1、临床大病历毕业大病例临床大病历 专业 临 床 医 学 姓名 班 级 学 号 入 院 记 录姓名:李某某性别:女?年龄:53岁民族:汉族婚否:已婚职别:退休工人身份证件:身份证身份证明号:*籍贯:河南省驻马店市入院情况:一般现住址:驻马店棉麻厂家属院入院时间:2014-09-26 11:14工作单位:驻马店市棉麻厂病史采集时间:2014-09-26 11:24联系电话:*病情叙述者:本人联系人:张某某联系人与患者关系:夫妻联系人电话:* 主诉 左侧乳房肿块5月余现病史 患者于今年4月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块,当时无任何不适感,并未引起重视,至今年9月初,自觉肿块较前明显
2、增大,约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效,肿块仍逐渐增大,即来我院门诊,摄钼靶片提示:“左乳外上象限肿块疑有恶变”;B超提示:“左乳房均质性肿块,有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来,患者无午后低热,无胸痛及咳嗽,无乳头溢液及血性分泌物,无腹痛,腹泻及便秘,无明显消瘦,食欲及睡眠尚好,大、小便正常。既往史 平素体健,无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。无外伤及手术史,无中毒及药物过敏史。呼吸系统:无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。循环系统:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛、高血压史。
3、消化系统:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。血液系统:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。神经精神系统:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。运动系统:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。 个人史生于原籍,未去过外地,否认血吸虫疫水接触史。无精神创伤及过度紧张。无吸烟、饮酒等不良嗜好。 无食生鱼、生肉史。参加工作30余年,曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。月经史:14201
4、5年08月18日。生育二女,顺产。 婚姻史 18岁结婚,丈夫健在。家族史 父因胃癌于1968年病故。母因“脑溢血于1976年逝世。有二弟二妹,均健在。女儿健在。无家庭遗传病史。家庭中无类似疾病患者。 “我确认以上病史内容记录属实”。病史陈述者签字:体格检验 体温36.5 心率68/min 呼吸20/min 血压160/90mmHg 身高16.2cm 体重67.5kg 一般检查 发育正常,营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤 全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.511cm,质中,稍可活动,无触痛,边缘清,与皮肤及周围组织无粘
5、连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发花白,无光泽。轻度脱发。眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义
6、齿,龋病,有轻度叩击痛。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在,声音无嘶哑。颈部:对称,无畸形,活动自如,无颈静脉恕张及血管异常搏动。甲状腺不肿大,无结节及震颤,无血管杂音,气管居中。胸部胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,肋弓角约80运动自如。胸壁无肿块及血管扩张,乳房见外科情况。肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤双侧相等,未触及胸膜摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动4cm。听诊:呼吸音清,未闻及干、湿罗音及哮鸣音,未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心脏
7、 视诊:心前区无隆起,心尖搏动不明显。触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm,不弥散,无抬举性冲动,无细震颤及摩擦感。叩诊:心浊音界不大。如下图示:右(厘米)肋间左(厘米)21222535395878前正中线与左锁骨中线的距离为8.5 cm。听诊:心率68/min,律齐,心尖部可闻及级收缩期吹风样杂音,不传导。A2P2,未闻及心包摩擦音,腹部 视诊:呈肥胖体型,腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。触诊:全腹软,无压痛及反跳痛,肝、脾、肾未触及,未触及腹部包块,莫菲氏征阴性。叩诊:肝上界位于右锁骨中线第5肋间,腹部呈鼓音,无移动性浊音,肝、脾区无叩击痛,双肾区无叩击痛,听诊
