完整版职业暴露与防护制度.docx

1、完整版职业暴露与防护制度单县人民医院 医务人员职业暴露防护管理制度 为了更好地维护职工权益， 保障职工医疗安全， 根据我院实际， 特制定我院医务人员职业暴露防护管理制度。第一条 为维护我院医务人员的职业安全， 有效预防和处置医务 人员在工作中发生职业暴露，制定本管理规定。第二条 本管理规定所称医务人员职业暴露是指医务人员从事 诊疗、护理等过程中意外被锐器刺伤或有可能被含有病毒的血 液、体液等感染的情况。艾滋病病毒职业暴露防护、放射防护等 见具体文件。第三条 医务人员预防职业暴露的防护措施应当遵照标准预防 原则，将所有病人血液、 体液、分泌物、 排泄物均视为有传染性， 需要隔离，实施双向防护，防

2、止疾病双向传播，根据传播途径建 立接触、空气、飞沫隔离措施。其重点是洗手和洗手的时机。第四条 在标准预防的基础上实施接触隔离、 空气隔离和飞沫隔 离，由于标准预防不能预防经由空气、飞沫途径传播的疾病，因 此，对一些临床具有传染性的疾病或综合症或有流行病学意义的 耐药菌感染在待诊或确诊后根据其传播途径采取相应的空气、 飞 沫、接触预防隔离措施。第五条 与锐器伤有关的操作应遵循以下原则：（一）无论使用与否均按感染性废弃物处理；（二）禁止手持针等锐器随意走动；（三）禁止将针等锐器物徒手传递；（四）禁止针头等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽。（五）将使用的注射器针头、 刀片等锐器物放入防水耐刺的专用

3、 利器收集盒内（塑料利器盒） ，将使用后的输液管针头从输液瓶 拔出后，整条管置于纸质利器盒内。第六条 处理流程：（一）暴露部位的处理原则1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的 血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗； 禁止进行伤口的局部挤压；3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如： 75% 酒精或者0.5% 碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用 生理盐水冲洗干净；4、根据具体情况确定是否需要采取暴露后预防 （PEP）。（二）报告1、报告部门负责人（医生向科主任报告、护士向护士长报告） ；2、填写医务人员职业暴

4、露个案登记表 （见附表 ） ，科室提出处理意见，科主任或护士长签字后送交院感科；3、感染控制科尽快评估职业暴露情况，并提出初步评估意见， 指导暴露后的处理。（三）随访首先确定病人是否具有血源性传染病（如 HIV、HBV HCV及梅毒 等），如未进行检测须立即抽患者血液进行检查。1、追踪和随访：感染控制科负责督促当事人按照“血源性疾病 职业暴露血清学追踪检测时间表” 进行定期监测随访， 并负责追 踪确认化验结果；如有预防性用药，则要确认当事人服用药物；2 、医院和有关知情人应为职业暴露当事人严格保密， 不得向无 关人员泄露当事人的情况。附件： 医务人员职业暴露个案登记表、 基本资料医务人员资料

5、源患者资料姓 名： 年龄 ： 科室： 电话：姓名：年龄：扎伤前扎伤当时 1 个月个月 6个月病区： 住院号：Anti-HIV ( )( )( )( )( )联系电话：HBsAg ( )( )( )( )( )检验结果：HBsAb ( )( ) ( ) ( ) ( )Anti -HIV() Anti-HCV（）Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( )( )HBsAg（） HBsAb（ ）其他 ( ) ( )( )( ) ( )TPPA（）其他 （ ）是否曾接受肝炎疫苗注射：是（共 次）否 扎伤来源不明者（）是否曾接受肝炎免疫球蛋白注射：是 否二、暴露事件描述发生的地点： 发生时间： 暴露

6、事件发生经过：事故原因初步分析：三、暴露调查（一）接触皮肤：无破损口有破损口粘膜：接触部位： 接触面积：cm2接触量和时间 量小接触时间短 量小接触时间长 量大接触时间短 量大接触时间长 污染物来源 ( 1)血液 其他：(二)针刺或锐器割伤何种器械 空心针 实心针 其它器械：损伤程度危险度表皮擦伤、针刺低危伤口较深器皿上可见血液 高危口污染物来源 (1)血液 其他：四、紧急处理 暴露时是否有防护 (1)(戴单层手套戴双层手套、戴眼罩面罩) (2)否受伤次数 : (1) 首次受伤 (2) 曾经受伤，总共次数 次 锐器伤后处理 : (1) 挤血 (2) 冲洗 (3) 消毒 (4) 病人抽血检 查五

7、、处理与随访科室处理意见：科主任 / 护士长： 年 月 日 医院感染管理科初步评估意见：1、 不需要检测及预防性用药。口2、 已开具检验单：乙肝两对半口 抗-HIV 抗-HCVl TRUST口 TPPA 3、 请专科医生进一步处理。 4、随访方案：签名：年月日 专科医生处理意见：1、 不需要预防性用药 2、 需要预防性用药（具体药物及用量） ： 科室： 医师：年 月 日 医院感染管理科追踪随访：检验时间 检验项目第一次：第二次：第三次：第四次：接触后未感染HIV、HBV HCV及梅毒。签名： 年 月 日医院消毒隔离制度一、一般消毒隔离制度1、凡接触患者体液、血液和执行注射、采集标本的检验、 制

