病案质量缺陷管理细则.docx

1、病案质量缺陷管理细则江市中医医院病案质量缺陷管理细则（试行）一、病历缺陷具 体 缺 陷 容扣金额扣分值一、病 案 首 页1.首页空白，单项否决（丙级病历*）500.00202.门（急）诊诊断填写错误或漏填5.000.23.出院诊断错误或出院主要诊断有原则性错误、漏项，单项否决（乙级病历）200.0084.主次诊断选择错误5.000.25.出院次要诊断中有重要遗漏或错误5.000.26.出院诊断不确切5.000.27.出院诊断名称填写不全或主次错位5.000.28.诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类5.000.29.诊断符合情况未按实际情况填写5.000.210.入.出院情况

2、填写错误或漏填5.000.211.有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全5.000.212.药物过敏空白或填写有错误10.000.413.血型填写错误，单项否决（乙级病历）200.00814.RH血型填错10.000.415.血型填写漏填5.000.216.抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写5.000.217.麻醉式填写错误或漏填 5.000.218.切口愈合填写错误或漏填5.000.219.手术操作名称填错10.000.420.手术操作名称漏填5.000.221.手术时间填写错误或漏填5.000.222.基本项目空白或填写不全或填错5.000.223.任一处出现涂改5.000.224.

3、医院感染错填或未填10.000.425.损伤和中毒的外部原因错填或未填5.000.226.首页缺主治医师签名或住院医师代替主治医师签名5.000.227.首页无科主任.主（副）主任医师签名或代签.模仿签字5.000.228.实施临床路径填写错误或漏填5.000.229.使用医疗机构中药制剂填写错误或漏填5.000.230.住院期间是否相关知情告知填写错误或漏填10.000.431.是否为疑难危重症病例填写错误或漏填5.000.232.入住重症监护病房填写错误或漏填5.000.233.是否辨证使用中成药填写错误或漏填5.000.234.辨证施护填写错误或漏填5.000.235.使用中医诊疗设备填

4、写错误或漏填5.000.236.使用中医诊疗技术填写错误或漏填5.000.237.死亡患者尸检填写错误或漏填5.000.238.妊娠梅毒筛查漏填5.000.239.妊娠出血漏填5.000.240.出血量漏填5.000.241.新生儿疾病筛查漏填5.000.242.病案质量填写错误或漏填5.000.243.首页无质控医师、质控护士签名或代签、模仿签字5.00/项0.244.离院式填写错误或漏填5.000.245.抗菌药物使用情况填写错误或漏填5.000.246.输液反应填写错误或漏填5.000.247.住院有无跌倒或坠床及伤害程度填写错误或漏填5.000.248.跌倒或坠床原因填写错误或漏填5.

5、000.249.医疗付费式填写错误或漏填5.000.250.健康卡号漏填5.000.251.身份证号漏填5.000.252.首页患者一般情况空白或填写不全5.000.253.入院途径填写错误或漏填5.000.254.治疗类别填写错误或漏填5.000.255.入院.出院科别、病房漏填5.000.256.实际住院天数填写错误5.000.257.转科科别填写错误或漏填5.000.2二.入 院 记 录1.无入院记录，单项否决（丙级病历*）500.00202.入院病历书写未在24小时完成，单项否决（乙级病历）200.0083.由实习医师、见习医师代替住院医师书写入院记录，单项否决（乙级病历）200.00

6、84.入院记录一般项目填错或不全5.00/项0.25.缺主诉，主诉超过20个字或用检查诊断代替主诉20.000.86.主诉描述错误或欠准确或与现病史不符20.000.87.现病史述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史述者20.000.88.病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷50.0029.发病后院外检查诊治情况记述不详细20.000.810.缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（参考中医十问容）20.000.811.既往史中缺任一项或与主要诊断相关的容记录有重要欠缺 20.000.812.个人

7、史中缺任一项或与主要诊断相关的容记录有重要缺欠，有无冶游史20.000.813.婚育史中缺任一项或与主要诊断相关的容记录有重要缺欠20.000.814.家族史中缺任一项或与主要诊断相关的容记录有重要缺欠20.000.815.儿童患者缺婴幼儿喂养史和生长发育史20.000.816.中医望闻切诊，单项否决（乙级病历）200.00817.无体格检查或遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征；或中医舌苔、脉象描述。50.00218.查体记录不准确或有漏项，重要器官未提及或顺序颠倒，或表格病历漏填项或错填项，无中医神色形态描述20.000.819.无专科检查或专科检查记录容有缺欠20.000.820.

