医保支付标准对药品价格管制的机理及实施建议.docx

1、医保支付标准对药品价格管制的机理及实施建议 医保支付标准对药品价格管制的机理及实施建议 药品价格一直以来都是社会公众关注的焦点，控制药品的虚高价格、改革药品定价机制是医改的一项重要内容。2015年5月，发改委等七部委正式发布推进药品价格改革的意见，提出按照使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的要求，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制。具体举措包括取消药品政府定价、完善药品采购机制、发挥医保控费作用，其中医保药品的支付标准正式进入政府的政策议程。1在此背景之下，研究医保支付标准如何在现有的政策框架内，引入药品价格的市场发现机制，形成科学合理的药品价格，从而减轻患者不合理的医药费用

2、负担，具有重要的现实意义。一 医保支付标准的内涵在我国各地，医保药品均占据绝对的市场份额，医保药品的支付标准事关各方利益。对于医保支付标准，目前国内还没有官方的定义，其本质上还是一个价格概念。2广义上，医保支付标准通常有三种理解。第一，是指根据相关测算标准，除去患者自付部分，由医保基金支付的药品的绝对金额，如德国、澳大利亚等国就是采用这样的基准价模式。而我国现实情况是医保目录分甲类和乙类，乙类药品要先由患者自付一定比例，其余部分再按不同参保类型、就诊医疗机构级别等区分不同的报销比例。此外，工伤和生育保险不区分甲乙类。如果简单制定统一的基金支付标准，而与现有的医保政策有冲突，实际操作将面临很大困

3、难。第二，是指由医保基金和患者支付的总金额，按照报销比例分别向医院结算的标准，这也是我国大部分地区现有医保政策下的传统的支付标准，通常就是实际零售价。该标准目前最大的问题是往往有虚高的成分，使医保基金和患者的负担加重。第三，本文所研究的新的“医保支付标准”特指医保基金针对医保目录中的药品向定点医疗机构或定点零售药店支付的价格基准，而患者的支付标准通常是实际零售价，或者其他。医保支付标准制定规则须力求科学，才能引导合理药品价格的形成。二 医保支付标准的作用机理根据卫生发展研究中心2013中国卫生总费用研究报告，我国2012年药品费用总额为11860.45亿元，其中医疗机构为8254.05亿元（约

4、占70%），社会药店为3606.4亿元（约占30%）。在我国，公立医疗机构是最主要的药品销售终端，而其药品必须通过省级招标采购，因此药品招标采购制度对于药品价格具有决定性的影响。医保支付标准要与招标采购制度合理衔接，让市场机制充分发挥作用，才能使药品价格真正回归价值。（一）传统招标模式下药品价格管制政策解析在传统药品招标模式下，药品实际零售价格由集中招标采购、药品加成和政府定价三项管制政策共同决定。1.医疗机构在集中招标采购中参与不足2001年11月，国务院六部门印发了医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行），集中招标采购在全国推行。该政策要求所有公立医院必须参加当地卫生部门举办的药品集中招标

5、采购，原则上公立医院只能采购中标药品，并且按中标价采购。集中招标采购本想用政府采购替代医院采购，以解决公立医院采购价虚高的问题。3结果却事与愿违，部分药品价格始终虚高不下，因为不同质量层次的药品不会直接进行价格竞争，而一些独家的优势品种通过高回扣的方式继续维持高价格，而本来价格低的品种回扣空间小，中标后也无法维持供应，只好逐步淡出市场。医疗机构对药品的临床疗效和质量最有发言权，是真正的用药主体，但目前仍缺乏让医疗机构有效参与药品采购的制度设计。2.药品加成和零差率政策评价集中招标采购管住了医疗机构的采购价，而药品加成则管住了销售价。发改委在2006年关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意

6、见中规定：县及以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。在具体执行中，各地制定了明确细则，部分省市要求医院售药以500元为线：单价为500元以下的药品加成15%；单价超过500元的只加价75元。由此，大多数医院能够保持加价率低于15%。在“以药养医”体制下，15%加成的结果是医院趋向采购高价药，药价基数越大，加成绝对值就越大，医院赚取的利润也就越多。而由加成产生的费用最终分摊到患者身上，就出现了药价虚高和看病贵、看病难的社会性问题。2012年4月18日，国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排，指出2012年公

