慢肾风优化专项方案.docx

1、慢肾风优化专项方案淮安市中医院肾病科优势病种诊疗方案(优化方案) 肾病科 二一四年慢肾风（慢性肾小球肾炎）中医诊疗方案一、诊疗（一）疾病诊疗1.中医诊疗标准参考中华中医药学会肾病分会 年6 月在上海中医药杂志上，40（6）：8-9发表确实定标准进行诊疗。诊疗关键点：（1）起病隐匿、进展缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。伴随病情发展，肾功效逐步减退，后期可出现贫血、电解质紊乱、血尿素氮、血肌酐升高等情况。（2）尿检验异常，常有长久连续性蛋白尿，尿蛋白定量常3.5g/24h，血尿（相差显微镜多见多形态改变红细胞），可有管型尿，不一样程度水肿、高血压等表现。（3）病程中可因呼吸道感染等原

2、因诱发急性发作，出现类似急性肾炎表现。（4）排除继发性肾小球肾炎后，方可诊疗为原发性肾小球肾炎。2.西医诊疗标准依据中华医学会肾脏病学分会编著临床诊疗指南肾脏病学分册（第1版）（中华医学会主编，人民卫生出版社，）确定诊疗。诊疗关键点：慢性肾炎诊疗并不完全依靠病史长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。通常而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压，病程迁延，不管有没有肾功效损害均应考虑此病，肾活检病理检验可确诊并有利于指导诊疗。慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。尤其应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎（如IgA肾病等）

3、感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应给予判别，同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。慢性肾炎关键和以下疾病判别：无症状性血尿或（和）蛋白尿；感染后急性肾小球肾炎；原发性高血压肾损害；继发性肾小球肾炎；遗传性肾炎（Alport 综合征）。（二）证候诊疗1.本证（1）脾肾气虚证：腰脊酸痛，疲惫乏力，或浮肿，纳少或脘胀。大便溏，尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。（2）肺肾气虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲惫乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛。面色萎黄。舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。（3）气阴两虚证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿，口干咽燥或咽部暗红、

4、咽痛。舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。（4）脾肾阳虚证：全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），纳少或便溏（泄泻、五更泄泻），精神萎靡，性功效失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调。苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。（5）肝肾阴虚证：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛。遗精、滑精，或月经失调。舌红少苔，脉弦细或细数。2.标证（1）水湿证：颜面或肢体浮肿。舌苔白或白腻，脉细或细沉。（2）湿热证：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿，口苦或口干、口粘，脘闷纳呆，口干不欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。（3）血瘀证：面色黧黑

5、或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木。舌色紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象细涩。（4）湿浊证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。舌苔腻，脉濡滑。二、诊疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂1.脾肾气虚证治法：补气健脾益肾。推荐方药：异功散加减。党参、生黄芪、生白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。2.肺肾气虚证治法：补益肺肾。推荐方药：益气补肾汤加减。党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。3.气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：参芪地黄汤加减。党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。4.脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中丸或济生肾气丸

6、加减。附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子（包）、泽泻、干姜、炙甘草等。5.肝肾阴虚证治法：滋养肝肾。推荐方药：杞菊地黄丸加减。熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。6.水湿证治法：利水消肿。推荐方药：五皮饮加减。生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。7.湿热证治法：清利湿热。推荐方药：四妙散或龙胆泻肝汤加减。黄柏、苍术、薏仁、怀牛膝。8.血瘀证治法：活血化瘀。推荐方药：血府逐瘀汤加减。柴胡、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。9.湿浊证治法：健脾化湿泄浊。推荐方药：胃苓汤加减。制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子（包）、姜半夏、陈皮、

7、制大黄、六月雪等。（二）辨证选择口服中成药1.雷公藤多苷片：功效：祛风除湿，舒筋活络，清热解毒。主治：慢性肾炎。适应证：慢性肾炎各证。1020mg/次，3次/天，12个月为一疗程。使用时应注意其肝损、白细胞降低、月经不调、可逆性影响男性生育能力等不良反应。2.黄葵胶囊：功效：清利湿热，解毒消肿。主治：慢性肾炎湿热证。使用方法：5粒/次，3次/天。8周为一疗程。关键副作用有：用药后出现上腹部胀满不适。3.肾炎舒胶囊：功效：益肾健脾，利水消肿。主治：慢性肾炎脾肾阳虚型。使用方法：4粒/次，3次/天，8周为一疗程。（三）辨证选择静脉滴注中药注射剂依据病情可辨证选择黄芪注射液、生脉注射液、丹参注射液、

8、红花注射液、参芎注射液、血栓通注射液等。（四）其它疗法1.针刺诊疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交四穴针刺，每日1 次，10 日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功。用于慢性肾炎脾肾阳虚证，水肿显著者。2.穴位敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关元穴。效果温阳补肾，提升机体本身免疫力。适应于肾阳虚证患者。3.灸法：选穴：中脘、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门。每次23个穴位，15分钟，局部发烧为止天天一次，一周一疗程。效果：温经散寒、防御保健。适适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。4.中药足浴：大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等

