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1、临床科室质量评价标准版征求意见稿 临床科室质量评价标准2016年版 一、科室管理（50分）评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 8分 1严格执行医疗1.无非卫生技术人员从事诊疗活1.使用非卫生技术人员从事诊疗活动，季度评价零卫生管理法律、动 分 法规和规章 2.科室医师、护士均已注册 2.有一名执业医师或者护士未注册，季度评价零分 3.科室医师护士无超范围执业 3.发现一起执业医师或者护士超范围执业，季度评 4.无虚假违法医疗广告 价零分 5.卫生技术人员与床位比例符合4.发布虚假违法医疗广告，季度评价零分 医院规定的要求 5.不符合人力资源要求的酌情扣分 6.护士与床位比例符合医院规

2、定6.不符合护理部要求的酌情扣分 的要求 7.凡出现红包与回扣的季度质评零分 7.在一切医疗行为中无收受红包 8.在一切医疗行为中无收受回扣 4分 1.科室制定有健全的规章制度和1.科室规章制度不健全、岗位职责不完善，酌情扣2.建立健全各项各级各类员工岗位职责。重点是医分，核心制度缺少不得分，少一条扣一分 规章制度和岗位疗质量与医疗安全的核心制度：首2.每月随机抽查医护人员1-2名，不熟悉相关制度职责 诊负责制，三级医师查房制度，分者，酌情扣分。 级护理制度，疑难病例讨论制度， 死亡病例讨论制度，会诊制度，危 重病人抢救制度，手术分级制度， 术前讨论制度，处方制度，查对制 度，病历书写基本规范

3、与管理制 度，转科、转院制度，临床用血审 核制度，临床药事管理制度，交接 班制度。 新加：手术安全核查制度，危急值 管理制度，不良事件上报制度 2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是：中华人民共和国医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理条例、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法 7 3.医务人员严格医务人员在临床的诊疗活动中能发现医护人员在诊疗过程中未能遵循与其执业活遵守医疗卫生管遵循与其执业活动相关的主要法动相

4、关的主要法律，法规，规章，诊疗护理规范和 理法律法规，规律，法规，规章，诊疗护理规范和常规章制度，诊疗护常规 理规范与常规 6分 4.制定科室突发1.制定有本科室突发事件应急预1.无预案不得分 事件应急预案案和医疗救助预案 4分 （医疗与非医疗2.有相关部门或上级主管部门的2.无联系渠道酌情扣分 事件）及医疗救联系渠道 援任务 3分 5.建立卫生专业1.科室有专业技术人员梯队建设1.无科室梯队建设目标，制度和实施措施的酌情扣 技术人员梯队建目标，制度和实施措施 分 4分 设制度、继续教2.科室有专业技术人员继续教育2.无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣 育制度并组织实的培训计划和实施目标

5、 分 4分 施 3每年对本科室专业技术人员的3.未进行考评不得分 专科技术，科研，继续教育进行考 评 5分 6.学科带头人的1.学科带头人具备承担省级以上未达到规定要求的酌情扣分 5分 专业技术水平领继续教育项目的能力 未达到规定要求的酌情扣分 先 2.学科带头人在本专业省级以上 学术组织任委员以上职务 二、门诊医疗质量与持续改进(100分) 分值 考核结果 评价项目 评价要点 评价办法 5分 1.依据工作量几1.科室严格执行门诊医疗工作管1.未按照规定执行不得分，不服从门诊部安排视轻 需求，合理安排理规定，服从门诊部统一安排。 重酌情扣分。 8分 专业技术人员，2.门诊医师按时上班，坚持专家

6、门2.发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。 提高门诊确诊能诊，不套排，不随意停诊，不随意 力，保证门诊诊顶替，更不允许实习生、进修生上 疗质量 门诊。 5分 3.严格执行首诊负责制度，门诊会3.未严格执行按照情节轻重酌情扣分。 诊制度。 5分 4.对门诊医师“合理检查，合理治4.无监督措施不得分，监督措施不到位酌情扣分。 疗，合理用药”有具体的监督措施。 10分 5.做好应急抢救方案和急救措施5.无相关预案及措施不得分。 （有突发意外紧急情况的出来预 案及完整抢救物品配备） 3分 6.副高职称以上职称门诊所占比6.未达比例者不得分。 例60%。 5分 7.在病人外出检查未归时，医生不7.发现医