7、立医院改革将取消药品加成。2015年8月国家卫计委发布的数据显示，公立医院体制机制改革不断取得突破，在破除以药补医方面，3077家县级公立医院、446家城市公立医院取消了全部药品加成，江苏、浙江、福建、安徽、四川、陕西、宁夏七个省份已经在全部县级公立医院取消药品加成，浙江、江苏等省份城市公立医院也全面取消药品加成。在零差率政策下，药品价格不再与医院收益挂钩，医院不会去追逐高价药，但对于低价药也没有偏好，价格机制不再起作用。医院一方面无法获得药品购销差价，另一方面还要付出药品储存保管等额外成本，这必将导致其通过其他方式进行利益补偿，因而对于患者而言，总体就医负担是否能下降还是未知数。3.政府定价

8、的局限性先前发改委在制定药品价格时主要依据社会平均成本，而对某些供大于求的药品则使用领先企业的成本确定药品价格。我国制药企业数量众多，药品成本信息收集困难，计算全社会对于同一个药品的平均成本大大增加了定价部门的工作量，且审查和监管生产企业所报成本是否属实的难度较高，最高零售价很难定准确。4正因为如此，尽管物价部门频繁降价，药价仍然普遍虚高，政府定价实际上为某些价格虚高的药品提供了“保护伞”。2015年6月，药品政府定价正式取消，时至今日药品价格并未出现大的波动，这也证明了政府定价本身在药品市场化程度越来越高的今天是个无效的政策。目前制定药品最高零售价的管制方式已经成为历史，而在集中招标采购和零

9、差率政策下，公立医院没有积极性也没有权利参与市场交易，市场机制无从发挥作用。各省市从2015年起陆续执行的药品集中采购新政策则为药品价格市场机制的建立奠定了基础。（二）集中采购新政下的药品价格1.公立医院药品集中采购新政根据国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见（国办发20157号）、国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知（国卫药政发201570号），一个平台、上下联动、公开透明、分类采购的药品集中采购新模式已经在全国各省份陆续实施。该模式的基本思路是：首先分类采购，竞争性强的品种招标采购，专利、独家等竞争不充分的品种谈判采购，妇儿专科、急（抢）救等品

10、种直接挂网，先产生入围品种和入围价；其次以不同采购方式产生的入围品种，可以在入围价基础上进行议价，即赋予试点城市公立医院议价主体资格，具有议价权的医院范围还将不断扩大；最后议价结果必须在省级平台上显示，接受社会监督。2.药品价格管制可能存在的问题集中采购新政的最大亮点在于按照市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的总要求，提高了医院在药品采购中的参与度，有利于预防和遏制药品购销领域的腐败行为，为建立药品价格市场形成机制提供基础，但在实际运行过程中可能存在以下问题。（1）医疗机构议价动力不足以及议价标准缺失政策要求以市为单位组织医疗机构与药品企业进行议价，实际销售价要在省级采购平台上反映

11、，但是议价的动力机制缺失。要想激发医疗机构的议价积极性，必须将议价的差额部分奖励给医院，目前只有浙江、福建、重庆少数几个地方有此类明确政策导向。医院参与议价的动力机制不可或缺，但也有可能走向另一个极端，即医院在损失药品加成后，通过不合理的议价弥补损失。如安徽等地出现医疗机构强制药企降价，否则出局，这也不符合基本的市场价值规律。（2）药企因考虑全省和全国市场而不会轻易降价在新的机制下，价格变动是会被采购平台采集到的，在下上联动、全国联动的大背景下，一个小区域降价就可能引发全省乃至全国市场价格的变动。企业在议价时必然十分谨慎，不会轻易降价，为了全国市场放弃一部分地方市场也不失为上策。因此，议价效果

