肠内营养临床药学共识.docx

1、肠内营养临床药学共识肠内营养临床药学共识临床营养支持疗法有肠内和肠外两大途径，其中肠内营养（EN ）是扌旨 经口服或管词途径，通过胃肠道提供营养物质的一种营养支持疗法方式。 为推动我国临床药师在营养支持团队（NST ）中的作用，本共识专家组于 2012年组织编写了国内第一部肠内营养临床药学共识，详细介绍了 肠内营养的历史、发展及肠内营养制剂的临床应用。时隔4年，随着营养 支持疗法领域新理念的不断完善与更新,我们有必要针对最新的国内外研 究进展，结合临床药学实践经验，实时更新营养支持药师（NSP ）的职能 与工作要求。1肠内营养概述肠内营养是指通过胃肠道途径提供营养物质的一种营养支持疗法方 式。

2、其中，当患者在非自然饮食条件下口服肠内营养制剂称为口服营养补 充（ONS ）;当患者存在上消化道通过障碍时，经鼻胃（十二指肠）管、 鼻空肠管、胃造口或空肠造口等方式给予肠内营养制剂则称为肠内管词（TF）。1.1肠内营养制剂的分类及特点临床常用的肠内营养制剂主要有粉剂、混悬液和乳剂。其中，含氨基 酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂加水后形成溶 液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂加水后 形成稳定的混悬液。肠内营养制剂根据其组成又可分为要素型、非要素性、组件型和特殊 应用型。其中，临床常用的商品化制剂主要为要素型和非要素型。要素型 肠内营养制剂又分为以氨基酸

3、为氮源的和以多肽为氮源的；非要素型肠内 营养制剂则以整蛋白为氮源（部分临床常用的商品化肠内营养制剂的参数 见附录1 ）。肠内营养制剂的口味取决于制剂的氮源与矿物质等成分。以氨基酸混 合物或水解蛋白为氮源者，口感较以整蛋白为氮源者差。12肠内营养制剂的评价与选择肠内营养制剂的主要评价参数：能量密度。能量密度与营养物质的 含量有关,与制剂的液体量成反比，临床常用的肠内营养制剂的能量密度 从 0.9kcal/mLx 1 kcal/mL、1.3kcal/mL 到 1.5kcal/mL 不等;蛋白质 含量。蛋白质含量以蛋白质能量占总能量的百分比表示，标准制剂的蛋白 质含量标准制,高氮制剂的蛋白质含量 2

4、0% ;蛋白质来源。包括氨 基酸混合物、水解蛋白和整蛋白；喂养途径（见2.2）。肠内营养制剂的次要评价参数：渗透浓度。肠内营养制剂的渗透浓 度主要取决于游离氨基酸和电解质的含量，故非要素型肠内营养制剂的渗 透浓度较要素型低。根据渗透浓度的高低也可将肠内营养制剂分为等渗 ( 550mOsm/kgH2O ),非要素型肠内营养制剂基本均为等渗。 制剂的渗透浓度与胃肠道耐受性密切相关，高渗制剂容易引起腹泻或其他 胃肠道反应，等渗制剂一般耐受性良好；脂肪含量。脂肪含量以脂肪能 量占总能量的百分比表示，分为标准型( 20% )、低脂肪型(5%20% ) 和极低脂肪型( 5% )。显著吸收不良、严重胰腺外分

5、泌不足或高脂血 症的患者宜选用极低脂肪型制剂；脂肪来源。包括长链脂肪酸、中链脂 肪酸或两者的混合物，吸收不良或有长链脂肪酸代谢异常的患者宜选用中 链脂肪酸或两者的混合物；膳食纤维含量。部分非要素型制剂含膳食纤 维，要素制剂均不含膳食纤维,膳食纤维对长期肠内营养支持疗法或易便 秘者尤为重要；孚瀧含量。孚I；糖不耐受者宜选用不含乳糖的制剂；电 解质、矿物质及维生素含量。多数肠内营养制剂按每日能量需求全量供给 时,其维生素含量可满足推荐膳食标准；剂型和价格。影响肠内营养制剂选择的因素：患者年龄。如婴儿不能耐受高张液 体，予以母乳或接近母乳的配方牛奶为佳；患者的胃肠道状态。胃肠道 功能正常者可予整蛋白

