医院手术室各种制度.docx

1、医院手术室各种制度手术室工作制度1、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整 洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士 长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及 出人。3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位 置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术 正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。 麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可 使用。4、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，

2、并及时收拾 干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。5、手术室实施 24 小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。6、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研 究感染原因，及时纠正。7、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、 消毒液洗过的手、消毒后的物品） 。8、负责保存和送检手术采集的标本。9、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须 值班医师签字。10、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床 位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号 服进入手术室。感染监测制度1、手术室成立以科主任、护士

3、长为领导核心的感染监测小组。2、设立感染监测员，并经培训后上岗。3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时 送检。4 、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。6、监测内容如下：每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行 30分钟后做细菌沉降培养。感染科每月对手术间（百级手术间 1间、万级手术间1间、普通手 术间 1 间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期 卫生及运行效果监测） 。每月对手术间表面物品做细菌培养。每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细 菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的

4、细菌培养。参观制度1.参观人员进入手术室必须手续齐全 ,经护士长批准后方可入内。2.参观人员必需更换手术室专用衣裤，按照要求着装。3.每个手术间参观人员不得超过 2 人。4.参观人员只能在指定手术间内参观，不得到其他手术间参观。5.参观人员进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少走动。6.参观人员需听从手术间护士的管理。7.参观完毕按程序更鞋、更衣，并将口罩、鞋帽等放于指定位置， 衣服交于门卫。* 8. 病人亲属一律不得入内参观，凡院外参观者需经院医务科批准， 麻醉科主任及手术室护士长同意，方可参观。9 实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观，不可互窜手术间。10 参观者请勿将贵重物品带入手术

5、室，进入手术间关闭手机。手术室卫生清扫要求1、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。2 、每日手术前半小时， 用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、 地面、无影灯、 敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦 净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。手术结束后彻底打扫手术间卫 生，特殊感染用 2000mg/L 有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭， 根 据感染种类参照各类感染手术的处理原则。3、每周六手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台面、手 术床、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养、 监测。4、为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，

6、手术室的 医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用具要用消毒液浸泡消毒， 并以干净和干燥相区别。5、特殊感染手术，手术结束后遵循消毒清洁再消毒原则手术室消毒隔离制度1 、 进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严 格遵守操作规程。2 、每日晨用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面， 术前 半小时停止清扫及消毒工作。3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程 及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、 清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行

7、。5、各种手术用包必须：包内有灭菌指示卡；包外有 3M胶带。6 、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁 净度，7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三 次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生 清扫要求，卫生洁具及病人推车管理” 。8、每周六彻底打扫卫生， 手术间用 500mg/L 有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。手术室医疗废物管理制度手术室医疗废物可分为三类：感染性医疗废物；损伤性医疗废物； 病理性医疗废物。1 、正确使用利器盒， 盒内放玻璃安瓿、 针头、刀片、线锯等锐利器具

8、， 3/4 满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，置于科室指定暂 时贮存点由专人统一回收处理。2、 手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性医疗废物处理， 装入黄色专用医疗垃圾袋中， 3/4 满时进行有效封口，置于科室暂时贮存 地点，由专人统一回收处理。感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄 物按感染手术处理原则处理（要求双层防渗漏污物袋）外贴黄色“”感 染标示。少量药物性废物可以混入感染性废物，并在标签上注明。3、 病理性医疗废物： 胎盘及切除的人体组织器官 （不需做病理检查者） ， 装入包装袋内有效封口置于暂时存放点，由工人统一回收处理。4、过期、淘汰、变质、毒麻、精神类药品，

9、返回药房由其统一处理。5、医疗废物运送人员每日上午、下午从科室暂时贮存点将分类包装的 医疗废物按固定路线送至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无税 利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具） 。6、科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、 数量（或重量）、交接时间，最终去向以及经手人签名，登记本至少保存三 年。7、医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁消毒。8、包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行 消毒处理或者增加一层包装。9、医用物品包装箱由医院专人负责回收，统一处理，科室及个人不得 私自处理。手术室一次性物品管理制度1 、 一次性物品的购入