8、:肠鸣音正常,无气过水声及血管杂音。外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩,无皮诊,溃疡及结节,无痔及瘘管,直肠指诊无异常发现。脊柱及四肢脊柱发育正常,无畸形,生理弯曲存在,各棘突及肋脊角无压痛叩击痛,间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常,无畸形,两下肢无静脉曲张及外伤疤痕,下肢无水肿,肌力及及肌张力正常,无异常关节活动。两足趾间有皮肤鳞屑。轻度糜烂。神经系四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常,巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。外科情况视诊:左乳小于右乳,左乳外上象限略隆起,此处皮肤有轻度“桔皮样”改变,未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方,未见乳头内陷,双乳无红肿、糜烂
9、、皲裂及表浅静脉扩张。触诊:左乳外上象限可触及544cm大小之肿块,质偏硬,表面欠光滑,边界不清。与皮肤轻度粘连,活动欠佳,无压痛,右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.511cm,质硬,无压痛,融合,活动尚可,边界清,表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。辅助检查血常规Hb116g/L,WBC9.3109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。尿常规:正常。粪常规:正常。X线检查:胸透及胸片见异常;钼靶摄片,左乳外上象限肿块呈不规则状,中心区密度较高,以恶变可能性大,B超:左乳外上象限均质性肿块,有恶变可能。肝脏无占位性病变。E
10、KG:大致正常。摘要患者女性,53岁,已婚,退休工人血左乳房无痛性肿块5月余,近月来明显增大入院。自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块,无痛,可活动,进行性增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效,肿块明显增大。患者无外伤史,无乳头溢液,无明显消瘦。入院检查:一般情况佳。皮肤、巩膜无黄染。心、肺、腹无异常发现。右乳房无异常。左乳略小于右乳,乳头偏向外上方,外上象限有轻度“桔皮样”改变,并可触及544cm之肿块,质硬,表面欠光骨,边界不清,与皮肤粘连,活动欠佳,无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结,质硬,无压痛,无粘连融合,活动尚可,表面欠光滑,边界不清。钼靶及B超均提示在乳外
11、上象限肿块,恶变可能性大。 初步诊断 1、左乳癌(T2N1M0) 2、龋病 3、双侧足癣 主治医师:王某某病程记录2014-09-26 08:30女性,58岁,已婚。因左乳房无痛性肿块5月余入院。患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块,无任何不适感,亦无外伤史,未予重视。近月来,自觉肿块较前明显增大,经中西医结合治疗无效。经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。检查:一般情况可,心、肺、腹无异常发现。B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块,恶变可能性大”。拟手术治疗。术前需做下列检查:1.血常规+出血、血凝时间,尿常规;2.肝、肾功能及电解质 主治医师:王某某2014-09-27
12、 09:50 王主治医师巡诊病房,分析如下。根据病史、体征,结合辅助检查结果,发现该患者有以下特点:中年妇女;左乳无痛性肿块进行性增大5月余;肿块直径544cm,其表面皮肤可见“桔皮样”改变,质偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连;左乳头抬高,体积略大于右侧;B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块,恶变可能性大。因此,初步考虑左乳癌的诊断。但须与下列疾病相鉴别。1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女,很少发生在绝经后。肿块与皮肤和周围组织无粘连,易推动,生长缓慢,可多年无变化。与本患者体征不相符合。2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女,轻压乳房后乳头有 血性液体溢出,一般扪不到肿块,有癌变可能。此患者无乳
13、头溢液史,不支持此诊断。3.乳腺囊性增生病 多见于2540岁经期女性,经期前乳房有胀痛。肿块呈结节状,大小不一,质韧而不硬,与皮肤和深部组织无粘连。该患者情况都不支持。4.乳房结核比较少见,早期与乳癌不易鉴别。可做穿刺病理学检查来确定。从患者的病史和体检结果来看,诊断该病无依据。5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房,多于挫伤后数日发生,而外伤史不一定能问出。该患者经反复追问无外伤史,故此诊断不考虑。综上所述,考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。王主治医师最后指出:乳癌与肉瘤的鉴别也很重要,此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看,都和肉瘤相同,但肉瘤肿块界限清楚,活动度不受限,多为血液转移。
