心电图检测方法及正常心电图.docx

1、心电图检测方法及正常心电图第一篇 心电图与心电向量图记录分析技术第一章 心电图检测方法及正常心电图心电图（electrocardiogram，ECG）是应用心电图机，从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形，它反映了心脏兴奋的发生、传播和恢复过程的一系列变化.心电图机的作用是将微弱的心脏电流放大并记录，其种类较多，有单导心电图机、三导心电图机和12导联心电图机.目前临床多采用12导联心电图机，其优点是可以同步采样、分析、测量、储存及传递等.心电图是诊断心血管病的重要方法之一，对急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心肌炎、某些电解质紊乱以及各种心律失常的诊断均具有较大的价值，结合临床资料，

2、对不明原因的心悸、胸痛、心力衰竭、晕厥、昏迷、休克及某些部位的疼痛等也具有不同程度的诊断和鉴别诊断意义.第一节 心电图检测及分析方法一、心电图导联体系引导心脏电流至心电图机的连接电路称为导联，不同的连接方法可以组成不同的导联.在长期临床心电图实践中，已形成了由Einthoven始创而目前国际通用的导联体系，即常规12导联体系，包括3个双极肢体导联（、）、3个单极加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个胸前导联（V1V6）.常规心电图有诊断盲区，在特殊情况下可采用某些附加导联.（一）常规12导联1. 双极肢体导联 反映两个肢体电极所在部位之间的电位差，由Einthoven最早创用，又称标准导

3、联.导联：左上肢电极（黄色）连接心电图机正极，右上肢电极（红色）连接负极，当左上肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；导联：左下肢电极（绿色）连接心电图机正极，右上肢电极连接负极，当左下肢电位高于右上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下；导联：左下肢电极连接心电图机正极，左上肢电极连接负极，当左下肢电位高于左上肢时，描记出的波形向上，反之波形向下.2. 单极加压肢体导联 反映肢体电极所在部位的电位变化.Wilson将左、右上肢和左下肢三个电极各通过一个5000电阻，并将这3根导线连接起来组成中心电端（电位接近于零，又称为无干电极）.中心电端与心电图机负极连接，放在肢体上的探查电极

4、与心电图机正极连接，称为单极肢体导联.Goldberger进一步改进成在描记某一肢体单极导联心电图时，将该肢体与中心电端的联系截断，使原来较小的心电图波幅增大50%，即称为单极加压肢体导联.aVR导联：右上肢电极连接心电图机正极，当右上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；aVL导联：左上肢电极连接心电图机正极，当左上肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下；aVF导联：左下肢电极连接心电图机正极，当左下肢电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.3. 单极胸导联 反映胸壁电极所在部位的电位变化.左、右上肢和左下肢的导线各串联一个5000电阻，并将三者连接起来组

5、成中心电端与心电图机负极连接，胸壁探查电极与心电图机正极连接.V1导联：电极置于胸骨右缘第4肋间；V2导联：电极置于胸骨左缘第4肋间；V3导联：电极置于V2与V4连线的中点；V4导联：电极置于左锁骨中线与第5肋间交点；V5导联：电极置于左侧腋前线与V4同一水平；V6导联：电极置于左侧腋中线与V4同一水平.在成年妇女，V4、V5导联电极应放在胸壁乳房的下方.当V1V6探查电极下的电位高于中心电端时描记出的波形向上，反之波形向下.在某一导联中，正极与负极之间假想的连线，称为该导联的导联轴.6个肢体导联轴均在额面上，构成额面六轴系统；6个胸前导联轴近似在一个水平面上，构成横面六轴系统.常规12导联心

6、电图反映额面和横面心电向量的变化.临床应用中注意，如果只记录肢体导联心电图，则不能反映横面心电向量的变化，某些只出现在胸导联的心电异常将会漏诊，如前壁心肌梗死；相反，只描记胸导联心电图，则不能反映额面心电向量的变化，某些只出现在肢体导联的心电异常将会漏诊，如下壁心肌梗死.（二）特殊的导联1. 左背部导联 包括V7V9导联.V7导联：电极置于左侧腋后线与V4同一水平；V8导联：电极置于左肩胛线与V4同一水平；V9导联：电极置于后正中线与V4同一水平.在后壁心肌梗死、左心室肥大及心脏向左后移位时可选用左背部导联.2. 右胸导联 包括V3RV6R导联.V3R导联：电极置于右胸壁相当于V3导联的对应部