8、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善抄写不准确20.000.821.缺入院初步诊断或诊断不全；或缺中医病名、证候诊断20.000.822.有补充诊断而未进行补充20.000.823.入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误20.000.824.入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期，无修改依据、记录20.000.825.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏20.000.826.无执业医师资格的医师未按规定书写入院记录（乙级病历）200.00827.入院记录无书写医师签名20.000.828.住院医师书写的入院记录（入院病历）无上级医师审签及日期20.000.8三.病

9、程 记 录1、 未能在规定时间（8小时）完成首次病程记录，单项否决（乙级病历）200.0082.未能在规定时间（6小时）及时完成抢救病人首次病程记录或抢救记录，单项否决（乙级病历）200.0083.首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划，或中医辨病辨证依据之一者 。单 项否决（乙级病历）200.0084.首次病程记录中诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划或中医辨证辨病依据记录容有缺陷50.0025.入院48小时无主治医师首次查房记录，单项否决（乙级病历）200.0086.首次病程记录书写不符合规20.000.87.诊疗计划不全面，不具体20.000.88.病情稳定患者未能再规定时间及时完

10、成病程记录20.00/次0.89.重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知100.00410.病历记录中查体记录出现（），如心肺（）50.00/项211.病程记录中无理法药，无舌脉体现20.000.812.病程记录中中成药未辨证使用20.000.813.病程记录与入院记录容不一致50.00214.病程记录中对病情变化缺分析判断或无具体处理意见20.000.815.重要的治疗措施未记录或记录不全20.000.816.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析20.000.815.缺重要辅助检查记录或对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当20.000.817.重要操作未记录或

11、记录不规、不完善20.000.818.未对治疗中改变的药物、治疗式进行说明20.000.819.抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南或医院文件100,00420.治疗用药或手术适应症选择不合适100.00421.修改诊断时，未记录修改理由50.00222.补充诊断不及时或未记录补充理由50.00223.病危、病重病人、疑难病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录，单项否决（乙级病历）200.00824.病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟），单项否决（乙级病历）200.00825.病重患者每2天未记录一次50.00226.抢救记录缺标题10.000.427.抢救

12、病人缺抢救记录，单项否决（丙级病历*）500.002028.抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及中、西医措施）或缺上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务50.00229.死亡当日无病程记录或抢救记录50.00230.死亡病人缺死亡病例讨论记录50.00231.死亡讨论无副主任医师以上人员主持，缺参加人员姓名、专业技术职务及记录日期20.000.832.病程记录缺主管医师签名及上级医师审签20.000.833.主管医师变更时，缺交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间完成，单项否决（乙级病历）200.00834.交（接）班记录未按规定书写20.000.835.转科病人24小时

13、未完成转入、转出记录或无转入、转出记录，单项否决（乙级病历）200.00836.转科或接收记录未按规定书写20.000.837.缺阶段小结50.00238.阶段小结未按规定书写20.000.839.缺会诊病人会诊记录（会诊单）50.00240.会诊记录（会诊单）未按规定书写20.000.841.会诊意见未记录在病程录中或无理由不执行会诊意见50.00242.输血病人无输血同意书或无签字，单项否决（乙级病历）200.00843.输血病人病程录中无输血记录或输血品种记录错误50.00244.输血病人病程录中输血记录中输血量记录错误20.000.845.使用乙类、自费药品同意书未填写或填写不全，或无

