临床路径管理手册.docx

1、临床路径管理手册临床路径管理工作手册科 别：心血管内科年 度：2013年度工作手册使用说明1、此记录本严格遵循中山大学附属第六医院临床路径管理办法（试行）制作。2、本工作手册分为十二部分：第一部分是临床路径管理制度；第二部分是临床路径工作协调机制第三部分是临床路径实施流程图第四部分是年度开展的临床路径；第五部分是全院实施的临床路径病种名称；第六部分是科室临床路径管理小组名单及职责；第七部分是科室临床路径标准住院流程及表单；第八部分是临床路径管理工作计划；第九部分是临床路径管理培训与会议记录；第十部分是科室临床路径变异登记表和记录单；第十一部分是科室临床路径实施评价记录及管理工作的汇总与分析；第

2、十二部分是附件，临床路径管理督导反馈单及科室临床路径登记表（登记表已经单独装订成册）。3、科室每实行1例临床路径病例，都要进行登记；对发生变异的病例要进行分析、讨论与总结，并做好相关记录；每月要进行一次临床路径实施效果评价分析，每季度进行一次临床路径管理工作的汇总、分析与评价，同时做好记录。4、职能科室要严格履行监管职责，每月对各科室实施的临床路径病例都要进行检查，并将检查情况反馈到科室（反馈表一式两份，一份科室有档，一份主管部门存档）。5、本工作手册内容作为对科室临床路径管理工作的考核依据，相关人员必须按时、如实填写。6、科室主任指定专门人员负责本工作手册，检查督导其填写情况，要求各种填报字

3、迹清晰。如有人员变更，应及时移交。7、记录本按年度编制，每年一册，注意保管。已填写的工作手册由本科室妥善保存备查，保存期限为3年。8、如遇临床路径的特殊情况需要记录，可另附页。临床路径管理制度为提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，贯彻落实卫生部、省卫生厅、市卫生局开展临床路径管理工作要求，结合我院工作实际情况，制定本制度。一、临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。二、院内各科室开展临床路径均需遵守本制度。三、各科室临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

4、与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。四、设立组织，加强督导在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径管理委员会，主要负责制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题，组织临床路径相关的培训工作，审核临床路径的评价结果与改进措施。临床路径指导评价小组主要负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对我院临床路径管理质量实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提

5、出临床路径管理的改进措施。相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任担任组长，医疗、护理人员任成员。主管医师主要负责临床路径的实施、实施过程的效果评价和分析；个案管理员负责与实施小组、管理委员会、指导评价小组的日常联络，指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。五、质量控制，评估改进（一）进入路径病例的选择要求：1、诊断明确；2、无其他合并症、并发症和伴发病；3、病人自愿（签署知情同意书）；4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。（二）实施过程控制与变异分析（三）临床路径质量控制指标1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理

6、诊断符合率。2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、病死率、一周内再住院率。3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。（四）临床路径质量控制的主要措施1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4、合理用药、控制院内感染；5、加强危重病人和围手术期病人管理；6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。六、各临床科室要高度重视临床路径管理工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信

7、息报送工作制度，对完成临床路径的病例进行登记，填写质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。七、本规定自2014年11月1日起开始实施，由医院临床路径管理委员会负责解释、说明。中山六院临床路径工作协调机制根据卫生部临床路径管理指导原则（试行）的规定，结合三级综合医院评审标准（2011版）及其实施细则的要求，医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，建立我院多部门间和科室间的协调机制。1.我院临床路径工作实行院科两级管理，成立了中山六院临床路径管理委员会、中山六院临床路径指导评价小组及各科室临床路径实施小组负责全院、床路径工作的管理、协调、实施

