扩容的基础之上。目前，与隆德概念或改良后的隆德概念相关的研究主要包括九个非随机对照研究和两个随机对照研究。非随机对照研究表明隆德概念有

3、益于患者的预后，另外两个随机对照研究虽然样本数量少，但是研究结果发现相对于对照组（接受传统方法治疗），改良后的隆德概念对患者的预后更好。介 绍虽然过去的数十年重症监护得到迅猛发展，但是有关颅脑创伤的死亡率和致残率仍然很高。对此，瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉学的Grande PO.两位教授在1990年针对颅脑创伤共同创立了一种全新的治疗概念：以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP），也就是我们常说的隆德概念（Lund Concept）。最初，用于严重创伤性颅脑损伤治疗的隆德

4、概念只是一种理论方案，该方案主要建立在脑容量和脑灌注调节的病理学和病理生理学基础上。本理念重点为阻止颅脑创伤后颅内压的升高或降低已经升高的颅内压，同时改善挫伤及其周围已经受损的脑灌注。因此该理念可描述为颅内压和脑灌注靶向性治疗，隆德概念的主要组成部分已经得到实验室和临床研究的证明，这点在后文会描述到。迄今为止，所有有关创伤性颅脑损伤的治疗指南都没有得到大型临床随机对照研究的证明，因此目前所有颅脑损伤指南都缺乏高质量的临床证据。所以，相应的特异性治疗方案都必须建立在meta分析、实验室研究和基础生理学原理等小型临床预后研究上。虽然不同的指南在本质上都存在区别，但是过去十年中脑外伤协会的一些指南正

5、逐渐向隆德概念靠近，比如对脑灌注压和血管升压药的影响进行了关注等。与脑外伤协会指南中提到的颅内压高于20mmHg时才开始启动降颅压治疗不同，隆德概念建议患者到达医院后应尽早启动降颅压方案，以阻止脑水肿的发生并保证脑灌注的最佳化。据我们所知，隆德概念尚无明显副作用出现，因此应尽可能早的实施该治疗，无需过多考虑损伤的严重程度以及自主调节能力。除了双氢麦角胺不再应用外，隆德概念自推出之后没再改变过。双氢麦角胺可以通过收缩脑静脉起到降低颅内压的作用，在最初版本的隆德概念中，无法控制高颅压时才会使用双氢麦角胺，后来之所以淘汰该药，原因在于大剂量应用时可以引起周围血管的收缩。图1为隆德概念临床应用概要图。

6、图1：隆德概念临床应用概要。药物应用以及其他参数详见grande(2006)颅内压和脑灌注压的测量和其他指南一样，颅内压监测也是隆德概念的重要部分，应在患者入院后尽早监测。颅内压监测既可以通过外部脑室引流管，也可以通过脑实质内的装置，同时监测动脉压力和平均动脉压也很重要。在计算脑灌注压时必须保证平均动脉压和颅内压的参考点一样。例如，头位抬高15后测量颅内压时若以外侧导管为0参考点，而测量平均动脉压时以心脏水平作为0参考点，比不抬高头位时计算的值差10mmHg左右。在计算脑灌注压时必须将这种差异考虑在内。严重创伤性颅脑损伤的治疗颅内压的处理：对可处理的颅内大块损伤（如血肿和局部损伤）推荐早期外科

7、清除（有时需要切颅术，见下文）以降低颅内压并减少损伤引起的其他潜在不良作用。创伤后或使用血管升压药后出现的高灌注压，会使脑损区域出现短暂压力诱导性的脑灌注和氧合提高，同时引起毛细血管中小物质的被动渗透，而且较高的脑灌注压也会造成毛细血管静水压的升高，引起跨毛细血管滤过增加以及加重血管源性脑水肿。血管升压药也会带来ARDS等颅外副作用，导致全身血浆渗透增加，引起低血容量和全身组织水肿。以上不良反应可通过采用较低的脑灌注压来减少，而不是最初建议的保证脑灌注压在70mmHg以上，同时限制升压药的应用也可降低这些不良作用，因此隆德概念倡导抗高血压治疗（1阻滞剂、2激动剂、血管紧张素II抑制剂）。研究发