12、成疑。（三）医保药品支付标准的作用机理对药品招标采购制度有不少争议，但其运行十几年来对于平抑药品价格的不合理增长还是发挥了重要的作用，尤其是药品采购新政尊重市场值得称道，但未必能够让药品价格回归理性。笔者认为该问题不在于市场本身，而在于市场机制发挥得不到位作为药品价格最终的买方没有发挥应有的作用。患者由于需求刚性、信息不对称、相对分散等因素，对药价的影响有限，而医保经办机构作为主要的支付方应该参与到药品价格的形成机制中。医保经办机构不能游离于市场外制定标准，否则就是发改委药品定价的翻版。医保经办机构应基于药品实际购销价格进行科学处理，形成支付标准，为议价提供合理的依据，在市场机制内发挥作用（见

13、图1）。图1 医保支付标准作用机理以下探讨按照药品的商品名和通用名制定医保支付标准的基本规则。1.按商品名医保支付标准成为限价标准对于同一厂家的某一品规而言，医保支付标准就是其最高限价。医疗机构不能高于支付标准采购，否则自付；低于支付标准则主要由医院获利。对于患者而言，其按实际销售价格为支付标准付费（乙类目录药品）。例如，某厂家的阿莫西林硬胶囊（甲类）0.25g50规格的一瓶医保支付标准是10元，某医院实际成交价是8元，按照零差率政策卖给患者也是8元，而医保基金是按10元向医院结算，则医院有2元的议价收入。对于乙类目录药品，如某厂家1g头孢吡肟粉针注射剂（个人自付20%）医保支付标准为50元，

14、实际成交价为40元，则医保基金支付给医院5080%=40元，患者付给医院4020%=8元，降低的10元中医疗机构实际获得8元收益，患者也节约了2元的费用。2.按通用名医保支付标准是合理价格随着药品一致性评价工作的推进，在不同企业同品规药品质量差异不大的情况下制定的统一支付标准，应是市场认可的合理价格，通常是中间价。医疗机构采购药品实际销售价格低于标准的，可以获利；在临床必需、患者知情前提下，实际销售价格高于支付标准的，高出部分由患者承担。按通用名制定标准将引导企业科学定价，促进企业之间的有序竞争。例如，阿莫西林硬胶囊（甲类）0.25g50的医保支付标准是10元，同时有A、B、C三家企业入围，与

15、某医疗机构商谈的成交价分别是8元、10元和12元，则所有入围厂家的该品规药品均按10元进行医保支付。医疗机构采购A企业的药品，差价（10-8=2元）归医疗机构所有，鼓励其采购低价药；如医疗机构认为C企业的药品尽管是高价药，却是临床必需的，在患者自愿、知情的情况下，超出部分（12-10=2元）由患者承担。问题一：甲类药品为何需要患者付费？甲类药品实际销售价在医保支付标准范围内的全部由医保埋单，超出医保支付标准的高价药由患者支付一定费用（品牌溢价）。对于乙类目录药品，如1g头孢吡肟粉针注射剂（个人自付20%）医保支付标准为50元，同时有A、B、C三家企业入围，与某医疗机构商谈的成交价分别是40元、

16、50元和60元。医疗机构实际采购价格40元的A企业药品，则医保基金以5080%=40元进行支付，患者以实际销售价4020%=8元进行支付，医院获得8元议价收入，患者也能节约2元药费支出；医疗机构实际采购价格60元的C企业药品，医保基金仍以50元80%=40元进行支付，而患者则需要支付剩余部分（60-40=20元）。问题二：该支付规则是否会增加患者负担？医疗机构在议价激励机制作用下，会主动采购低价药，患者总体费用负担会减轻，对于有较高用药需求的患者会增加支出也符合公平原则，同时可以倒逼高价药企业把药价降到可接受的范围。三 医保支付标准制定的现实环境分析支付标准的制定和实施过程离不开我国现行的制度

17、和政策环境，因此有必要深入探讨支付标准制定和实施的现实环境，在此基础上再分析实施支付标准所具备的条件和可行策略。（一）社会医疗保障政策对支付标准的影响我国已建立起以社会医疗保险、医疗救助和商业健康保险为主要框架的全民医疗保障体系。其中，社会医疗保险是全民医保的支柱，由城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险制度构成。这三大医疗保障制度为国民提供了所需的基本医疗保障服务，且已在政策层面上实现了全民覆盖。一方面，社会医疗保障政策的全覆盖，为支付标准的实施提供了坚实基础。支付标准以基本医疗保险目录为基础，即只有参加基本医疗保险的国民才能够享受支付标准带来的政策效应。政策的全覆盖，可以保证支