8、、改进等工作。2.中山六院临床路径管理委员会负责落实多部门间和科室间的协调机制，协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;每年召开一次委员会全体会议，听取全院、临床路径工作的情况汇报并进行全面总结，部署下一步工作，协调解决实施过程中遇到的全院性的重大问题。如有紧急事宜随时召开管理委员会会议。3.中山六院临床路径指导评价小组每半年召开一次、临床路径指导评价小组全体会议，解决实施工作中的问题，持续改进工作流程。4.、临床路径日常办事机构设置在医务部（医务科、质控科），每月或每季度对相关信息进行汇总与分析，组织召开多科室协调会议，解决实施过程中的问题。5.各科室、临床路径实施小组参与、临床路径实施过程

9、和效果评价与分析，并根据实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，及时将实施过程中需要多科室协调解决的问题汇总上报医务部。6.科室对实施、临床路径病种患者的各类检查申请单上加盖“临床路径”章，各医技科室必须在接到检查单后在规定时限内完成常规检查及结果回报，不得影响科室、临床路径工作流程按时实施。实施、临床路径的终末病历首页右上角加盖“临床路径”章后上交病案室。7.各部门各科室工作职责：1）医务部（医务科、质控科）：负责监督、临床路径科室执行该病种的诊疗规范，根据、临床路径的评价标准，监控临床医疗服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。并

10、进行定期效果评估。2）护理部：组织制定临床路径护理表单及工作流程，协助医生做好培训管理执行工作，做好患者宣教工作，保证病区护理人员认证落实。3）信息科：负责监督、临床路径的病历的电子化、规范化管理及实施过程中相关的技术指导，保证、临床路径数据网络上报的准确性。4）药学部：制定、临床路径用药规范和流程，保障临床路径顺利实施并负责监督。5）医技科室：制定、临床路径相关的医技检查规范和流程，保障临床路径顺利实施并负责监督。临床路径实施流程图科临床路径实施小组由临床科室主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中级以上技术职称的医师担任。临床路

11、径实施小组人员组成：科室姓名性别组长/副组长/成员/个案管理员/路径管理信息员职称心内科程康林男组长主任医师心内科欧毛德女副组长副主任医师心内科陈志冲男组员住院医师心内科钟志情女组员护师临床路径实施小组职责1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径病种选择建议，并同药剂、检验及财务等部门共同制定临床路径的文本；3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；4、参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。个案管理员职责1、负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；2、牵头起草临床路径文本，指导经治医师分析病人变异情

12、况；3、指导临床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；4、根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（五）临床路径管理信息员：由科室秘书或临床路径个案管理员兼任，也可以另行指定。临床路径管理信息员职责1、做好临床路径管理信息的采集、筛选、加工、传送、上报、反馈和存档等各项日常工作。2、及时、准确、全面向医院报送临床路径管理信息，同时将医院的要求信息传达到科室。医护人员履行职责1、医生职责：参与修订临床路径与医疗相关的措施。决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。进行病人康复进度评估，是否符合临床路径

13、预期进度。定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。2、护士职责：依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。监测临床路径表上应执行的项目。负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。协助、协调病人按时完成项目。记录、评价是否达到预期结果。负责提供病人与家属的健康教育。制定和执行出院计划。有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目。科室实施的临床路径表单（可将本科室实施临床路径病种的标准住院流程打印后粘贴于此）临床路径实施小组2013 年度工作计划一、年度计划继续做好临床路径管理工作，规范开展临床路径管理，规范诊疗行

14、为，提高医疗质量，保障医疗安全。1、继续开展临床路径工作，增加病种和数量，规范实施，不断改进。2、继续加强对临床路径的质控管理工作：（1）年初制定临床路径与按病种付费月报记录本、临床路径管理记录本，督促科室每月对临床路径统计指标进行上报，增加科室临床路径自查分析内容，按时总结本科室临床路径工作。（2）科室检查、监督、指导临床路径的实施工作，并且通过电子病历系统实时监控，督促病案室加强对临床路径病历的审查，每季度召集相关科室医师对临床路径表单进行优化。（3）建立健全临床路径管理工作制度，并纳入科室医疗质量管理考核体系，按照新的临床路径奖罚办法在每月的医疗质量信息简报中对临床路径实施严格的奖惩制度