6、型肠内营养制剂,而胃肠道功能低下者予要素型肠 内营养制剂为佳；蛋白质的变应性；患者的脂肪吸收情况；患者的乳糖耐受情况；患者的疾病与营养状况；喂养途径。2肠内营养的临床应用营养不良（包括营养不足和营养过剩）是一个公共卫生问题，疾病引 起的营养不良常表现为营养不足，发生于多种急慢性疾病患者中，包括各 种年龄与环境。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN ）共识指出在诊断营养不 良前，首先应使用合适的筛查工具（如NRS2002 ,见附录2 ）对存在营 养风险的患者进行营养筛查，而确诊营养不良需满足以下两项之一：体 重指数（BMI） v 18.5kg/m2 ;非意愿体重丢失（即无法确定时间者体 重下降超过日

7、常体重10%或3个月体重下降超过5% ），且BMI偏低（ 70岁者BMI 70岁者BMI 22kg/m2）或低去脂体重指数 （FFMI ;男性 FFMI 17kg/m2 z 女性 FFMI 15kg/m2gD为低 FFMI）。医疗机构对营养不良（即营养不足）患者采取营养支持疗法有助于改 善机体的结构和功能，改善临床疗效，降低并发症的发生率死亡率。当 肠道有功能且能安全使用时，肠内营养不仅能为机体提供所需营养物质, 还可以维护肠的屏障功能。但当肠内营养供给不足（ 总能量需求60%） 时，也常联合部分肠外营养（PPN ）支持疗法。2.1肠内营养的适应证和禁忌证在临床营养实践中，营养支持疗法的适应证

8、并非一成不变的，需根据 患者是否能从营养支持疗法中获益来决定营养支持疗法的适应证。营养支 持疗法的临床获益主要包括症状的改善、生活质量的提高、并发症和死亡 率的降低、疾病的加速康复。此外，还有一些功能性的变化（如提高肌肉 力量和改善疲劳、加速创伤愈合速度、增强机体抗感染相关的免疫功能等） 和机体重量或组成的改善（如增加肌肉组织等）。大量证据表明，营养不 良特别是严重营养不良的患者可从合理的营养支持疗法中获益，而边缘性 营养不良或高危人群的营养支持疗法指征仍存在争议。总的来说，只要患 者的胃肠道具有吸收所提供营养物质的能力，且胃肠道能耐受肠内营养制 剂,原则上在患者因原发疾病或因治疗需要不能或不

9、愿自然饮食、或摄食 量不足总能量需求60%时均可考虑开始肠内营养支持。与肠外营养（PN ） 相比，肠内营养是一种较为简便、安全的营养支持疗法方式。在具体的临床实践中，以下情况适合肠内营养：意识障碍、昏迷患 者和某些神经系统疾病，如神经性厌食等；吞咽困难和失去咀嚼能力的 患者；上消化道梗阻或术后患者，如食管癌、幽门梗阻等；高代谢状 态患者，如严重创伤、大面积烧伤等；消化道痿患者，一般用于低流量 痿或痿的后期,所提供的营养物质不致从痿口流出者；营养不良者的术 前准备；炎症性肠病的缓解期；短肠综合征；胰腺疾病；慢性营 养不良患者，如恶性肿瘤及免疫缺陷疾病者；肠外营养的补充或过渡。虽然肠内营养在某种程

10、度上具有不可替代的意义，但某些情况下并不 适宜或应慎用肠内营养：完全性机械性肠梗阻、胃肠道出血、严重腹腔 感染;严重应激状态早期、休克状态；短肠综合征早期；高流量空 肠痿;持续严重呕吐、顽固性腹泻，严重小肠、结肠炎；胃肠道功能 障碍或某些要求肠道休息的病情;急性重症胰腺炎的急性期;无法建 立肠内营养喂养通路；3个月内的婴儿、糖尿病或糖代谢异常者、氨基 酸代谢异常者不宜应用要素型制剂。2.2肠内管饲途径适宜的喂养途径是保证肠内营养安全有效实施的重要前提。除ONS 外，肠内营养的管词途径包括鼻胃（十二指肠）管、鼻空肠管、胃造口、 空肠造口等。喂养途径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、精神 状

11、态及胃肠道功能。鼻胃管途径适用于胃肠道完整，不能主动经口摄食或经口摄食不足； 代谢需要增加，短期应用；因口咽、食管疾病而不能进食者；精神障碍或 昏迷；早产儿、低体重儿。当存在严重胃肠道功能障碍，胃排空障碍,食 管炎，食管狭窄或严重反复呕吐、胃反流者应选择其他途径。鼻胃管途径 的常见并发症有鼻、咽、食管损伤，反流及吸入性肺炎。鼻空肠管途径适用于需短期营养但有高吸入风险者（如昏迷患者、老 年人、婴幼儿等），胃动力障碍者，急性胰腺炎的肠内营养支持疗法。当 存在远端肠道梗阻、小肠吸收不良或运动障碍时应选择其他途径。鼻空肠 管途径的常见并发症有导管移位，倾倒综合征，腹泻、腹胀及肠痉挛。胃造口途径适用于需