18、付标准所带来的政策效应能够覆盖最大范围的国民，从而提升国民健康福利。另一方面，尽管已实现社会医疗保障政策的全覆盖，但是现行社会医疗保障政策呈现碎片化状态，这在一定程度上影响了支付标准的制定。各地差异巨大，全国统一标准很难现实；各地市统筹区分别制定标准又会加剧碎片化，异地就医等问题也无法解决。因此必须坚持全省统一支付标准，同时又不触动原来的医保目录和报销政策。在各地区、各基金差异较大的情况下，选取合适的报销比例是调整的关键。（二）影响支付标准实施的相关利益方分析1.医保机构在我国，医保机构主要负责制定医保目录，并将具体药品报销比例的确定权赋予各个统筹地区。医保机构是药品最主要的买方，而支付标准实

19、质上是医保机构与医院的结算标准，所以医保机构应对药品支付标准的形成发挥主导作用；药品集中招标采购平台则应为医保支付标准提供真实的药品交易信息；而物价部门应定位于价格监测。三者需要建立畅通的沟通协商和信息共享机制，才能保障支付标准的顺利实施。2.医疗机构我国药品零售的主要市场在医疗机构，医疗机构有很大的药品市场支配力。此外，药品收入占医疗机构总收入的40%以上，这种医药合业的管理模式很难打破医疗机构追逐药品销售利润的格局：医疗机构拥有大量制药企业的销售垄断权和患者的处方权，其同时处于买方和卖方市场。医疗机构双向垄断的特殊性影响了新的支付标准的实施。5因此医保支付标准的成败在于对医疗机构的激励和约

20、束机制是否到位，应鼓励医院通过多种形式组成采购共同体与企业议价，使实际采购价和支付标准的价差公开化，实行低价奖励、高价主要由医疗机构内部消化的机制，充分激发医疗机构议价的动力。3.制药企业从整体上来看，国内制药企业仍处于粗放型发展阶段，行业集中程度低，难以发挥行业的规模效应和潜在生产力，这种局面对我国制药企业的长期发展不利。新的医保支付标准的推行将淘汰一批没有竞争力的药品和企业，但要兼顾企业的利益，不能唯低价，特别要为创新性企业的发展留出合理的利润空间。4.患者在理想状态下，患者患病后应选择成本最低、治疗效果最好的方式，但药品的特殊性导致医患之间的信息严重不对称，患者对药品的需求处于一种被动选

21、择的状态，无法通过自身的判断来权衡药品需求和疗效。医保机构作为患者的代理人，应通过医保支付标准着力改善医院的用药结构，让药品价格回归价值，减少医保和患者的实际支出，实现医疗资源的节约和效用最大化。（三）招标采购制度与支付标准衔接问题药品招标采购制度的实施，有力地促进了制药企业之间的竞争，切断了医药之间的利益链条，对降低药品价格的整体水平起到了重要的作用。但是招标采购制度在实际操作中仍然存在很多问题，与新的医保支付标准有机融合仍然需要在许多方面精心设计。从管理体制上来看，由于招标采购价和医保支付标准分别由不同的部门来管理，在政府药品价格管理方面形成了并行的两套政府管理系统：医保部门制定支付标准，

22、卫生行政主管部门招标采购并以此为基础管制公立医院采购价格。这种二元药价管理格局不仅给市场提供了混乱的价格信号，也给企业提供了混乱的政策信号，不利于企业做出合理的市场预期和投资决策，阻碍了医药产业的健康发展。最高零售价限价取消后，药品实际交易价格由市场竞争形成，然而医疗市场的自发调节也会出现市场失灵，政府作用必不可少。药品集中招标采购和医保控费是政府影响医价的两个重要途径，同时作为政府认可的价格，招标价和医保支付标准不能有冲突。招标价目前是按商品名制定，一个品规一个价格，医保支付标准则按通用名制定，不会与招标价直接产生冲突。而如果支付标准按照商品名制定，初始医保支付标准需要省级招标采购平台监控药

