二级医院评审科室准备资料及档案盒建立.docx

1、二级医院评审科室准备资料及档案盒建立临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、科室简介1、科室简介 2、科室运行构架【附件8】 3、科室医疗人员基本情况【附件1】 4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年） 7、人才培养计划【附件2】二、医疗人员执业档案 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、培训考核记录档案 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷 签到/成绩 3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录

2、5、持续改进记录 6、文件及制度四、临床病历讨论记录档案1、术前讨论记录档案2、术前讨论记录表3、疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录 4、疑难危重病讨论记录表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、死亡讨论记录档案7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录 9、科室的持续改进记录 10、文件及制度五、会诊记录档案 1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、院内多学科综合诊疗会诊记录档案 同一时间三个以上专科同时会诊 4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门的监管记录 7、科室的持续改进记录 8、文件及制度六、医疗质量控

3、制管理记录档案【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度七、医疗技术准入管理记录1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、科室各级医师医疗授权档案附件10 1、上级下发的相关文件 2

4、、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录九、医疗技术及风险管理档案 1、上级下发的相关文件及制度 2、紧急情况下人员替代方案 3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程 4、科室高风险患者管理记录本 5、医疗技术管理报表 月报与年报 6、科室的持续改进记录 十、交接班管理档案1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本 3、职能部门的监管记录 4、科室的持续改进记录 十一、科研管理记录档案上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展 2、科室有明确的科研研究方向 3、有合理的科研人才梯队 4、年度有科研和人才培养计划 5、各项在研项目中期评估表

5、6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录 十二、举办继续医学教育学习班一览表 1、近5年各级科研立项登记表 2、近5年获奖科研项目登记表 3、近5年发表医学论文登记表 4、科教科对科室的督察记录 5、科室的持续改进记录 十三、药品管理记录档案1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录 3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录 6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌

6、药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素的耐药品种排位 8、处方和医嘱点评制度执行表 9、基药的管理记录 使用品种、使用率、存在问题、改进措施 10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况 11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、单病种质量控制和临床路径管理记录档案【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。 1、上级

7、下发的相关文件及制度2、单病种质量控制实施小组成员及分工表 3、单病种质量控制的相关制度与工作流程4、单病种相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次）5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录 7、上级下发的临床路径相关文件 8、临床路径小组成员及分工表9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本 10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 11、变异和退出原因分析记录【附件12】（一季度统计一次） 12、临床路径相关非特异性指标评估表【附件11】（半年统计一次） 13、临床路径患者的入组率和入组完成率 50%14、临床路径检测指标汇总表 15、职能部门的监管记录（医务科）16、科室

8、的持续改进记录 十五、感染管理记录档案（院感、医疗、护理部分）1、上级下发的相关文件及制度2、医院院内感染的培训考核记录 3、医院制度手册 4、科室医院感染监控工作手册 5、消毒剂使用登记本 6、消毒物品及紫外线灯使用登记本7、医院常规消毒登记本 8、医疗废物管理登记本 9、多重耐药菌管理资料 10、手卫生项目推进管理资料 11、围术期预防用药管理资料（手术科室） 12、手术部位感染预防控制资料（手术科室） 13、三个重点部位 导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染 预防控制管理资料 14、医院感染通讯 每季度一期 15、科室特色管理资料 16、职能部门的监管记录（院感科、医务科）17、

9、科室的持续改进记录 十六、“危急值”管理记录档案1、上级下发的相关文件及制度2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3、科室常见的“危急值”危急值表（医务科）4、科室“危急值”登记本 5、职能部门的监管记录（医务科）6、科室的持续改进记录 十七、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案 1、上级下发的相关文件及制度2、非计划再次手术患者登记表 3、非计划重返住院患者登记表 4、对每例非计划再次手术患者、非计划重返住院患者填写上报表及时上报医务科5、科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6、职能部门的监管记录（医务科）7、科室的持续改进记录 十八、医疗安全、不良事件记

10、录档案1、上级下发的相关文件及制度2、科室投诉管理 3、高风险患者分析 15项：低收入阶层的患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预计手术等治疗效果不佳者、本人对治疗期望值过高者、对交代病情重表示难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病情复杂 各种信息表明可能产生纠纷者、住院预交金不足者 、已产生医疗欠费者需要使用贵重自费药品或材料者、由于交通事故有可能推诿责任者、特殊身份的患者、高风险手术患者、有医疗纠纷倾向的患者4、手术安全核查及风险评估 三方核查（看现场）5、职能部门的监管记录（医务科）6、科室的持续改进记录 十九、医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（医务科）1、事件

11、登记表： 名称、损害程度、处理结果、报告人 2、事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 二十、院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案3、事件登记表 名称、损害程度、处理结果、报告人 4、事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施 5、职能部门的监管记录 （医务科）6、科室的持续改进记录 二十一、会议记录档案1、院周会记录本 2、科务会记录本3、科室重大事件讨论记录本 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录二十二、临床诊疗指南及操作规范档案本土化指南和操

12、作规范 （医务科）二十三、其他资料准备1、职责、制度、核心制度（医务人员知晓情况）2、病历准备：20份归档病历、20份运行病历、包括（死亡、危重、输血、一类切口、超过30天、医疗纠纷、大额病历准备）3、告知义务（病人知情权）：手术方案的告知、病情告知、诊疗计划告知、大夫、主任、主刀医生姓名的告知样板科室：神经内科、普外科1、评审准备过程中起模范带头作用2、准备查房，病例讨论基本要求1、材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。2、所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。3、对所有新补的纸质材料统一使用A4纸,4号仿宋字体。4、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。5、对照不同指标材料分别建档案盒，盒脊背打印对应指标的标题。