7、位；V4R导联：电极置于右胸壁相当于V4导联的对应部位；V5R导联：电极置于右胸壁相当于V5导联的对应部位；V6R导联：电极置于右胸壁相当于V6导联的对应部位.右胸导联对右心室肥大、右位心及右室心肌梗死有较大诊断价值.3. 高一或两肋及低一或两肋胸导联 多用于高侧壁心肌梗死、肺气肿或身材高大的患者.V1V6或V1V6导联：在V1V6导联上1个或2个肋间安置电极；V1V6或V1V6导联：在V1V6导联下1个或2个肋间安置电极. 4. VE导联 为单极胸导联，探查电极置于剑突下.用于肺气肿与前间壁及右室心肌梗死的鉴别. 5. S5导联 为双极胸导联，正极置于胸骨右缘第5肋间，负极置于胸骨柄处.在常

8、规导联P波显示不清时采用.6. MCL导联 为双极胸导联，负极置于左锁骨外1/3的下方，地线电极置于右锁骨外1/3的下方，正极置于V1位置为MCL1导联，正极若置于V6位置为MCL6导联.MCL导联对于诊断左、右束支传导阻滞，左、右室性期前收缩有价值，常用于心电监护.7. 头胸导联（HC导联） 参比点负极（可选右上肢电极）与地线电极置于右前额，两者相距25mm，正极（可选左上肢电极）置于胸背腰腹不同部位，一般选择常规胸导联各点，测试点数目根据诊断需求而定.头胸导联形式上是双极导联，本质上其单极性优于Wilson导联.头胸导联具有全方位病变定位能力，对常规导联不易显示的病变有明显的优越性，对P波

9、的显示清晰.二、心电图的测量方法心电图描记在方格纸上.方格纸由大、小方格组成，小方格的边长为1mm，5个小方格构成1个大方格.当走纸速度为标准的25mm/s时，横向1个小格为，1个大格为.当定标电压为标准的1mV使曲线上移10mm时，纵向1个小格为，1个大格为.在特殊需要时，走纸速度可调快至50mm/s（小格），定标电压调至1mV=20mm（小格）或1mV=5mm（小格）.（一）心率的测量1. 计算法 心律规则时，测量P-P或R-R间距（s）算出心房率或心室率.计算公式：心率（次/min）60/P-P或R-R间距（s）.心律不规则时，采用56个心动周期的平均P-P或R-R间距计算.测量出P-P

10、或R-R间距后，也可以直接从自R-R间距推算心率表中查得每分钟的心率（表1-1）.2. 快速推算法 心电图机标准的走纸速度为25mm/s，即5个大格/s，也即300大格/min，目测P-P或R-R间距的大格数算出心率.计算公式：心率（次/min）300/P-P或R-R间距（大格）.如P-P间距为1个大格则心房率为300次/min（300/1），如为2个大格则150次/min（300/2），如为3、4、5、6个大格则分别为100（300/3）、75（300/4）、60（300/5）、50（300/6）次/min.在心律绝对不规则时，可数30个大格（6s）内有多少个P-P或R-R，再乘以10，即得

11、每分钟的心房率或心室率.（二）各波段时间和振幅的测量1. 时间的测量 各波时间的测量应自波形起点的内缘侧至终点的内缘.单导联心电图：P波及QRS波群时间应选择12导联中最宽的P波及QRS波群测量；P-R间期应选择P波宽大且有Q波的导联测量；Q-T间期应取12导联中最长的Q-T间期测量.同步12导联心电图：P波及QRS波群时间应从最早的起点测量至最晚的终点；P-R间期应从最早的P波起点测量至最早的QRS波群起点；Q-T间期应从最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点.2. 振幅的测量 P波振幅测量应选择P波振幅最大的导联，参考水平以P波起始前的水平线为准.QRS波群、J点、ST段、T波和U波振幅

12、测量，统一采用QRS波群起始部水平线为参考水平.如果QRS波群起始部为一斜段，则以相邻的两个QRS波群起点的连线作为参考水平.正向波振幅测量，从参考水平线上缘垂直测量至波的顶端；负向波振幅测量，从参考水平线下缘垂直测量至波的底端.ST段移位时振幅测量目前无统一标准，一般多采用以下方法：ST段呈水平型移位时，从参考水平线上缘（或下缘）垂直测量至ST段的上缘（或下缘）；ST段呈上斜型或下斜型移位时，可以在J点后40、60或80ms处测量，分别以ST40、ST60、ST80表示之.（三）平均心电轴的测量平均心电轴一般指平均QRS电轴（mean QRS axis），是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（