14、本病例肿块界限不清,活动度小,有腋部淋巴结转移,故仍诊断为乳癌。有关乳房肿块的辅助检查,除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外,必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。都有助于术前诊断。2014.9.8心电图报告:正常。肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。准备下周手术,有关手术情况已向其丈夫说明,家属表示理解,同意手术。 主治医师: 王某某2014-09-28 08:30今许主任查房指出:该患者诊断明确,有手术指征。根据该患者的具体情况,可考虑行左乳癌根治术。手术先行肿块切除,立即冷冻切片来自医范文网检查,根据切片报
15、告决定手术范围。如证实为癌变,则行根治术。手术的关键是肿块切除范围要足够,淋巴结清扫要彻底。如皮肤缺损过大,可行游离植皮。乳癌的治疗,原则上以手术切除为主,手术越早效果越好,尤其是、期乳癌。根据该患者的检查结果,应分期为T2N1M0。故应争取行根治术。有关手术范围的问题,国内外报道意见不一致,有两种倾向:一种是倾向于扩大根治,一种是主张综合治疗。但无论何种治疗方式,必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。根据近年来国内外报道的资料来看,期乳癌,根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较,两者在生存率上无明显差异。我院近20年来,乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少,此病
16、人属期乳癌,我们仍主张常规行乳癌根治术。至于是否进行放疗,还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。对于淋巴结转移的患者,一般不行放疗。第期乳癌,可选择适当病例作乳癌姑息性切除,并用综合治疗。第期乳癌,一般不行手术,可根据情况,采用内分泌、化疗并辅以放疗。激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen,特别对绝经期后复发病例疗效较好,如能将切下的标本检测雌激素受体(ER)阳性者,治疗效果好。 主任医师:许某某术前小结2014-09-30 09:35 李某某,女,53岁,已婚,退休工人。术前诊断乳癌(T2N1M0),左诊断依据中年妇女;左乳无痛性肿块进行性增大;左外上象限可触及544cm肿块,质
17、偏硬,不光滑,界限不清,与皮肤有粘连,肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变;左乳头抬高;B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。左腋下可触三枚肿大之淋巴结。拟行手术左乳癌根治术拟行麻醉高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。术前准备各项辅助检查报告,均属正常;术前讨论会(已进行);家属同意手术(已签字);术前备皮(包括右侧大腿部皮肤),备血800ml;术前一天5-FU500mg静脉滴入;术中冷冻切片(已与病理科联系)。手术讨论仰卧位,左侧肩部垫高,上肢外展;切口:梭形切口;先摘除肿块,如冷冻切片检查发现为恶性病变,即行根治术。切除距肿块边缘5cm以上的皮肤,左侧乳房组织,胸大、小肌、左锁骨下及左
18、腋窝的全部脂肪及淋巴组织。如淋巴结已与血管、神经紧密粘连,无法切除,则行姑息性左乳切除术。病变范围估计:根据所有资料分析,估计病变范围较大,肿块可能侵及胸壁,远处淋巴结转移及血路转移,尚不能排除。术中注意:腋窝部解剖要仔细,淋巴结清扫要彻底;避免损伤大血管及神经,如腋动、静脉,腋窝部神经丛及各神经主干,胸长神经,胸背神经等,特别要注意勿损伤头静脉;注意止血,缝、扎牢靠,勿伤及胸膜;皮肤缝合时,避免张力过大,必要时,可行游离植皮;腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引;切口加压包扎。 主治医师:王某某手术记录手术日期:2014-10-01开始9:00 结束11:15术前诊断:乳癌(T2N1M0),左术后
19、诊断:乳癌(T2N1M0),左手术名称:左乳癌根治术手术人员:许某某王某某麻醉方式:高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉麻醉者: 杨某某手术经过:仰卧位,左肩部垫高约15cm,左上肢外展约90,距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处,先用甲紫画一梭形切口,上端位于胸大肌与锁骨之间,下端达肋弓下缘。用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤,铺消毒巾单。于左乳外上象限肿块做一放射状切口,长约6cm,切开皮肤及皮下组织,用电刀将肿块完整切除,即送冷冻切片检查。病理报告:左乳腺恶性肿瘤。于左胸部按切口画线,切开皮肤及皮下组织,用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣,向内分离至左胸骨缘,向外分离至腋前线,向
20、内上分离至左锁骨下缘,向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧,于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉,向外牵开,妥善保护。于胸大肌近肱骨头处离断,残端以7号丝线缝扎。分离胸小肌附着处,离断后其残端用7号丝线缝扎。向内下牵开胸大、小肌,避开腋动脉及正中神经,于腋窝部解剖出腋静脉,剪开血管鞘,剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结,切断腋静脉回流胸大、小肌之属支,0号丝线结扎。切除脂肪组织及淋巴结,沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织,胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除,逐一结扎穿通支动脉,热盐水垫填压创面,彻底止血,冲洗创面,检查各血管神经无损伤,无活动性出血。于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml,左
