医疗机构组织机构代码.docx

1、医疗机构组织机构代码医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式：口 住院病案首页健康卡号： 第 次住院 病案号：姓名 性别口 1.男2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍（年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族身份证号 职业现住址 省（区、市） 市 县婚姻 口 1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他 电话 邮编户口地址 省（区、市） 市 县 邮编工作单位及地址 单位电话 邮编联系人姓名 关系 地址 电话入院途径口 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转

2、科科别出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码出院诊断疾病编码入院 病情出院诊断疾病编码入院 病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码病理诊断： 疾病编码病理号药物过敏 口 1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 口 1.是2.否ABO血型 口 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详6.未查 Rh血型 口 1.阴2.阳3.不详4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师主诊医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量口 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控

3、护士 手术及 操作编码手术及 操作日期手术 级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师术者I助n助/离院方式 口 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4. 非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 口 1.无2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟重症监护室名称进重症监护室时间（ 年 月曰时分）出重症监护室时间（ 年 月曰时分）呼吸机使用时间： 小时肿瘤分期：T N M ; 0 期I期n期川期W期；不详日常生活能力评定量表得分 ：入院 出院住院

4、费用（元）：总费用 （自付金额： ）1.综合医疗服务类： （1） 一般医疗服务费： （2） 一般治疗操作费： （3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：8.血液和血液制品类： （16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：（19）

5、凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件 2：住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项 目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订 下

6、发住院病案首页的通知 （卫医发 2001 286 号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或 使用可靠的电子签名。（三） 凡栏目中有“”的应当在“”内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的，填写“ -”。 如：联系人没有电话，在电 话处填写“-。”（四） 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按 照全国统一的 ICD-10 编码执行。（五） 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门 结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代 码目前按照 WS218-200

7、2 卫生机构（组织）分类与代码标准填 写，代码由 8 位本体代码、连字符和 1 位检验码组成。（二）医疗付费方式分为： 1. 城镇职工基本医疗保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4. 贫困救助； 5. 商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8. 其他社会保险； 9.其他。 应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其他社会 保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医 卡号”等患者识别码或暂不填写。（四） “第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的

8、次数。（五） 病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一 性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用 同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄， 分 上 数部分分母为3030，分子为不足1个月的天数，如“ 2月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。（七） 从出生到28天为新生儿期。出生日为第 0天。产妇 病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指

9、患儿出 生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到 10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到 10克。（八） 出生地：指患者出生时所在地点。（九） 籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写 18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码GB/T2261.4 ）要求填写，共 13 种职业： 11. 国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、 21. 企业管理人员、 24.工人、 27.农民、31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54. 个体经营者、 70. 无业人员、 80.

10、退（离）休人员、 90. 其他。根据患者情况，填写 职业名称，如：职员。（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚； 9. 其他。应当根据患者婚姻状 态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所 在地填写。（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（ GB/T4761 ）填写： 1.配偶， 2.子，3.女， 4.孙子、孙女或外孙子、外孙女， 5.父母， 6.祖父母或外 祖父母，

11、 7.兄、弟、姐、妹， 8/9. 其他。根据联系人与患者实际 关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其 他”，并可附加说明，如：同事。（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本 院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入 院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“T”转接表示。（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011 年 6 月 12 日入院， 2011 年 6 月 15 日出院，计住院 天数为 3 天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急） 诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（二十一）出院

12、诊断：指患者出院时，临床医师根据患者 所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病 理诊断等综合分析得出的最终诊断1.主要诊断： 指患者出院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指 患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的 主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断） 外的其他 诊断，包括并发症和合并症。（二十二） 入院病情： 指对患者入院时病情评估情况。 将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是 否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。根 据

13、患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。 例如，患者因“乳 腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌，”术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定： 对应本出院诊断在入院时临床未确定， 或入 院时该诊断为可疑诊断。 例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳 腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。 例如： 乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入 院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断

14、或主观上 未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的， 入院时明确无对应本出院诊断 的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原 因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车 翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损 伤、中毒的标准编码。（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊 断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就 诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药 物，如：青霉素（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死

15、亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确， 或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写 相应的阿拉伯数字：1.A ; 2.B ; 3.0 ; 4.AB ; 5.不详；6.未查。 如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按 照6.未查”填写。Rh ”根据患者血型检查结果填写。（二十八）签名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医 师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的 医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负 责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特 殊情况，可以