15、。3、继续完善信息化建设，信息化内控管理，完成管理科室分析软件，便于考核、便于监督；推进临床路径电子化管理，希望上临床路径软件，切实解决路径管理、质控、统计等问题。靠人工操作、管理，此项工作很难做好，内涵质量很难控制。临床路径管理培训记录培训主题确定我科临床路径病种培训时间 年 月 日培训地点主讲人记录人参加人员 （签到）培训内容 我科临床路径病种入选的为“急性左心衰、慢性稳定型心绞痛介入治疗”，在临床路径表单中医师和护士对所做的内容进行选项，按照卫生厅临床路径的评估方案，对临床路径实施过程和效果进行评价、分析，并提出临床路径管理的改进措施，加强对患者从入院到出院的全过程监控，严格按照既定临床

16、路径实施诊查、治疗、护理，密切关注患者病情变化、治疗和护理效果，患者病情变化时要及时采取针对性措施，保证临床路径的顺利实施。设立紧急情况警告值管理制度，当患者处于危险边缘时要迅速给予有效的干预措施和治疗，科主任、护士长为责任人，将临床路径表单、临床路径患者告知单、患者满意度调查表归入病历中，在病历首页左上角用铅笔标注“临床路径入组病历”，要求入组临床路径病历认真填写以上内容，并对病历进行登记。注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内临床路径管理培训记录培训主题急性左心衰临床路径诊疗表单培训时间 年 月 日培训地点主讲人记录人参加人员 （签到）培训内容 我科临床路径病种入选的为“急性左心衰”。

17、培训内容如下：注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内临床路径管理培训记录培训主题稳定型心绞痛介入治疗临床路径诊疗表单培训时间 年 月 日培训地点主讲人记录人参加人员 （签到）培训内容 我科临床路径病种入选的为“慢性稳定型心绞痛介入治疗”。 培训内容如下：注：科室培训材料可保存在临床路径文件盒内临床路径管理会议记录会议主题2013年上半年临床路径实施情况分析会议时间年 月 日会议地点主讲人记录人参加人员 （签到）会议内容2013年上半年实施临床路径以来，进入路径病例数7例，变异数0例，符合病例数13例，入径率53.8%，完成率100%。总体来讲，入径率不足，需要加强知情同意，减少退出。另外，病

18、例数较少，同样需要增加入组率。同时提出，对于临床路径变异的处理：（一）记录医务人员应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制定处理措施。（二）报告经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法。（三）讨论对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。临床路径管理会议记录会议主题2013年下半年临床路径实施情况分析会议时间年 月

19、日会议地点主讲人记录人参加人员 （签到）会议内容2013年下半年实施临床路径以来，进入路径病例数9例，变异数0例，符合病例数23例，入径率39.1%，完成率100%。入径率较前降低，说明知情同意不足，或入径意识不强，导致漏报。因此，对各位临床医师提出如下要求：工作要求1、加强管理，确保落实。切实加强组织领导，落实责任，以高度负责的态度组织实施。定期认真组织开展对临床路径试点工作的开展情况和效果进行检查监督和考核，并加强各科室、各部门之间的协作，确保试点工作取得实效。2、认真总结，不断提高。我科要在工作中不断学习，深入研究，大胆探索，不断总结，积极学习其他科室的好的做法和先进经验，不断提高我科临

20、床路径管理水平。科室临床路径变异登记表序号 患者姓名 性别 住院号 病种或手术名称 入院时间 出院时间 变异时间 原因* 个案管理员 123456789101112131415 *原因代码： A病人/家属因素B3会诊延迟 C5手术室安排延迟 Al病情变化（合并发症） B4主治医师决定手术耗材C6没有合适病房转出 A2入院即合并有其它疾病 B5主治医师决定药物C7部门休假导致延迟 A3要求其他治疗（或会诊） B6其他 ：C8其他 ： A4无法配合医护指导 C系统因素D出院计划因素 A5其他 Cl缺乏设备Dl病人/家属拒绝出院安排 B医生/护士因素 C2设备故障 D2家属无法依预期出院时问接病人出