13、即平均QRS向量），通常以其额面的投影与导联轴正侧段之间的角度表示.平均QRS电轴反映了心室在整个除极过程中平均电动势的方向与强度.1. 振幅法 分别测量和导联QRS波群中各波的振幅，并分别计算出和导联QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在和导联轴上画出垂直线，两条垂线的交叉点与电偶中心0点的连线即为心电轴，该轴与导联轴正侧的夹角即为心电轴的角度.另外，也可将和导联QRS波群代数和的值，通过查表法直接得出心电轴的度数（表1-2）.2. 目测法 根据肢体导联QRS波群的主波方向，估测电轴有无偏移.心电轴正常：和（aVF）导联QRS波群主波均正向.若导联R/S=1，心电轴垂直于aVF导联轴

14、为90o；若aVF导联R/S=1，心电轴垂直于导联轴为0o.心电轴左偏：导联QRS波群主波正向，（aVF）导联QRS波群主波负向.若导联R/S=1，心电轴垂直于aVL导联轴为30o；若导联R/S1，心电轴在30o以内，反之心电轴在30o以外.心电轴右偏：导联QRS波群主波负向，（aVF）导联QRS波群主波正向.若aVR导联R/S=1，心电轴垂直于导联轴为120o；若aVR导联R/S1，心电轴120o，反之心电轴120o；若RR，心电轴100o.心电轴极右偏：、（aVF）导联QRS波群主波均负向.正常心电轴范围为0o90o（象限），多数在30o90o；90o180o（象限）为心电轴右偏，其中90

15、o120o为轻、中度右偏，120o180o为重度右偏；0o90o（象限）为心电轴左偏，其中0o30o为为轻、中度左偏，30o90o为重度左偏；90o180o（象限）为心电轴极右偏，又称无人区电轴.心电轴的偏移受心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量、心室内传导系统的功能以及激动在心室内传导状态等因素的影响.横位心、横隔高位、左心室肥大、左束支及左前分支传导阻滞等可使心电轴左偏；垂位心、心脏右移、右心室肥大、右束支及左后分支传导阻滞等可使心电轴右偏；某些先天性心脏病、右心室肥大及部分左室起源的室性搏动等可使心电轴极右偏.当有2个或2个以上的肢体导联QRS波群振幅的代数和等于1时，表示心电轴垂直于

16、额面，不能确定度数，情况常见于慢性肺源性心脏病和先天性心脏病，也可见于正常人.（四）钟向转位假设心脏可沿着由心尖部至心底部的假想长轴转位，则在横面六轴系统中，正常V3或V4导联图形（R/S1）出现在V5、V6导联上，称为顺钟向转位（clockwise rotation），出现在V1、V2导联上，称为逆钟向转位（counterclockwise rotation）.钟向转位图形在正常人中常见，提示与心电位的变化有关，而并非都是心脏在解剖上转位的结果.在临床上，顺钟向转位在右心室肥大的心电图诊断中有一定价值.表1-1-1 自R-R间距推算心率及Q-T间期时限表R-R(秒)每分钟心 率Q-T时限最高

17、值（秒）R-R(秒)每分钟心 率Q-T时限最高值（秒）男 女男 女2005318752176511675015849150481434813647130461254512045115441114310743103421004197419440914088398639833881387937773775377336713670356835673465346434633361336033593258325732563155315431表1-1-2 自、导联查心电轴表（单位：度）-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1012345678910-102402422442462482512542572

18、61265-90-84-78-72-66-60-53-47-41-35-30-9238240242244247249252256260264-90-83-77-70-63-56-49-42-36-30-25-8236238240242245247251255259263-90-82-75-68-59-51-43-37-30-24-19-7234236238240243245249253257262-90-81-73-64-55-45-37-30-23-17-13-6232234235237240243246251256261-90-80-70-60-49-39-30-22-16-11-7-52

19、29231233235237240244248254260-90-77-65-53-41-30-19-14-9-40-4226228230231234236240244251258-90-74-58-43-30-19-11-5-136-3223225226228230232235240246255-90-68-50-30-15-7-1481113-2220221222223224227230234240250-90-54-30-10-1 61113161819-1215216217218219220222225230240-90-30-28141820212223240210210210210

20、21021021021021021003030303030303030303012062042032022001981941871781509060504442403938373635219919719519319018517916815012490706052504745434241403192190188184180173163150132112907566 605652504846444341861841791751691611501371201069078706560565452504847518017617216615915013912711410390807468646057555