8、现阻滞剂可提高严重创伤性颅脑损伤患者的存活率；2激动剂可以有效降低这类患者的血压，而且在创伤性颅脑损伤的体外模型中发现该药也具有神经保护作用；而受体阻滞剂对脑创伤患者的心血管系统具有保护作用；血管紧张素II抑制剂可通过阻止血管紧张素引起的促炎症反应给患者带来益处，同时该药也有助于阻止去甲肾上腺素引起的促炎症反应。若抗高血压治疗后脑灌注压仍然很高，对于心血管功能稳定的患者可以采取合适的头高位降低灌注压。头高位可以降低颅脑中毛细血管静水压，使颅内压缓慢降低，但是该方法同样可能引起颅内血容量的被动降低，进而导致颅内压的快速下降，由于颅脑可以通过被动变化静脉流出道阻力使自己免受静脉压力变化带来的损害，

9、因此此时血容量的下降主要出现在动脉端。同时，应避免过度头高位（>15-20）引起的静脉回心血量的减少，该现象在无意识、镇静治疗状态下压力感受器反射灵敏度下降的患者中更为突出。接受隆德概念治疗的成人患者脑灌注压通常控制在60-70mmHg范围内。经个体化评估后，如果有必要，可通过降低脑灌注压来控制颅内压，成人和小儿患者最小可接受的灌注压值分别为50mmHg和40mmHg，该值的前提是接受隆德概念治疗的患者经液体复苏可以保障正常血容量。现在，这些脑灌注压值在美国成人和儿童指南中也被推荐。一项针对严重颅脑损伤成人患者的微透析研究发现，在符合隆德概念病理学、药理学和液体治疗原则的基础上，脑灌注压

10、降低至50mmHg时不会出现氧合功能紊乱。作为扩容剂的白蛋白除了可以使血浆胶体渗透压处于正常水平以维持正常血容量外，根据Starling液体平衡公式在脑受损区域也可以起到阻止滤过的作用，但是白蛋白的益处可能有点夸大。首先，发生创伤后人体的通透性会增高，大量血浆液体和蛋白质漏入间质中，此时白蛋白作为扩容剂的效果将会降低；其次，修正后的Starling原理加入了血管内皮细胞糖萼层，受毛细血管静水压的影响跨毛细血管胶体渗透压的吸收能力下降，但是这一假设颇有争议，并且直到现在仍未被证明；最后，一项针对严重创伤性颅脑损伤患者的随机post-hoc研究（SAFE-TBI研究，见下文）发现，生理盐水的扩容效

11、果比白蛋白好。因此，尽管生理盐水作为扩容剂时可以诱发组织水肿（包括受损的颅脑），但颅脑损伤时使用白蛋白作为扩容剂的效果或许并不像之前说的那么理想。但是，在符合下文给出的参数以及合理使用的前提下，隆德概念仍然推荐使用白蛋白。 扩容：低血容量状态下压力感受器反射的激活可以引起儿茶酚胺类释放入血，同时导致半暗带血管收缩进而加重组织缺氧。即使半暗带缺乏肌原性反应和自主调节能力，但是它仍然对体液中的儿茶酚胺刺激有反应。因此为了避免低血容量出现，隆德概念建议联合应用白蛋白和生理盐水作为扩容剂，当血红蛋白浓度低时建议输注血液（见下文）。通过应用白蛋白（最好20%浓度）以及等渗溶液，可以降低大量晶体液的使用。

12、对晶体液的限制可以减少全身组织水肿的发生（包括血脑屏障破坏状态下已受损脑组织的水肿），因为此时的晶体液会分布到整个细胞外区域中。一项通过液体冲击造成大鼠脑水肿的试验表明，与等渗的白蛋白溶液相比，晶体液作为扩容剂时皮质中的水分更高。一项有关脑膜炎大鼠的研究发现，和生理盐水相比，等效扩容时使用20%的白蛋白颅内压更低。一项针对严重颅脑损伤患者的研究发现，使用白蛋白作为扩容剂临床预后更好。一个有关重症监护室患者的较大型研究（SAFE-TBI研究）亚类分析发现，与生理盐水相比，严重颅脑创伤患者接受大量低渗4%白蛋白溶液灌注后预后更差，该研究的结果让人惊讶，因为白蛋白作为一种自然胶体，分子量如此大的蛋白