14、患签名，20.000.846.无特殊检查（彩超、胃镜、食道钡餐等）、特殊治疗、特殊药物同意书，或缺（患者或法定代理人）签字，单项否决（乙级病历）200.00847.特殊检查、特殊治疗、特殊药物申请单填写不全10.000.448.特殊检查、特殊治疗、特殊药物申请单，缺高级职称医师签名20.000.849.特殊检查、特殊治疗、特殊药物未在病程录中进行记录20.000.850.特殊检查、特殊治疗、特殊药物记录不规或容不完整10.000.451.自动出院、放弃治疗、放弃抢救者病程录中缺记录或有记录但患者或法定代理人、授权委托人未签字确认50.00252.未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签

15、字20.000.853.实习或见习人员书写的入院病历或病程录，无本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，单项否决（乙级病历）200.00854.出院前24小时无病程记录20.000.855.缺法定传染病的疫情报告记录20.000.8四.手 术 科 室 相 关 记 录1.手术缺术前小结20.000.82.病情较重的患者或难度较大的手术（中、大）无术前讨论单项否决（乙级病历）200.0083.术前讨论缺参加人员姓名、职称5.00/项0.24.术前讨论记录容不详或不具体20.000.85.缺手术同意书或缺签名（医、患），单项否决（乙级病历）200.0086.缺麻醉同意书或缺签名（医、患），单项

16、否决（乙级病历）200.0087.手术同意书不完善（一般项目、容或签名）20.000.88.缺术前一天主管医师查看病人的病程记录20.000.89.符合手术审批制度的患者，缺手术审批单100.00410.手术审批计划填写不全或不及时20.000.811.缺术前第一手术者查看病人的记录20.000.812.缺术前麻醉医师查看病人的记录或记录有缺欠20.000.813.缺术后麻醉医师查看病人的记录或记录有缺欠20.000.814.缺麻醉记录单，单项否决（丙级病历*）500.002015.麻醉记录描述不清、缺项或记录容错误100.00416.缺手术记录，单项否决（丙级病历*）500.002017.手

17、术记录描述不清、缺项50.00218.缺手术安全核查记录单100.00419.有手术安全核查记录单，缺手术医师、麻醉医师或巡回护士三任意一签名，50.00220.手术记录容有错误（如切口部位.大小）100.00421.24小时未按规定书写手术记录，单项否决（乙级病历）200.00822.手术记录非手术者书写或第一助手书写缺手术者签名20.000.823.术后首次病程记录未按规定书写或无术后首次病程记录20.000.824.缺术后连续三天病程记录20.000.825.缺术后三天上级医师查看病人记录20.000.826.无按规定手术应经过审批或授权的记录，单项否决（乙级病历）200.008五.上

18、级 医 师 查 房 记 录1.上级医师首次查房缺：需补充的病史和体征.诊断和诊断依据、鉴别诊断分析、诊疗计划50.00/项22.入院一无（副）主任医师以上的医师常规查房记录（视病情和诊治情况确定的常规查房）20.000.83.上级医师常规检查无病情分析或欠缺.无诊疗意见或有误，无中医容20.000.8/4.上级医师常规查房意见记录不规或不全（患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见）50.0025.查房记录顺序颠倒（应先为主治医师后高级职称）10.000.46.未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因20.000.87.对诊断困难、疑难、疗效不佳的病例，缺（副）主任

19、医师以上医师查房记录50.0028.确诊困难或疗效不佳病例缺疑难病例讨论50.0029.专业组、主任（教授）首次查房，缺主治医师审阅并签名20.000.810.专业组、主任（教授）查房记录缺本人审阅及签名20.000.811.教学病历上级医师查房容未体现国外新进展50.002六.出 院 记 录1.出院病人无出院记录，单项否决（丙级病历*）500.00202.死亡病人无死亡记录，单项否决（丙级病历*）500.00203.死亡病人无死亡证明书50.0024.住院未超过24小时出院或死亡的，缺入、出院记录或死亡记录单项否决（丙级病历*）500.00205.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错