21、351496173169161158150141130120110100908276716763605856545271671621571501431341251161079990837773696663605856548161156150144136129120112105989083797571686562605856915515014513813112511611010397908480767370676462605810150145140135127120114108101969085817774716866646260说明：如、导联电压超过表内数字则均折半后查表表1-1-3 正常P-

22、R间期的最高限度表年龄心率（次/min）70 709091110111130130 成年人1417岁713岁6岁0岁三、心电图分析方法（一）分析步骤1. 记录合格的心电图 至少描记常规12导联心电图，必要时加做右胸或左背部导联，走纸速度和定准电压符合要求，基线平稳，排除各种人工伪差.有条件最好采用12导联同步记录及选用合适的导联加长记录，以利于心律失常的分析.2. 确定心脏的主导节律 选择P波清楚的导联测量P-P间距是否规则，P波形态是否符合窦性P波特点；如无P波，应观察有无异位P波（P）、逆行P波（P）、心房扑动波（F）或心房颤动波（f），观察QRS波群形态、R-R间距是否规则以及QRS波群

23、与心房激动波之间有无关系等，以确定异位的心脏节律是房性、房室交界性或室性.3. 按顺序测量各波、段和间期值 按顺序正确测量P波、P-R间期、QRS波群、T波、Q-T间期的时间和振幅，不要忽略P-R段和U波的测量.同步记录测量最宽的QRS波群时间，可避免将QRS波群组成部分的q或s波误判为逆行P波.肢体导联心电图P波、QRS波群或T波振幅的代数和符合下述规律：，aVRaVLaVF0.此规律有助于理解不同导联波形的变化，如导联正向P波和导联负向P波振幅相似，则导联的P波必定平坦不易发现，不用全观其他导联则易作出房室交界性心律的诊断.4. 对照正常和异常心电图诊断标准进行分析判断 应熟悉心电图各波、

24、段及间期的正常范围以及常见异常心电图的诊断指标，并对类似的心电图改变具有鉴别诊断能力，必要时需与以往的心电图作比较，以发现新近出现的异常.5. 密切结合临床作出心电图诊断 临床资料全面，心电图改变典型，可直接作出某种疾病或某种病理改变的心电图诊断，如急性心肌梗死、急性肺栓塞、左心室肥大等；临床资料不全面，心电图改变典型，只能提示符合某种疾病或某种病理的心电图改变，如提示慢性肺心病心电图改变、提示左心室肥大；临床资料缺失，心电图改变不典型，只能作出某种心电图异常的报告，如肺型P波、异常Q波、左室高电压、长Q-T间期等.6. 心律失常的心电图诊断 心电图对心律失常的诊断有明显优势，图形改变典型可直

25、接作出诊断，如频发室性期前收缩、阵发性房性心动过速、心房颤动、三度房室传导阻滞等.但对宽QRS波群心动过速、预激综合征旁路的定位等需结合动态心电图和临床心脏电生理检查等资料作出正确的诊断和鉴别诊断.（二）梯形图的应用心电图梯形图（ladder diagram）是以图解的方法显示心脏电活动的起源和传导过程，由Thomas Lewis首创，又称Lewis曲线.简单心律失常心电图很容易诊断，不需制作梯形图，但对复杂心律失常，常需借助梯形图进行分析、诊断.梯形图对复杂心律失常的理解及机制的阐明很有价值，是分析复杂心律失常的一种必要手段.梯形图绘制方法 以常见的房室梯形图为例简述其制作方法：在心电图下方

26、画出四条横线形成三行，上行A代表心房，中行A-V代表房室交界区，下行V代表心室；对准P波起点在A行画一竖线为心房兴奋，对准QRS波群起点在V行画一竖线为心室兴奋，连接A、V竖线在A-V行画一斜线为房室之间传导，斜度代表房室传导的速度；必要时，可测量P-P间距标在A行两条竖线之间，测量R-R间距标在V行两条竖线之间，测量P-R间期标在A-V行斜线右侧，所有时间数字均以1/100s为单位.根据需要，以上述同样的方法可以绘制窦房梯形图（窦房结激动未能在心电图上显示出来，可在P波起始前处画直线）、束支梯形图、异-室梯形图、窦-房-室梯形图或异-室-房梯形图（见图1-1-1）.常用缩写字母和符号 常用缩写字母有S（窦房结）、A（心房）、V（心室）、E（异位兴奋点）、S-A（窦-房交界区）、A-V