7、师擅自离岗不得分。 得擅自离岗。 5分 2.门诊医疗文书1.门诊病历书写规范，符合要求。 1.不符合书写要求酌情扣分。 3分 2.不符合书写规范酌情扣分。 书写规范 2.门诊处方及申请单书写规范，符合要求。 7分 1.未及时上报疫情不得分 1执行中华人民共和国传染病3.严格执行传染 防治法，疫情报告及时准确并登病预见分诊和报 记。 告制度，符合医5分 2.未严格遵照预检，分诊制度，酌情扣分。 2.严格遵照预检、分诊制度，发现院感染控制要 传染病或疑似传染病者，到指定隔求。 离室诊治，并做好必要的隔离和消 毒。 5分 3.未执行消毒隔离措施，酌情扣分。 3.在实施标准预防的基础上根据 门诊病人就

8、诊特点以及疾病不同 的传播途径采取相应的消毒隔离 措施。 5 4.所有人员在接诊过程中都必须4.未做好无菌操作，酌情扣分。 严格执行无菌操作规程并作好自 我防护。 4分 1.手术适应证掌握不当，酌情扣分。 4.门诊手术管理1.严格掌握门诊手术适应证、禁忌 规范 证。 5分 2.未按规定执行不得分。 2.严格按照医院感染管理办法 认真做好门诊手术室医院感染控 制工作。 5分 3.抽查护士排班记录，酌情扣分。 3.门诊手术室护士相对固定,单独 排班。 10分 4.无相应预案及措施不得分。 4.做好门诊手术病人出现突发意 外事件紧急情况的处理预案及完 整抢救物品、药品准备。 5分 5.不符合书写规范

9、酌情扣分。 5.门诊手术记录书写规范，符合相 关要求。 三、病区医疗质量与持续改进（200分） 分值 评价项目 评价要点 评价办法 考核结果 10分 1.由具备执业资1病区执行三级医师负责制度。 1.未执行三级医师负责制度不得分。 10分 质的医师护士，2普通患者入院后由当班医师和2.未在规定时间内执行的酌情扣分。 按照制度、程序护士接诊，并根据病人病情确定初 10分 与病情评估结果步诊疗和护理计划，并在两小时内3.未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。 为患者提供规范执行。 的服务。 3危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立

10、即执行。 2由上级医师负1普通病人应在48小时内有主治1.未按规定执行的不得分。 20分 责评价与核准住医生评估结果及诊治方案，72小 院诊疗（药物、时内应有副主任医师评估结果及2.未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进10分 手术/介入、康诊治方案，并逐步实施。 行记录的酌情扣分。 复）计划/方案的20分 2危重病人应成立相应抢救小组，3.科室未进行疑难病例讨论的不得分。 适宜性，并记入并由副主任医师及以上职称者担 病历。 10分 任组长，随时记录病人病情变化，4.未按规定执行的不得分。 及时调整治疗方案。 3在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。

11、 4急诊手术必须请示二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。 3应用临床实1根据病人临床特征，辅助检查1.无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。 10分 践指南和临床及初始诊疗效果，确定病人下一步2.未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未 路径指导临床诊疗路径，根据专业特点，尽力达3.执行这该项不得分。对核心制度落实不到位的，30分 诊疗工作；应到诊疗流程的标准化。 视其情况酌情扣分。 用临床路径使2执行临床路径的过程中必须遵 诊疗流程标准循相关医疗原则，特别是核心制度化。 必须落实。 1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当

12、日手术后病人应实行床旁交班。 2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查看。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。 3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。 5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分