8、剂、 介入性治疗检查、 手术等科室均应有严格的消毒隔离制度 和措施， 除可回收的敷料和一次性医疗用品一律焚烧， 回收的医 疗器械应进行双消毒。2、医务人员上岗应穿工作服，无菌操作应戴帽子、口罩， 禁止穿工作服、鞋、帽上街和去食堂，接触患者前后应洗手。3、传染患者污染的环境、家具、用品、被服、餐具、便器 等必须严格消毒，其排泄物、引流物必须经消毒、净化后倒入下 水道。4、接触传染患者应穿隔离衣、鞋，戴帽子、口罩，禁止穿 隔离衣、鞋等进入非隔离区。5、凡接触患者血液、组织、器官的器械、用品应灭菌，接 触皮肤的器械及用品应进行消毒，注射、针灸一人一针一消毒。6、凡污染的一次性医疗用品应焚烧，重复使用

9、的医疗用品 应采用消毒清洁灭菌或消毒的处理原则。7、一次性输液器、输血器、注射器使用后焚烧。二、门诊消毒隔离1、普通门诊、小儿科、急诊科实行预检分诊制，发现或疑 似传染病者，应安排到感染性疾病科就诊，已确定传染病者，应 转到传染病院治疗，并按规定上报疫情。2、病员在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走 动，防止交叉感染。三、住院患者消毒隔离1、接诊室 患者办理住院手续后、入病房前，若病情允许 应进行沐浴更衣。2、病房 患者住院期间如发现传染病，应按消毒隔离原则 处理；病房内保持整洁，住院患者病情允许按期沐浴，病情不允 许者按期进行卫生处置。 患者用过的餐具和卫生器具应进行消毒 处理，固定

10、使用的进行终末消毒处理；患者血液、体液污染的敷 料应焚烧， 器械和可回收的敷料应进行双消毒处理； 患者的衣服 及床上用品保持清洁卫生， 出院后被褥、 床垫应经日光曝晒或床 单位消毒器消毒后再用， 预防交叉感染； 卫生工具按清洁、 污染、 半污染区分别固定使用，拖布应消毒、清洁、晾干后再用，患者 床头桌采用一桌一布一消毒；患者出院、转院、死亡，应进行终 末消毒。四、其他1、手术切除组织器官、病理科组织标本、尸解组织、产房 死胎等均须焚烧处理。2、凡手术、血液透析、内窥镜检查、导管检查等之前，应 进行肝功能、HBsAg抗一HCV艾滋、梅毒检查，结果阳性者严 格执行消毒隔离。3、手术室、治疗室、换药

11、室、供应室无菌间、血液透析室、内镜室、检验科等每月进行一次空气、物体表面的细菌培养，细 菌数不得超过国家规定标准。医院消毒灭菌药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进 行监督管理。2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭 菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题 及时汇报医院感染管理委员会。3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒 灭菌药械的审定意见进行采购， 按照国家有关规定， 查验必要证 件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。4、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所 需浓度准确配制， 并按要求登记配制浓度

12、、 配制日期、 有效期等， 以备查验。5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的适用范围、方法、 注意事项， 掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、 配制方法、更换时间、 影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。医院感染监测报告制度一、制度1、临床医师发现所经管的病人出现医院感染时，须及时填 写“医院感染病例报告卡（登记表） ”，并于 24 小时内报告医院 感染管理科。出院时应在病历首页“院内感染名称”栏上填写医 院感染部位的诊断。2、医院感染专职人员至少每周一次下到病房和微生物室查 阅、收集、核实感染病例。确系医院感染后填写“医院感染病例 登记表”。3、医院感染专职人员定期到病案

13、室查阅所有的出院病历， 发现医院感染病例漏报应及时进行登记，并反馈给漏报科室。4、各病区（科室）加强环境卫生学的自检工作，每月定期 做好七项标本的监测（灭菌物品、消毒物品、使用中的消毒液、 物体表面、工作人员手、空气、紫外线灯管） 。特殊科室加强特 殊项目的监测（如：供应室对高压锅的监测、血透室对透析器、 透析液的监测等） 。5、为有效地控制医院感染，医院感染管理专职人员应每月 对本院住院病人的医院感染发病情况进行统计及流行病学分析， 内容包括全院的医院感染发病率、 各病区（科室）的医院感染率， 各部位的感染发生率， 全院及各科室的医院感染病例漏报率， 以 及医院感染易感因素、 医院感染病原体

14、分布及药敏试验结果、 医 院环境卫生学监测等项目的统计、分析。6、医院感染专职人员每月把统计分析出来的结果及时反馈 给各科室， 并及时上报给主管院长和有关部门如医务科、 护理部 等，并帮助不合格的科室查找原因，提出控制措施。7、每月的医务例会上主管院长应在会上通报上个月全院医 院感染的情况，并提出进一步的要求。8、一周内发现同一病区（科室） ，发生三例同种病原体引起 的感染，病区应在 24 小时内及时上报给感染管理科，并进一步 做病原体的分型鉴定。 如确定为医院感染暴发流行， 医院感染管 理科应在 24 小时内上报给医院感染管理委员会，同时上报上一 级卫生行政部门。 医院感染管理委员会要立即召开紧急会议， 制 定控制措施。9、医院感染专职人员以及各病区（科室）如监测出灭菌物 品、消毒物品、使用中的消毒液等出现不合格的情况时应在 24 小时内查找原因，并上报医院感染管理委员会及时制定整改措 施。二、监督检查 1、各病区（科室）的医院感染管理小组要做好科室医院感 染的日常监测工作。2、 感染管理科负责统计漏报率，漏报率V 20%3、 成立消毒隔离小组，每月不定期对全院各临床科室进行 清洁、消毒、灭菌质量检查。4、 发现医院感染暴发流行时，医院必须按规定逐级上报，对不报者将追究各级有关人员的责任。