23、品交易的真实量价信息，并以此为基础制定药品下一轮招标采购价格。四 我国实施医保药品支付标准的政策建议目前绝大多数商品的价格由市场形成，只有少数特殊商品，如药品长期以来仍然实行政府管制，事实证明，完全依赖政府力量并不能有效控制医药费用的上涨。药品首先是一种商品，随着中国市场经济的不断完善，市场机制在医药市场中应该发挥越来越重要的作用。支付标准的形成就是通过利益调节激励相关主体理性参与的过程，尤其是作为采购主体的医院和实际埋单的医保部门应改变过去被动接受价格的局面，通过利益相关者的共同参与形成合理的药品支付标准。（一）目标1.药品价格回归理性医保支付标准是利用市场发现药品的真实价值，使药品价格回归

24、价值。药品作为特殊商品，定价权应归还企业，而医保支付标准要改变过去招采不一的情况，给企业定价提供正确的价格信号，引导企业科学定价，在保证质量的前提下利用价格杠杆合理竞争，最终实现患者福利的最大化和防止基金出险。2.医疗机构合理用药应通过医保支付标准政策调动医疗机构主动降低药品价格的积极性，改善医疗机构的用药行为，促进医疗机构在保证医疗质量的前提下使用价格合理的药品；同时尊重患者的选择权，做到患者总体用药负担下降与承担合理溢价相平衡。改革要尊重市场价值规律，力求公正公平，这也是新的医保标准政策评价的落脚点。（二）实施策略1.建立多部门协调沟通的联动机制支付标准作为政府通过价格杠杆对药品市场进行调

25、节的一种方式，应该由多部门共同制定。由于支付标准在调查药品实际市场交易价格基础上，需要综合考虑医保基金和患者承受能力等因素，医保部门当仁不让应居于主导地位，同时负责协调沟通其他部门。卫生行政部门通过长期招标采购，掌握了较为完备的药品市场信息，对药品市场价格有比较清晰的了解，因此，卫生行政部门和招标平台可以为医保部门提供信息参考。此外，新农合的业务经办还在卫生系统，因此支付标准的制定也需要同卫生行政部门通力合作。价格主管部门则要通过制定药品价格行为规则，指导生产经营者遵循公平、合法和诚实信用的原则，合理制定价格，规范药品市场价格行为，保护患者合法权益。此外，还应健全药品价格监测体系，探索建立跨部

26、门的统一信息平台，以便能够掌握真实交易价格数据。6因此，本文建议建立医保部门与卫生行政主管部门、物价部门之间的联动机制，在支付标准制定过程中，以医保部门为主，会同物价部门和卫生行政部门，听取多方意见，在综合考量各部门意见建议的基础上制定合理的支付标准。此外，各个部门之间在充分协调沟通的过程中需要建立明确的责任分担机制，做到权责统一。2.以按商品名制定支付标准起步目前我国药品质量参差不齐，缺乏科学的评价标准，在此背景下按商品名制定支付标准相对容易操作。各省根据药品的实际交易价格、数量等信息制定支付标准，各统筹区根据各自的基金运营情况，确定医保药品的支付比例。（1）省级支付标准的制定新一轮药品集中

27、采购后，历史中标药品按原医保支付标准进入平台采购，新进药品按照分类采购方式形成初始医保药品支付标准进入平台采购。对临床用量大、竞争充分的药品以省级集中采购平台上的全国最低实际交易价格为初始医保支付标准。对部分专利药品、独家品种由省卫生计生委会同省级有关部门通过谈判形成的价格作为初始医保支付标准。对短缺药品、定点生产药品、妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品等，各地市组织医疗机构与药品企业展开网上议价，议价结果作为初始医保支付标准。（2）各统筹区支付政策的调整总体思路是：对于医保目录中的药品，在全省统一制定的支付标准基础上，各地区根据自身基金的承受能力、患者的负担水平等因素设置适宜的报销比例。严格