13、外漏至损伤的脑组织中的量非常小。而且有证据表明不管用不用白蛋白，颅脑损伤患者脑脊液中的蛋白质浓度都处于1-2g/L之间，相对于血浆中60g/L的蛋白质浓度，如此低的值在跨毛细血管胶体渗透压引起的滤过作用中完全可以忽略。SAFE-TBI研究中白蛋白引起不良结果的原因不清楚，可能导致这种结果的原因主要源于颅脑外的影响，而非颅内因素所致，同时该研究中频繁使用的大剂量去甲肾上腺素可增加经毛细血管膜丢失的蛋白质的量，这对结果可能也有不良影响，对此下文会进一步讨论。数项研究都表明白蛋白对颅脑损伤患者有益处。目前为止只有这个post-hoc SAFE-TBI研究发现了这种不良结果，而且此研究原始数据库的设计

14、并不完全符合任何一个颅脑创伤标准，同时对颅脑创伤组患者的选择也不清晰，与此同时两个组患者的基线数据并不相同，而且应用的白蛋白是具有增加脑水肿风险的低渗液。白蛋白潜在的不良作用可以通过使用等渗液以及采取减少扩容剂需求等措施来降低。以其他组织跨毛细血管液体交换基础生理学原理为基础、同时可潜在降低扩容剂需求的方法也纳入在隆德概念中，并在下文论及。 颅脑外其他组织跨毛细血管交换的原理：随时随刻都有液体从血浆中漏入间质，这种现象称为跨毛细血管交换率（TER）。正常情况下，每小时白蛋白的跨毛细血管交换率占血浆中白蛋白总量的5-6%，脓毒症/SIRS或创伤状态下该值会增高2-3倍。同时，孤立性颅脑创伤患者的

15、全身血浆渗漏也会增加。正常情况下从毛细血管渗漏出去的液体会经淋巴系统重新回到循环系统，因此血容量和间质容量维持在正常水平。创伤后或脓毒症/SIRS状态下，跨毛细血管渗漏增加，淋巴系统的再循环功能超载，进而造成低血容量和间质水肿的形成，因此促进淋巴系统再循环能力（比如理疗）可作为抑制低血容量的一种方式。可用双孔理论解释跨毛细血管液体交换的机制，图2为该机制的概要。根据该机制，整个毛细血管网的被膜上都存在微孔，这些微孔只允许小分子物质通过；同时也存在少量较大的孔道，可以允许如蛋白质等较大的分子通过，这种大的孔道只存在于毛细血管网的末端和小静脉中。当发生创伤或脓毒症/SIRS时，大孔道数量增加，这可

16、以解释血浆液体和蛋白质向间质丢失增加以及扩容物扩容效果降低的原因。小孔道中，符合Starling定律的静水压和胶体渗透压共同控制液体的进出，但持续漏出蛋白的大孔道，其跨毛细血管胶体渗透压接近零，因此大孔道中静水压力才是控制跨毛细血管液体交换的唯一驱动力，即大孔道中毛细血管静水压在滤过作用的驱动力中占主要优势，蛋白质通过对流方式随着液体流动转运。根据以上理论，毛细血管静水压增高时（比如动脉压升高或去甲肾上腺素和去氧肾上腺素引起的后毛细血管收缩）会导致经过大、小孔道的血浆液体流失增多，同时通过大孔道血浆蛋白丢失增加，进而加重低血容量。当血管通透性增加时，这种因静水压升高引起的血浆液体流失会加剧。以上理论已经得到实验室和临床研究的证实。与此同时，快速输注扩容剂会引起血容量向间质流失增多，原因是输注速率过快的情况下有一段时间动脉压会过度升高，该假设已经得到患有脓毒症的大鼠和几内亚猪实验研究的证明，该研究显示：当白蛋白输注速率过快的情况下血容量的丢失更多。通过限制白蛋白的输注量或许可以降低白蛋白引