12、长期肠内营养者，食管闭锁、狭窄、癌肿,意识 障碍、昏迷患者，肺部并发症危险性大而不能耐受及经鼻置管者。当存在 原发性胃病，胃、十二指肠排空障碍，咽反射障碍,严重反流时应选择其 他途径。胃造口途径的常见并发症有反流、吸入性肺炎,造口出血、造口 旁皮肤感染，导管堵塞、导管脱落，胃内容物漏出。空肠造口途径适用于需长期肠内营养者；高吸入风险者，胃动力障碍 者，急性胰腺炎，多发性创伤、重大复杂手术后,发生胰痿、胆痿或胃肠 吻合口痿者。存在机械性或麻痹性肠梗阻,广泛肠粘连，消化道出血，放 射性肠炎急性期，严重炎性肠道疾病，大量腹水时应选择其他途径。空肠 造口途径的常见并发症有导管堵塞、导管脱落、导管拔除困

13、难，造口出血、 造口旁皮肤感染，肠液外漏,倾倒综合征，腹泻、腹胀、肠痉挛。2.3肠内营养的输注肠内营养的输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输 注3种。具体输注方式的选择取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、 管端的位置及营养物质需要量。次性投给是将配好的肠内营养制剂借注射器缓慢注入喂养管内,每 次约200mL,每日68次。该输注方式常引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐 等,故目前临床多用于胃造痿需长期家庭肠内营养的患者。间歇性重力滴 注指将配好的营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与喂养管连接,借 重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次约250400mL ,每日46次， 是临床常用的输注方

14、式，如果患者出现腹胀、恶心等胃肠道排空延迟症状, 可减慢输注速率。连续性经泵输注与间歇性重力输注的装置相同，将一段 输液管嵌入输液泵槽内，应用输液泵连续12 24h均匀持续输注。这种 方法适用于十二指肠或空肠近端喂养患者，患者耐受性好。般情况下肠内营养输注以连续滴注为佳，在肠内营养刚开始的1 3d ,需要让肠道逐步适应，采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐増 加营养液浓度、滴注速度和投给剂量。一般第1日用1/4总需要量，营养 液浓度可稀释1倍,如患者耐受良好,第2日可增加至1/2总需要量,B 3、4日增加至全量。肠内营养的输注速度开始宜慢，一般为25 50mL/h , 随后每1224h增加2

15、5mL/h ,最大速率为125-150mL/h ,如患者不 耐受,宜及时减慢输注速度或停止输注。此外，在输注过程中应注意保持 营养液的温度。2.4肠内营养的并发症及防治原则肠内营养是一种简便、安全、有效的营养支持方式，但如果使用不当， 也会发生一些并发症，影响患者的生活质量及营养支持疗法的效果。临床 上常见的肠内营养并发症主要有机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发 症和感染并发症。此外，长期饥饿或严重营养不良者在重新摄入营养物质 时可能出现以严重低磷血症为主要病理生理学特征的电解质紊乱及由此 产生的一系列症状，即“再喂养综合征（RFS ） ” ,其防治原则与肠外营养 RFS的防治原则基本一致。

16、2.4.1机械性并发症肠内营养的机械性并发症与喂养管的质地、粗细以及置管方法及部位有关，主要包括鼻、咽及食管损伤,喂养管堵塞，喂养管拔除困难，造口并发症等。其原因与防治原则见表1。表1 肠内营养机械性并发症的原因与防治原则2.4.2胃肠道并发症胃肠道并发症是肠内营养支持疗法中最常见的并发症，也是影响肠内营养实施的主要因素，主要表现为腹胀、腹泻、肠痉挛、恶心、呕吐、便秘等。其原因与防治原则见表2。当患者出现肠痉挛时，应首先鉴别是否 存在机械性或麻痹性肠梗塞,如果存在应及时停止肠内营养，否则按腹胀 处理。表2肠内营养胃肠道并发症的原因与防治原则2.4.3代谢并发症肠内营养的代谢并发症常与营养制剂的