9、纱布包裹煎汤，水温3940足浴30分钟，天天一次。5.穴位注射：取足三里（双），每日每穴注射丹参注射液或黄芪注射液2ml，14天为一疗程。适适用于慢性肾病易于感冒患者，可提升免疫力、预防感冒。（五）内科基础诊疗参考中华医学会肾脏病学分会编著临床诊疗指南肾脏病学分册，包含慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给对应诊疗，抑制免疫介导炎症，抑制细胞增生，减轻肾脏硬化，并应以预防或延缓肾功效进行性恶化、改善或缓解临床症状、防治并发症为关键目标。（六）护理调摄1.生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，合适锻炼。重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。下肢水肿严重者，合适抬高

10、患肢。水肿减轻后可合适活动。2.饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限盐3g/d，调整饮食蛋白质和含钾食物摄入。避免辛辣刺激之物及海鲜发物。3.情志调摄：激励患者树立和疾病作斗争信心，消除恐惧、忧虑、急躁、消极、失望情绪，使其采取主动态度配合诊疗。4.严密观察水肿部位、程度、消长规律，尿量及颜色。保持皮肤清洁干燥，避免溃破感染。三、疗效评价（一）评价标准参考中华中医药学会肾病分会 年6 月在上海中医药杂志上发表确实定疗效评定标准。1.疾病疗效判定标准（1）完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞连续转阴，尿蛋白定量0.2/24h，肾功效恢复或保持正常，连续3个月以上。

11、（2）基础缓解：症状及阳性体征基础消失，尿蛋白及尿红细胞较诊疗前降低50%，肾功效恢复或保持正常，或SCr较基础值无改变或升高50%，连续3个月以上。（3）有效：症状及阳性体征显著好转，尿蛋白及（或）红细胞较诊疗前降低25%，肾功效改善连续3个月以上，SCr较基础值升高100%。（4）无效：临床表现和试验室检验无改善。2.证候疗效判定标准（1）临床缓解：中医临床症状基础消失，症状积分降低90。（2）显效：中医临床症状显著改善，症状积分降低70，90。（3）有效：中医临床症状有所改善，症状积分降低30，70。（4）无效：中医临床症状无改善或加重，症状积分降低30。（二）评价方法1.中医关键症状积

12、分表。症状轻度（1分）中度（2分）重度（3分）头晕头晕轻微，偶然发生，不影响活动及工作头晕较重，活动时出现，休息可安头晕重，行走欲仆，终日不缓解，影响活动及工作倦怠乏力偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力、可坚持轻体力劳动通常活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动休息亦感疲乏无力，连续出现，不能坚持日常活动腰酸膝软晨起腰酸膝软，捶打可止腰酸连续，膝软，下肢沉重腰酸难忍，膝软不欲行走畏寒肢冷手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现常常四肢怕冷，比通常人明显，夜晚出现全身显著怕冷，着衣较常人差一季节纳呆食欲欠佳。口味不香，食量降低不超出l/4食欲不振，口味不香，食量降低l/4l/2食欲甚差，无饥饿感，食量降低

13、l/2以上口干夜间口干口干少津口干欲饮口苦晨起或夜间口苦口苦连续出现但时可缓解口苦不能缓解恶心每日泛恶12次每日泛恶34次频频泛恶，每日4次以上呕吐每日呕吐12次每日呕吐34次频频呕吐，每日4次以上脘腹胀满脘腹稍胀，能够忍受，不影响饮食脘腹胀满，空腹缓解，饮食降低脘腹胀满，终日不解，难以忍受夜尿清长夜尿量多，每夜2次夜尿量多，每夜34次夜尿量多，每夜5次以上大便不实大便不成形，1日1次大便不成形，1日2次大便不成形，1日3次大便干结大便干结，每日1行大便秘结，两日1行大便秘结，数日1行水肿局部水肿，按压后恢复较快全身水肿，按压后恢复较慢全身水肿伴组织渗液和器官积液2.中医证候积分疗效评定标准中

14、医疗效指数=（诊疗前总积分 诊疗后总积分）诊疗前总积分100（尼莫地平法）3.试验室关键检验指标尿蛋白定性及定量、尿红细胞数量及形态、肾功效（血肌酐、尿素氮）等。难点：一、怎样控制蛋白尿。二、长久反复血尿。三、病情反复发作。处理难点方法：一、（1）中药诊疗：强化脾肾功效关键性，以健脾益肾为主，同时因湿、热、瘀、浊等邪往往夹杂为患，诊疗上要虚实兼顾。 （2）要经过挖掘民间验方、单方，并在现代医学免疫理论指导下，筛选出确有疗效中药，应用于临床，如猫爪草、金樱子、芡实等。二、诊疗尿血要因势利导。若单纯止血则成瘀血，患者见尿中隐血则顾虑多，尿中红细胞多少反应病情改变。诊疗尿血不能单纯止血，临床我们采取化瘀止血、凉血止血法、益气止血、祛风止血法以达成止血不留瘀目标。三、（1）、做好预防工作，尤其是注意上呼吸道感染和肠道感染发生，加强适度锻炼，增强免疫力。 （2）、注意诊疗疗程要足，不能一见到效果，就立即停药。