21、院 Bl医嘱延迟 C3排定检查（验）延误 D3经济问题不愿接病人出院 B2执行医嘱延迟 C4检查（验）报告延迟 D4其他 注：1、原因*栏只填代码；2、每月汇总发生临床路径病种变异的病例，于每月30日前报质控科，邮箱：876110037;3、变异病例多的，登记表复制后再进行填报；填报人：科室临床路径变异记录单临床路径名称： 科室：患者姓名性别住院号入院日期年 月 日变异日期年 月 日出院日期年 月 日变异原因：(在符合的“ ”里面打“”，可复选） A病人/家属因素 A1病情变化（合并发症） C2 设备故障 A2入院即合并有其它疾病 C3 排定检查（验）延误 A3 要求其他治疗（或会诊） C4

22、检查（验）报告延迟 A4 无法配合医护指导 C5 手术室安排延迟 A5 其他 C6 没有合适病房转出 B医生/护士因素 C7 部门休假导致延迟 Bl 医嘱延迟 C8 其他 B2 执行医嘱延迟 D出院计划因素 B3 会诊延迟 Dl 病人/家属拒绝出院安排 B4 主治医师决定手术耗材 D2 家属无法依预出时间接病人出院 B5 主治医师决定药物 D3经济问题不愿接病人出院 B6 其他 D4 其他 ： C系统因素 C1 缺乏设备讨论 分析采取 措施经治医师签名主治医师签名 护士长 签名 科主任签名201 年月临床路径病种实施效果评价表临床路径病种名称： 评估指标 完成情况 备注工作量指标 该病种住院患

23、者总人数 进入路径的患者总人次数 完成路径的人次数 出现变异的患者数 入径率(%) 入径完成率(%) 效率 指标 平均住院日（天） 手术病人术前平均住院日（天） 效果 指标 治愈人数 治愈率（%）好转人数 好转率（%）死亡人数 死亡率（%）院感发生人数 院感发生率（%）手术病人手术部位感染人数 手术病人手术部位感染率(%) 出院30日内再住院人数 出院30日内再住院率(%) 手术病人非计划重返手术室人数 手术病人非计划重返手术室发生率(%) 前3位常见并发症及发生率并发症： 并发症发生率(%)并发症： 并发症发生率(%)并发症： 并发症发生率(%)抗菌药物使用指标使用抗菌药物的患者例数 使用抗

24、菌药物的患者比例(%) 抗菌药物使用平均天数（天） 术前0. 5-2.0小时预防性抗菌药物使用人数 术前0. 5-2.0小时预防性抗菌药物使用比例(%) 卫生经济学指标平均费用（元） 平均药品费用（元） 平均药品费用比例(%) 平均抗菌药物费用（元） 平均抗菌药物费用比例(%) 平均检查费用（元） 平均检查费用比例(%) 单病种平均耗材费用（元） 平均耗材费用比例(%) 其他 健康教育知晓情况 患者满意度 临床路径管理上半年汇总与分析上半年情况汇总2013年上半年实施临床路径以来，进入路径病例数7例，变异数0例，符合病例数13例，入径率53.8%，完成率100%。存在问题 入径率不足，需要加强知情同意，减少退出。原因分析 1、住院病人少，导致可入组病人少； 2、医务人员对临床路径不够重视，导致漏报情况。整改措施 效果及持续改进（总结分析时可采用柱状图或曲线图来做数据对比分析）临床路径管理下半年汇总与分析下半年情况汇总存在问题原因分析整改措施效果及持续改进（总结分析时可采用柱状图或曲线图来做数据对比分析）临床路径管理检查督导反馈单检查时间 年 月 日 时 分 受检科室上次督导整改成效 本次督导内容存在问题 职能部门整改建议 督导人员签字 科室负责人签字 注：1、科室负责人应按照整改建议积极进行整改；2、本检查表一式两份，科室与医务科各保存一份