17、质量、管理、监护等相关。主 要包括水、电解质及酸碱代谢异常、糖代谢异常、微量元素异常、维生素 及必需脂肪酸缺乏、肝功能异常。其原因与防治原则见表3。表3.肠内营养代谢并发症的原因与防治原则2.4.4感染并发症肠内营养相关的感染并发症主要包括营养液的误吸和污染两方面。营 养液误吸主要表现为吸入性肺炎，原因包括：床头未抬高；喂养管位 置不当；喂养管太粗；胃排空延迟或胃潴留；患者高危因素（如体 弱、昏迷、神经肌肉疾患等），可通过：输注中床头抬高3045度；2调整喂养管位置；选择较细较软的喂养管；减慢输注速度；改用 胃造口或空肠造口等方式有效地避免或缓解其发生。营养液污染的可能原因包括：配置过程污染;

18、输液器械不清洁；3储存温度过高；储存时间过长；患者口腔不清洁等。因此,在肠内 营养制剂的使用过程中应严格遵守无菌配制原则，已打开的制剂室温下 12h内一般不会有细菌生长，冰箱（4艾下）可保存24h ,建议输注时间 8ho3肠内营养的临床药学工作营养支持药师是营养支持团队中的重要成员，国内营养支持临床药学 专业人员的需求量逐年増加，2011年国家卫计委临床药师培训新增了肠 夕溺内营养专业”的培训指南。本共识专家组已在2015年的肠外营养临 床药学共识中对肠外营养临床药师的工作范畴和工作流程进行规范，然 而，在实际的临床工作中肠外营养与肠内营养密不可分,为促进NSP职 能与工作要求的不断完善与更新

19、，本共识拟探讨肠内营养临床药师的工作 范畴。非常重要的是，临床药师在工作过程中，应同时建立临床思维与科 研思维，与其他NST成员合作，共同促进临床营养学的发展。肠内营养制剂的使用指征和喂养途径常需要临床医师或营养师评估， 其输注过程主要依赖护师的管理”因此，NSP的工作范畴主要包括:为其 他NST成员和患者提供不同肠内营养制剂的参数及使用特点，包括根据 患者耐受性调整使用方法（见1”）；评估肠内营养制剂与药物间的相互作 用（尤其是经喂养管道给予药物时），给出个体化用药建议（包括用药前 后冲管、间隔一定时间等）；监护肠内营养制剂的疗效及并发症并进行宣 教（见2.4”）。具体工作流程见图1。图1.

20、肠内营养临床药师工作流程临床药师需每日评估所在病区患者的胃肠道功能及摄入情况，选择重 点患者药学问诊与查房，问诊前应详细了解患者的一般情况（包括病史、 伴发疾病、相关实验室检查指标和辅助检查结果、用药情况及其他治疗措 施等）,问诊内容主要是对患者目前病情的相关补充（包括营养状况、用 药情况、过敏史与生活饮食习惯等），当患者存在营养风险（NRS评分n 3分）、有胃肠道消化吸收功能且具备肠内营养支持指征（见2.1）时, 临床药师可向主管医师提出或协助制定肠内营养方案（包括喂养途径、制 剂选择、用量、输注方式和输注速度等）。临床药师应每日监护患者病情变化（尤其是胃肠道症状，有胃肠道痿 的需同时关注痿

21、口情况），监护患者胃肠道的耐受情况（胃内喂养时，患 者不能耐受的表现主要为上腹胀痛、饱胀感、恶心，严重者可出现呕吐、 腹泻；空肠喂养时，患者不能耐受的表现主要为腹胀、腹痛、恶心,严重 者可有呕吐、腹泻、肠鸣音亢进、营养物质摄入量、胃肠道潴留情况等， 必要时联合使用肠外营养。密切监护患者的生命体征、出入量、相关营养 指标（包括定期的营养状况评定、体重及肌肉系数变化）、营养指标（如 白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白等）的测定及其他生化指 标（主要包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规等）的动态变化； 监护患者是否发生机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发症或感染并发 症（见2.4”）;监

22、护肠内营养与药物间的相互作用,尤其是经喂养管道给 予药物时，指导调整营养支持疗法方案及其他药物治疗。常规每34日 药学查房，重点监护患者的耐受情况和体重变化，检查肠内营养制剂的使 用情况，针对依从性较差的患者重复用药宣教并解答患者的其他用药问 题。根据患者的个体情况,拟定出院后的营养支持计划，同时仔细交代相 关的药物服用建议。患者病情变化或代谢状态改变时，临床药师需与主管医师积极沟通， 根据国内外指南、基础营养代谢原理和肠内营养制剂特点等调整肠内营养 方案，必要时联合肠外营养。目前，肠内营养的相关硏究仍处于早期阶段, 大样本多中心的随机对照硏究较少。临床药师有责任在标准的工作流程指 导下,通过日常临床工作探索建立科硏思维，详细记录患者的肠内营养使 用情况与疾病转归（可参考附录3 ）,积极开展相关硏究。