28、按照省级标准进行调整。地方在具体调整过程中必须严格遵照省级支付标准，不打破现有的医保政策，保持政策的统一性，避免产生新的矛盾和问题。确保患者福利最大化。在具体调整过程中，各地区要结合当地基金的实际情况，在确保基金收支平衡的基础上，以患者的实际药品自负费用不增加为前提，确保社会医疗福利最大化。允许报销比例上的差异性。在调整过程中，原则上要逐步缩小各统筹地区之间和各个基金之间报销比例的差距，但是现实状况决定了各个地区及基金之间存在差异，因此在力争一致的基础上应允许存在一定的差异。3.以按通用名制定支付标准为方向各省医保目录有2000多种药品，若考虑到每种药还有多种剂型和规格且由多个厂家生产，省级医

29、保支付标准实际上就有几万个，尽管按商品名容易操作，但工作量巨大，而且与招标采购制度相冲突，工作上有重叠。我国当前药品质量差距大，价格差距也很大，应该以按通用名形成支付标准为工作方向，引导企业定价向其靠拢。各地药品招标时药品质量层次划分大相径庭，仿制药质量一致性评价工作也刚刚起步，统一质量层次难度很大。但是按通用名制定支付标准是大势所趋，国际经验也证明按通用名制定支付标准具有更好的控价和控费效果。支付标准制定工作涉及的主体众多，社会高度关注，务必制定周密的规则和程序，积极稳妥地开展工作。根据实际情况，制定支付标准可以优先从部分用量大、对医保基金和参保人员负担影响较大的药品起步，建议参考一致性评价

30、工作进度，从基本药物目录开始（约500个品种），选择竞争性充分的药品试点推开，逐步扩大范围。74.全方位采集药品量价信息应建立人力资源和社会保障、卫生计生、价格、商务、食药监等多部门共同参与的信息共享机制，共享支付标准，药品集中采购、药品价格监测以及大型药品交易平台、交易市场的药品价格等数据信息，在职责范围内做好价格信息真实性的保障工作。在初始阶段，考虑到省级药品集中采购中心已经全面覆盖公立医院的药品采购信息，故全方位采集药品量价信息应该以该平台的数据为主。但是省级药采平台受限于公立医院，民营医院以及定点药店的量价信息并未纳入。此外，现有招标制度无法根除药品回扣问题，药采平台采集到的信息也不一

31、定能代表“真实”价格。因此，经办机构应该通过规范与定点医疗机构和定点药店的服务协议，要求定点医疗机构和定点药店上报包括真实价格在内的采购信息，并规定违约处罚办法。最终，应综合多种信息采集方式，全方位捕捉药价信息，并实现与卫生、物价等部门的信息共享，为制定标准提供基础。5.通过利益调节激励相关主体理性参与任何一项政策的制定都涉及一些部门、集体或个人的利益问题，药品支付标准的制定，同样也会对各方的利益造成影响。制药企业作为药品提供者，在弥补研发、生产和销售成本的基础上获得一定的利润，是保证药品质量、保持研发动力、维持企业健康发展的重要保障；患者作为药品的使用者，在疾病得到很好治疗的前提下花费最少的

32、费用是其主要目标；医疗机构作为医疗服务的提供者，有权决定处方及处方量，治疗效果也与其服务有较大的关系；医保机构作为第三方支付者，是保证整个医保制度可持续发展的关键。因此，制定医保药品支付标准时应充分考虑各方主体的利益，尽量实现各方利益平衡的最优局面。86.总量控制，动态调整医保药品支付标准不能突破基金总量，标准应随着基金承受能力、药品市场价格、药品品种及创新程度的变化进行定期调整。每两年应进行一次全面的支付标准的动态调整，使之与实际情况相适应。五 结语党的十八届三中全会以来，按照使市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用的要求，逐步建立以市场为主导的药品价格形成机制成为全社会的共识。2015年6月1日，政府定价取消后，药品价格最终如何通过市场机制来解决应该允许多方面的尝试。如上海市从2015年开始，一方面推进政府主导的带量采购，另一方面探索市场机