13、级制度管理。 6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在24小时内完成；会诊医师资质情况:夜间急会诊由住院医师完成，有疑问需请示上级医师，日常会诊安排本科室主治医师及以上职称医师会诊。 7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务科同意执行。 8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生计生委要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。 9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。 4严

14、格执行病1严格执行病历的时效性。应及1.未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重20分 历书写基本规时完成病历书写，要求24小时内酌情扣分。 范。 完成入院记录，8小时内完成首次 病程记录，6小时内完成抢救记 录，24小时内完成死亡记录，一 周内完成死亡讨论记录。24小时1.一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复20分 内完成手术记录，术后连续三天有制的均不得分。 病程记录。住院病程满一月需进行 阶段小结。 10分 1.出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重 2严格遵循病历的真实性，如实酌情扣分。 记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历

15、。 3严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密，不遗失。 5加强医患沟1应由主治医师及以上职称医师1.无相关记录者不得分。 10分 通，维护患者根据病情轻重缓急及时告知患者 权益。的诊疗方案及临床路径，并有记2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法10分 录。 定代理人签字的不得分。 2特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。 四、患者服务与持续改进(50分) 评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 3分 1医疗服务的可1应尽力使本专业患者从急诊、1.服务流程秩序混乱不得分。 及性与连贯性。 门诊到住院，出院及健康教育和随3分 访具连贯性。 2.未按要

16、求执行不得分 2各项医疗活动均符合法律、法 4分 规、条例、部门规章和行业规范的3.未按要求执行不得分。 要求。 3患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。 5分 2维护患者的合1患者及其法定代理人对病情、1.不尊重患者或法定代理人知情权，违背患者或法 法权益。 诊疗（手术）方案、风险与益处、定代理人意愿或选择，不得分。 费用和临床试验等真实情况具有 7分 知情的权利，患者在知情的情况下2.无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法 有选择的权利。 定代理人签字的不得分。 3分 2科室具有告知患者及其法定代3.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和

17、用药应签书面“知情同意”。 3保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。 5分 3患者投诉与纠1. 科室应建立投诉渠道，并有专1.科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得 纷处理。 人负责处理投诉纠纷，并有记录及分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 整改意见。 3分 4患者及其家属1. 医务人员应尊重患者的价值观1.不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法定代理 教育与沟通。 和信仰以及维护患者和家属权利。 人投诉，不得分。 3分 2. 科室应向患者及其家属提供相2.未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 关疾病防治知识教育和指导，支持 其参与诊疗活动。 3分 5就诊环境管1. 科室应尽力向

18、患者提供清洁、1.环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。 3分 理。 舒适、安全的就医环境。 2.泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 2. 保护患者的隐私。 4分 6患者评估。 1. 科室负责对患者进行病情评估1.无患者病情评估不得分。 4分 管理 2.住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣 2. 患者病情评估的结果应在住院分。 病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。 五、患者安全目标与持续改进 (50分) 评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 2分 1严格执行查对1在各类诊疗活动中，必须严格1.未执行查对制度不得分，不足3种查对制度酌情 制度，准确识别执行查对制度，应至少同时使用姓扣分

19、。 3分 患者的身份。 名、出生年月日、床号3种方法确2.未签署知情同意书不得分。 认患者身份。 2分 2实施任何介入或有创诊疗活动3.手术患者无腕带识别标示不得分。 前，应与患者或其家属沟通，并签 署知情同意书。 3建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是手术患者。 3分 2严格防止手术1择期手术在手术医嘱下达之时，1.术前准备工作不充分酌情扣分。 患者、手术部位表明该手术前的各项准备工作已 3分 及术式发生错经全部完成。 2.无手术部位识别标志制度的不得分。 3分 误。 2建立手术部位识别标志制度。 3.无相关手术安全核查与手术风险

20、评估的制度与 3严格执行多部门共同合作制定工作流程不得分。 的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3分 1.发生药物不良反应未上报不得分。 3提高用药安1病区应建立药物不良反应的观3分 2.出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。 全。 察制度和程序，并上报。 2在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。 3分 4建立实验室1必须执行“危急值”报告制度。 1.科室未建立报告制度不得分。 3分 “危急值”报告2科室对“危急值”报告应有登2.无“危急值”报告登记不得分。 3分 制度。 记。 3.未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后果 3临床对“危急值”报告结果不不得分。 确定时