10、需经过院管理部门的严格把关和审定。2、一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测， 合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备查。3、对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭 菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。4、每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有 效日期，包装有无破损、潮湿。5 、一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检 查，进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。6、使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。7 、使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一

11、的无害化处理或 毁形，不得随意丢弃。锐利的物品，血液及其他有机物污染的物品应单独 专门处理。8、开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过 广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性，具 有相容性，无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必 须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。手术室突发意外伤害事件应急预案及程序 应急预案1、手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证 应急使用。2 、对特殊器械如开胸器等常规准备， 同时备有足量的一次性消耗材料， 以备突发抢救的应用。3、各类抢救药品，仪器固定房间放置，性能良好，严

12、格交接，以备应 急使用。4、全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和 使用方法。5、工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后， 及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。6、根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统 一指挥。7 、根据情况随时与医务科、 护理部或医院总值班联系， 做好一切记录。8、准备好一切器械包、敷料和一次性用品，吸引器、吸氧装置等，同 时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。9、洗手护士密切配合手术医生进行手术。10 、同时安排专人取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内 得到最有效的抢救。11 、各班分工负责，忙而不

13、乱，遇有大量伤员要启动第二应急梯队， 及时报告协调。 程序 手术中突然停电的应急预案及程序应急预案1、在手术过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护 人员应采取补救措施，以保证手术的顺利进行。2、如果是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有间题，针对 相应问题进行解决。3、如是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时通 知电工班、医务科、护理部或医院总值班等相关科室，若无蓄电装置的仪 器，则手工操作。4、停电期间，各手术间护士不得离开手术间，并密切观察病人的病情 变化，以便随时处理紧急情况。5、将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。6、尽快启用备用电。7、来电后

14、，打开手术所用仪器，并重新调整参数。8、护士将停电经过、时间、原因及病人的特殊情况，准确的记录于巡 回记录单上或书写报告交有关科室。9、每位护士应熟悉电工班的电话： 64830410 。10、仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检查，以保持 应急使用。程序手术病人发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序 应急预案1、手术病人进人手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，立即行 胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医护人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸 内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏。2、术中病人出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏

15、按压术，未行气管插 管者，立即行气管插管辅助呼吸。3、参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做 好记录，并保留各种药物安瓶及药瓶，做到及时、据实准确地记录抢救过 程。4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观 察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。5 、急救物品做到“四固定” ，班班清点，完好率达 100 % ，保证应 急使用。6 、护士熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事 项。 程序 病人病情突然发生变化的应急预案1.应立即通知医生、护士长或值班护士，组织人员积极配合医师 及麻醉师进行抢救。2 立即准备好抢救物品及药品。3. 必

16、要时通知相关科室进行会诊。4 某些重大抢救或特殊病人抢救， 应按规定及时通知医务科或院 总值班室。5.做好病情及抢救记录。病人坠床摔倒的应急预案1.病人不慎坠床，摔倒，立即奔赴现场，马上通知医生给予处理。2.首先判断病人意识，并立即测血压、心率、呼吸等，密切观察病情 变化3.医生到场后，协助进行检查，提供信息，遵医嘱进行正确处理。 4如病情允许，将病人移至手术床上。5.遵医嘱开始必要的检查及治疗。6.向上级领导汇报 （夜间通知院总值班室 ）。7.病人坠床摔倒的经过及抢救过程。病人发生输液反应时的应急预案1. 病人发生输液反应时，应立即停止所输液体，更换输液器，并维持 静脉通路，遵医嘱给予相应的

17、处理。2.情况严重时就地抢救，必要时进行心肺复苏。3.建立护理记录，记录病人的生命体征、一般情况和抢救过程。4.发生输液反应时，应及时报告医院感染管理科、消毒供应供应中心、 护理部和药剂科。5.输液器和药液及时封存以备检验。病人发生输血反应时的应急预案1. 病人发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给 予抗过敏药物。2.报告医师及护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。3.对病情较重的病人，备好抢救药品及物品配合医生进行紧急救治， 并给氧气吸入。4.一般过敏反应，密切观察病人病情变化，做好记录，安慰病人。5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。6.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋及抽取病人血样一起送输血科。7.加强巡视及病情观察，做好抢救记录。