16、指定主管病区的负责医师代签。2.责任护士： 指在已开展责任制护理的科室， 负责本患者整 体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。 表格中第一行应当填写本次住院的主要 手术和操作编码。（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法 （卫医政发 2009 18 号）要求，建立手术分级管理制度。根 据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别 对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码

17、为 1）：指风险较低、过程简单、技术难 度低的普通手术；2.二级手术（代码为 2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为 3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为 4）:指风险高、过程复杂、难度大的重大手术（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填 写本次住院的主要手术和操作名称。（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写:切口分组切口等级/愈合类别内涵0类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口I甲无菌切口 /切口愈合良好I乙无菌切口 /切口愈合欠佳/丙无菌切口

18、/切口化脓/其他无菌切口 /出院时切口愈合情况不确定U类切口H甲沾染切口 /切口愈合良好H乙沾染切口 /切口愈合欠佳H丙沾染切口 /切口化脓H其他沾染切口 /出院时切口愈合情况不确定川类切口皿甲感染切口 /切口愈合良好皿乙感染切口 /切口欠佳皿丙感染切口 /切口化脓皿其他感染切口 /出院时切口愈合情况不确定1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未 拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的 麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）离

19、院方式：指患者本次住院出院的方式，填写 相应的阿拉伯数字。主要包括：1. 医嘱离院（代码为 1）：指患者本次治疗结束后，按照医 嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2. 医嘱转院（代码为 2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患 者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情 况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的 名称。3.医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院（代码为 3）：指医 疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构 进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患 者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构 /乡镇卫生院名称。4.非

20、医嘱离院（代码为 4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医 嘱离院。5.死亡（代码为 5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为 9）：指除上述 5 种出院去向之外的其他情 况。（三十五）是否有出院 31 天内再住院计划：指患者本次住 院出院后 31 天内是否有诊疗需要的再住院安排。 如果有再住院 计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏 迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填 写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏

21、迷时 间。（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊 疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额” 。 住院费用共包括以下 10 个费用类型：1. 综合医疗服务类： 各科室共同使用的医疗服务项目发生的 费用。（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。（ 3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。（ 4）其他费用： 病房取暖费、 病房空调费、 救护车使用费、尸

22、体料理费等。2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用（ 1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费（ 3 ）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、 CT 、磁共振检查、 B 超检查、核素扫描、 PET 等影像学检查费用。（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各 种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等 项目费用。3.治疗类：（ 1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项 目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物 理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因 素进行治

23、疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、 聚焦超声治疗等项目产生的费用。（ 2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生 的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。4.康复类： 对患者进行康复治疗产生的费用。 包括康复评定 和治疗。5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。6.西药类： 包括有机化学药品、 无机化学药品和生物制品费 用。（1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。（ 2 ）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的 费用，包含于“西药费”中。7.中药类：包括中成药和中草药费用。（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。 中成药是以中草

24、药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中 药制品。（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。 中草药主要由植物药（根、茎、叶、果） 、动物药（内脏、皮、 骨、器官等）和矿物药组成。8.血液和血液制品类：（1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机 构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费（2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白的费用。（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。9.耗材类

25、：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。 按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。 “诊断 类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费” ；除 “手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物 理治疗”、“康复、”“中医治疗）”中使用的耗材均列入“治疗用一次性 医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用 一次性医用材料费”。（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所 使用的一次性医用材料费用。（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。（3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作

26、时所使用的一次性医用材料费用。10. 其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。（三十八）主诊医师：指为某一患者实施诊疗服务的一组 医师中制定诊疗方案或主刀的负责医师。实行主诊医师的医疗 机构必须填报此项，未实行主诊医师的医疗机构暂不填报。上 报主诊医师数据时，还应同时上报主诊医师执业证书编码。（三十九）患者入住重症监护病房：如果患者本次住院期间入住过重症监护病房，则需要填写以下内容：1.重症监护病房（ ICU ）类型：包括 CCU 、RICU 、NICU 、PICU 、 SICU 、综合 ICU 等 ICU 单元。2. 进、出重症监护室时间： 指患者入住、 转出重症监护病房的时间。四十）呼吸机使用时间：如果住院期间多次使用呼吸机，时间累计后填入（四十一）肿瘤分期：肿瘤病例填报时首选 TNM 分期，无 法采用TNM分期的癌种或病例使用 0- W分期。TNM分期按照 标准填写相应数值或 X，对于无法采用TNM分期和0- W分期方 法进行评估的选择“不详”。（四十二）日常生活能力评定量表（ ADL ）得分：填写根据 日常生活能力评定量表测算出的得分。