20、误，单项否决（乙级病历）200.0086.出院或死亡记录缺项或容不全20.000.87.出院记录中无中医病名证候诊断20.000.88.出院记录缺医师签名或上级医师审签20.000.89.出院记录由无证医师书写，且有签名而有证医师未审签50.00210.出院记录由无证医师书写，但未签名而有证医师直接签名100.00411.缺入院主诉20.000.812.缺入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征20.000.813.缺入院诊断20.000.814.缺与诊断相关的重要辅助检查结果20.000.815.缺主要诊疗经过（检查、诊断、治疗、病情变化情况）30.001.216.治疗经过不详细（无主要药品

21、名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）30.001.217.缺治疗效果及病情转归20.000.818.缺出院时病人的症状、体征或辅助检查报告结果记录20.000.819.缺出院诊断20.000.820.出院诊断填写错误或与病案首页出院诊断不符20.000.821.出院诊断与入院诊断不吻合20.000.822.缺出院医嘱50.00223.出院医嘱中，缺出院指导20.000.824.出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）30.001.225.出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时未按要求完成的，单项否决（乙级病历）200.00826.死亡记录中死

22、亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符20.000.8七.辅 助 检 查1.无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检查报告，单项否决（乙级病历）200.0082.凡做病理检查者缺病理报告50.0023.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果20.000.84.病历中已记录某项检验、检查结果但无报告单20.000.8 5.检验、检查申请单基本信息填写不全或错误5.00/项0.26.检验、检查申请单申请医师代签字20.000.87.检验、检查报告单病人基本信息填写不全或错误5.00/项0.28.检验、检查检查报告单容写错或代签字50.0029.报告单、化验单粘贴不规，不整齐或未按要求做标记20.000.8

23、10.缺输血前相关检查结果50.00211.缺输血申请单20.000.812.输血记录单复核者未签名20.000.8八.病 历 书 写 及 护 理 文 书1.在病历中模仿或代替他人签名，单项否决（乙级病历）200.0082.纂改、伪造病历，单项否决（丙级病历*）500.00203.病历中有明显涂改、刀刮、胶贴、涂黑，单项否决（乙级病历）200.0084.体温单上未填患病日数2.00/处0.15.病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认2.00/处0.16.病历中有错别字2.00/处0.17.病历续页缺姓名、住院号、页码号2.00/处0.18.医疗文书记录无时间、标题或时间、标题记录错误5.00/处0

24、.29.医师签名不全或签名无法辨认5.000.210.医学术语不规5.00/处0.211.药物名称、剂量书写错误10.000.412.输血未开医嘱100.00413.缺医嘱，但有执行记录100.00414.医嘱书写漏项（手术、操作、治疗、检查等）10.000.415.未执行的医嘱，未取消10.000.416.取消或执行医嘱未签名或取消医嘱未用红笔书写5.000.217.有医嘱执行而无执行结果（如报告单或病危书存根）20.000.818.医嘱有涂改10.000.419.手术后医嘱，病情与医嘱容不吻合（如病重、病危.饮食）20.000.820.实习医务人员或见习期间医务人员书写的医嘱无在本医疗机构

25、合法执业的医师人员签名，单项否决（丙级病历*）500.002021.各种辅助检验、检查结果抄写错误2.00/处0.122.计算机书写病历因拷贝行为的原则性错误10.000.423.装订顺序错误或主次颠倒5.000.224.病历不整洁（重污迹.页面破损）20.000.825.无整页病历记录造成病案不完整，单项否决（乙级病历）200.00826.因病历书写错误引发医疗事故，单项否决（丙级病历*）500.002027.因病历书写错误引发医疗纠纷，单项否决（乙级病历）200.00828.医院感染个案登记表填写不全5.00/项0.229.无离院责任书或自动离院未签字20.000.830.无医患沟通记录单100.00431.医患沟通记录由见习或实习医师书写50.00232.医患沟通记录单上，仅有签名而无容50.00233.医患沟通记录不详或不规20.000.834.医患沟通记录家属或沟通医师未签名或签名不全或未写明日期20.000.835.无诊疗授权委托书50.00236.诊疗授权委托书填写不全或无医师或患签名20.000.837.眉栏填写不全5.000.138.优势病种病历未按诊疗案执行50.00239.临床路径病历未按临床路径执行50.002