孤独症康复训练档案.docx

1、孤独症康复训练档案河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名性 别男 女一寸免冠照片出生日期年 月 日民 族汉族 少数民族儿童身份证号诊断机构诊断结果家长姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济困难享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险 享受新型农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险申请的定点康复机构名称监护人申请 申请人： 年 月 日社区（居、村）委会意见 审核人：公 章年 月 日项目地区残联审批意见 审核人：公 章年 月 日注：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监

2、护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。 2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。附表5-3 贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）： 年度： 年填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名性别出生日期儿童身份证号民族汉族 少数民族诊断机构诊断结果监护人姓名与儿童关系联系方式宅电/手机通讯地址家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济困难享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险 享受新型农村合作医疗享受医疗救助 享受其

3、他保险无医疗保险定点康复机构受训时间自 年 月 日至 年 月 日通过项目数及康复效果评估感知觉 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效粗大动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效精细动作 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效语言与沟通 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效认知 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效社会交往 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效生活自理 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效情绪与行为 第一次 项 第二次 项 第三次 项 显效 有效 无效家长培训是 参加培

4、训 次 否 满意度调查非常满意 满意 不满意经费使用（元）康复训练 元 家长培训 元 康复教材 元 其他 元合计 元 其中，家庭自付 元训练后走向继续在训 普幼 普小 特教学校 其他监护人签字填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构留存备查，一份上报项目地区残联。附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）： 年度： 年填表人： 审核人： 填表日期： 项目任务数（人）实际完成数（人）家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 人当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 人享受医疗保险情况享受城镇居民基本医疗保险 人 享受新型农村

5、合作医疗 人享受医疗救助 人 享受其他保险 人 无医疗保险 人家长培训 批次， 人次经费使用经费 万元 实际使用 万元康复训练效果感知觉 显效 人 有效 人 无效 人 粗大动作 显效 人 有效 人 无效 人 精细动作 显效 人 有效 人 无效 人语言与沟通 显效 人 有效 人 无效 人 认知能力 显效 人 有效 人 无效 人社会交往能力 显效 人 有效 人 无效 人 生活自理能力 显效 人 有效 人 无效 人 情绪与行为 显效 人 有效 人 无效 人满意度调查共调查 人，其中非常满意 人 满意 人 不满意 人训练后走向继续在训 人 普幼 人 普小 人 特教学校 人 其他 人填表说明：此表每年度

6、填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。附表5-5 救助卡封面：残疾儿童康复救助“七彩梦行动计划”（贫困孤独症儿童康复项目） 救助卡中国残疾人联合会制封二：救助卡使用范围救助对象及救助原则：1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2.年龄3-6周岁；3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。救助标准：每人每年12000元康复训练经费。第一页： 省 市 县 编号：姓名性别出生日期身份证号诊断机构诊断结果监护人姓名电话家庭地址及邮编定点康复机构名称定点康

7、复机构项目负责人电话康复训练起止时间年月日 至年月日项目地区残联： （盖章）核发人：年 月 日第二八页：20 年训练记录日期康复训练内容金额监护人签名合计 元封三：注意事项1本卡仅限本人使用，不得转借；2本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更； 4本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。封底：附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表（ 年度）儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号监护人姓名工作单位家庭住址邮政编码联系电话儿童发

8、育商25 26-39 40-54 55-75是否伴有其他残疾视力 听力 肢体 言语 精神家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户非农业户享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗享受医疗救助 享受其他保险无医疗保险监护人申请申请人：年 月 日社区（村）委会意见审核人：公章年 月 日项目地区残联审批意见审核人：公章年 月 日填表说明：1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在市残联。附件5残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封

9、面：残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡中国残疾人联合会制封二：救助卡使用说明1、本救助卡为城乡贫困智力残疾儿童接受残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助的证明材料。2、残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目每年为每名受助儿童提供12000元的康复训练补贴经费。第一页： 省 市 县 编号：姓 名性 别民 族出生日期身份证号监护人姓名电话家庭地址及邮编定点康复训练机构名称康复训练起止时间年月日 至年月日康复训练的主要内容康复训练 家长培训 家庭康复指导项目地区残联： （盖章）核发人：年 月 日注：项目地区残联指承担项目任务的定点康复训练

10、机构所在地残联。第二至第五页：贫困智力残疾儿童抢救性康复项目（20 年度）救助记录康复训练补贴经费金额（元）监护人签字机构签字签字日期备注康复训练家长培训家庭康复指导康复档案及培训教材合计封三：注意事项1本卡仅限受助者本人使用，不得转借；2本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更； 4本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，并申请办理补卡、补登等事宜。封底：附件6贫困智力残疾儿童康复训练登记表（ 年度）填表单位（公章）： 儿童姓名性别民族出生年月儿童身份证号户口类型非农业农业家庭

11、住址联系电话邮政编码监护人姓名与儿童的关系家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难致残原因遗传 发育障碍 疾病 创伤或意外伤害 中毒与过敏反应 不良文化因素 原因不明 其他 儿童发育商25 26-39 40-54 55-75是否伴有其他残疾视力 听力 肢体 言语 精神康复、教育现况学校 幼儿园 康复机构 家庭享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗 享受农村合作医疗保险享受其他保险 无医疗保险康复训练起止时间（一年）年 月 日开始，至 年 月 日满一年康复机构名称康复效果评估康复训练效果：显效 有效 无效参加社会融入活动每年不少于4次： 是 否 家长培训

12、：是 否 家长对儿童康复训练的知情满意度： 满意 基本满意 不满意家长对培训工作的满意度： 满意 基本满意 不满意是否进入幼儿园、小学就读： 是 否机构负责人签字： 年 月 日家长签字 ： 年 月 日填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表由定点康复机构填写，报市残联备案审核汇总，根据项目实施方案要求，组织录入项目数据库，汇总上报省残联审核并报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心。附件7贫困智力残疾儿童抢救性康复项目汇总表（ 年度）填表单位（公章）： 定点康复机构/项目地区残联 智力残疾儿童系统康复训练总人数（人）康复训练有效人数（人）康复训练有效率家长对儿童康复训练满意的人数（人）家长对儿童康复训练的知情满意率家长培训总人数（人）家长培训率家长对培训工作满意的人数（人）家长对培训工作的满意率儿童参加社会融入活动总人数（人）康复后儿童入学、入园人数填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表由定点康复机构/市残联填写，逐级上报至省（自治区、直辖市）残联备案审核汇总后，报中国残联社会服务指导中心审核后报中国残联信息中心，每年登记一次。