21、，应立即重复检查。 2分 5防范与减少患1病区应有警示标识和语言提示1.无相应警示标识不得分。 者跌倒、坠床事等，防止患者跌倒、坠床事件的发 2分 件发生，防范与生。 2.未建立相应报告制度与措施不得分。 2分 减少患者压疮发2建立跌倒、坠床报告制度与措施，3.无相应评估与报告制度不得分。 2分 生。 并有处理流程或预案。 4.出现不良后果视其情况酌情扣分。 3建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 4认真实施有效的预防压疮护理。 3分 6主动报告医疗1. 医护人员应主动报告医疗安全1.未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其 安全（不良）事（不良）事件。 情节轻重酌情扣分。 5

22、分 件，鼓励患者参 2.未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况 与医疗安全。 2针对患者疾病诊疗，为患者及酌情扣分。 3分 其家属提供相关的健康知识教育，3.未进行该项目时酌情扣分。 协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。 3主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。 六、手术质量管理与持续改进（150分） 评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 7分 1实行手术分级1实行手术三级管理制度。 1.未实行手术分级管理制度的不得分 15分 管理，确保手术2建立科室手术医师资格分级授2.未建立分级授权管理制度与规范不得分，无定期8分 质量。 权管

23、理制度与规范，责任到每一位3.评价机制不得分，发现有违规越级实施手术不得 医师，有定期能力评价与再授权的分。 机制。严禁XX越级手术。 4.未执行审批制度不得分。 3特殊手术根据不同类型分别严格执行科主任、医务科、业务院长三级审批制度。 25分 2实行围手术期1术前：应对患者诊断、手术适1.未严格按照术前准备进行评估，未落实知情同 质量控制，规避应症，术式选择进行充分评估，特意，未进行各项查对，无术前谈话内容记录的视其 手术风险。 别注重患者其他系统合并症和所情况酌情扣分。 涉交叉学科。各种知情同意落实到 25分 位，手术前各项查对无误。择期手2.未按规定操作，未及时与家属或委托人进行沟 术患

24、者，手术医师和麻醉医师应在通，告知的不得分。 25分 术前一天与患者或代理人交待手3.术后无手术医师查看病人相关记录不得分，无术 术和麻醉有关事项。 后治疗与护理计划不得分。 2术中：手术操作规范，输血规 8分 范，意外处理措施果断、合理，术4.手术过程记录不及时，描述不清楚酌情扣分 式改变等及时告知家属或委托人。 5分 3术后：观察及时、严密，早期5.无术后患者评估不得分，无送返病房交接记录不 发现并发症并妥善处理。手术医师得分。 12分 应在术后三天均查看病人，并有记6.无“非计划再次手术”相关分析记录不得分。 录。做好患者手术后治疗与护理计划工作,并记录在病历中。 4手术的全过程应及时、

25、准确地记录在病历中。认真填报手术安全核查表与手术风险评估表，规避手术风险。 5大型手术或危重患者实行“危重程度评分”制度,麻醉复苏后或手术病人回病房必须有交接记录。 6加强“二次手术”管理，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 20分 3积极做好术后1术后积极做好康复教育、功能1.无术后康复教育，功能锻炼指导不得分，未建立 教育、功能锻炼锻炼指导，并建立随访。 随访机制不得分。 和随访，努力提高患者术后生活质量。 七、专科医疗质量与持续改进(80分) 评价项目 评价要点 评价办法 分值 考核结果 20分 1.科室重点监测按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 2.医疗质量统计按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 3.医疗质量控制按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 指标 20分 4.临床路径及单按月统计，季度汇总分析 未完成规定项目酌情扣分 病种质量控制 备注：内科（含内科、儿科）530分，外科系列（含妇科、产科、外科）680较内科系列多150分。