21、腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根,于切口下方两侧戳孔引出、固定,接Y型管。清点敷料器械数量正确。切口两侧皮肤对拢无张力,用0号丝线间断缝合切口,4号丝线加强,左腋窝垫以废纱,加压包扎,术毕。手术经过顺利,麻醉满意,术中出血不多,共输血400ml,手术共历时2小时,11:15患者安返病房。切除组织已送病理检查。术后病程记录2014-10-0112:00 今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下,行左乳癌根治术。先行左乳房肿块处放射状切口,完整切除肿块,经冷冻切片检查,病理报告为左乳腺恶性肿瘤。即行左前胸部梭形切口,两切缘距肿块边缘约5cm,切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧,彻
22、底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结,创面置入塞替派20mg,无血管神经损伤,间断缝合,切口无张力,加压包扎,于11:45安返病房。手术估计失血约400ml ,输血400ml,输液2000ml,静脉滴注塞替派10mg。术后处理:流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入,每天1次,共3次,切除组织送病理检查。Y型管接引流瓶,持续负压吸引,留置导尿。术后注意:切口内出血;肺部栓塞;肺部感染;血压变化;Y型管是否通畅;皮瓣下有无积血、积液;皮缘有无坏死;左上肢有无水肿,功能是否正常。 主治医师:王某某2014-10-0308:30一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。Y型管已无渗液
23、引出,今予拔除。查切口对合良好,无渗出,皮瓣下无积液,与胸壁附着良好。今病理报告已回:左乳腺硬癌,有淋巴结转移2/5。已嘱患者下床活动。左下肢保持功能位。 主治医师:王某某2014-10-0608:30今间拆缝线,切口无红肿及渗出,皮瓣无坏死,附着良好,甲级愈合。许主任医师查看病人。指示可行化疗,方案:5-FU0.5g ,VDqd,隔日复查血像,如白细胞计数低于4.0109/L(4000),或患者反应明显,可暂停观察,同时用增强造血功能药物口服,利血生20mg,每日3次,DNA40mg每日3次,5-FU总量510g为一疗程,用足一疗程后,拟予出院。因该患者腋窝淋巴结有转移,可考虑出院后行放射治
24、疗。可行锁骨上及腋窝深部X线照射,放射量为0.91.03C/kg(35004000R)。根据刘主治医师指示,明日起开始化疗,化疗前查血像。嘱行左上肢功能锻炼。 主任医师:许某某2014-10-0908:30 一般情况佳,体温、脉搏、血压正常。饮食可,睡眠可,化疗期间未特殊治疗。 主治医师:王某某2014-10-1209:30今复查血像:WBC3.8109L,N68%,L32%,患者体温、脉搏正常。无明显不适。因白细胞计数低于4109/L,故暂停化疗。已用总量3g。经请示许主任医师同意患者出院,待白细胞计数恢复正常后,行口服化疗。喃氟啶0.2g,每日3次,继续口服升白细胞药物,建议出院后行放射治
25、疗。定于2014-10-13出院。 主治医师:王某某出院记录2014-10-13 08:20 李某某,女53岁,退休工人。因左乳房无痛性肿块5月余,于2014-9-26经门诊收治。患者于今年5月初洗澡时,在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块,无痛,渐进性增大,中西医结合治疗无效。入院检查:左乳外上象限可扪及544cm的肿块,质偏硬,不光滑,界限不清,活动欠佳,无触痛,与皮肤粘连,表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变,乳头抬高,左乳略大于右乳,左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结,质硬,无触痛,不融合,活动欠佳。心肺腹无异常。钼靶及B超均提示:左乳外上象限肿块以恶变可能性大。初诊:左乳(T2N1M0)。于20
26、14-10-01在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。手术证实乳腺癌诊断。术后患者恢复顺利,6天拆线,切口1甲愈合。病理报告:左乳房硬癌,伴局部淋巴结转移2/5。术后行化疗,总量5-FU5g。目前患者一般情况良好,无明显不适,体温、脉搏、血像正常。于今日出院。共住院18天。出院诊断 1、左乳腺癌(T2N1M0) 2、龋病 3、足癣,双侧,出院医嘱 1.口服化疗:喃氟啶0.2g,tid;2. 门服辅助药:利血生20mg ,tid ;DNA40mg,tid;3.门诊定期复查血像,每2周一次。4. 建议放射治疗;5.左上肢功能锻炼,一年内避免重体力劳动;6.定期门诊随访,36月一次;7.门诊治疗足癣;8.休息叁个月。 主治医师:王某某
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