公共场所卫生许可证申请书.docx

1、公共场所卫生许可证申请书公共场所卫生许可证申请书申请单位： 申请日期： 四川省卫生健康委员会制填写申请书须知1、填写申请书一律使用钢笔或中性笔;2、第1-3页由申请人填写;3、第4页由受理机关填写；4、在生产经营场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。单位基本情况单位名称经济性质单位负责人法定代表人单位地址联系电话职工总人数固定资产（万元）使用面积申请许可项目申报材料：1、公共场所卫生许可证申请表。2、工商营业执照复印件。3、法定代表人身份证复印件1份。4、经营场所方位示意图1份、平面图1份(由申请人自行编制).5、公共场所卫生检测或评价报告。6、公共场所卫生管理档案。7、公共

2、场所行政审批承诺书安装集中空调系统的单位提供需提供集中空调系统卫生检测报告或评价报告。公共场所卫生检测报告由有资质的检测单位出具。本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 主要卫生设施：受理人员意见：年 月 日审查人员意见:年 月 日分管领导意见：年 月 日主要负责人意见：年 月 日 卫 生 行 政 许 可 文 书 行政许可申请受理通知书 卫 许受字 号 ：你（单位）提出的关于 行政许可申请，经本机关审查，认为申请事项

3、属于本机关职权范围，申请材料齐全、符合法定形式，根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项的规定，决定予以受理。 卫生健康局 年 月 日申请人签收： 地 址： 年 月 日 电话号码：备注：本通知书共两联，第一联存档，第二联交申请人。公 共 场 所 卫 生 设 施 基 本 情 况营业总面积 房间数（包间）数 卫生间数 蹲位数 个 洗手沲 个 清洗池 个 消毒池 个 消毒间 间 消毒间面积 消毒方式 消毒药物 空气消毒方式 卫生用具（茶酒具美发用具等）消毒方式 保洁柜 个 保洁间 间 通风设施 空调系统（集中/分散） 套取暖及降温设施 防蝇(蚊虫)设施 照明方式 垃圾箱 个 公共区域果

4、皮箱 个 操作专间面积 消音材料 顶棚墙面建筑材料 地面建筑材料 毛巾（床上用品） 套 洗浴设施（喷头、浴盆、桶） 个床/座椅配备 套 卫生用品（面盆拖鞋等） 套吸烟室(有/无) 禁烟标识（有/无） 其它需备案或说明情况:附1四川省公共场所卫生许可行政审批告知承诺书（公共场所卫生许可证新办） 年第 号申请人：（自然人）姓 名： 证件类型： 证号： 联系方式： （法人）单位名称： 证件类型： 证号： 法定代表人（负责人）： 地址： 联系方式： 委托代理人：姓 名： 证件类型： 证号： 联系方式： 行政审批机关： 联系人姓名： 联系方式： 申请人的承诺申请人就申请的行政审批事项，现作出下列承诺：（

5、一）所填写的基本信息和提交的申请材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）认为自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求；（四）上述陈述是申请人真实意思的表示；（五）若违反承诺或者作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任；（六）若未在取得许可后3个月内营业，主动向行政审批机关报备。申请人（委托代理人）： 行政审批机关：（签字盖章） （盖章）年 月 日 年 月 日（一式两份）行政审批机关的告知现本行政审批机关就行政审批事项告知如下：一、审批依据本行政审批事项的依据为：1.公共场所卫生管理条例第四条：国家对公共场所以及新建、改建、扩建的公共场所的选址和设计实行“卫生许可证”制

6、度。第八条：除公园、体育场（馆）、公共交通工具外的公共场所，经营单位应当及时向卫生行政部门申请办理“卫生许可证”。2.公共场所卫生管理条例实施细则第二十二条：国家对除公园、体育场馆、公共交通工具外的公共场所实行卫生许可证管理。公共场所经营者取得工商行政管理部门颁发的营业执照后，还应当按照规定向县级以上地方人民政府卫生计生行政部门申请卫生许可证，方可营业。公共场所卫生监督的具体范围由省、自治区、直辖市人民政府卫生计生行政部门公布。3.公共场所卫生管理条例实施细则第二十七条第二款: 公共场所经营者变更经营项目、经营场所地址的，应当向县级以上地方人民政府卫生行政部门重新申请卫生许可证。二、法定条件本

7、行政审批事项获得批准应当具备下列要求：1.经营场所选址、布局及卫生设施的设置应符合相关法律、法规、规章、标准及规范性文件的规定。2.公共场所经营者应当按照卫生标准、规范的要求对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪音、顾客用品用具、集中空调通风系统等进行卫生检测，检测结果应符合相应的国家卫生标准、规范的要求。3.公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案。4.公共场所从业人员应当在取得有效健康合格证明后方可上岗。三、应当提交的材料根据审批依据和法定条件，本行政审批事项获得批准，申请人应当提交下列材料

8、：（一）四川省公共场所卫生许可证申请表（新办），申请表内附法定代表人或负责人身份证复印件；（二）企业（个体）营业执照（或民办非企业单位登记证书、事业单位法人证书等经营主体证明文件）复印件；（三）公共场所地址方位示意图、平面图（含卫生设施）；（四）由取得资质（计量认证合格）的机构出具的一年内的合格公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告；（五）公共场所卫生管理制度。四、承诺的效力申请人作出符合上述申请条件的承诺，并提交申请资料和签章的告知承诺书后，行政审批机关将当场作出行政审批决定并发放公共场所卫生许可证。申请人作出不实承诺或者违反

9、承诺的，由申请人依法承担相应的法律责任。五、监督管理申请人提出事前进行公共场所卫生现场指导需求的，本机关可以根据需要组织开展公共场所卫生现场指导服务。申请人在取得公共场所卫生许可后3个月内未营业的，应当主动向行政审批机关报备。卫生健康主管部门将在公共场所取得新办卫生许可后的3个月内，对申请人的承诺内容是否属实进行检查，3个月内未营业的，待其营业后再进行检查。发现申请人实际情况与承诺内容不符的，卫生健康主管部门将要求其限期整改；整改后仍不符合条件的予以从重处罚，并由行政审批机关依法撤销行政许可。附录：依据公共场所卫生管理条例第五、六、七条及公共场所卫生管理条例实施细则第七条至第二十一条之规定，公

10、共场所许可条件为：1、公共场所经营者应当设立卫生管理部门或者配备专（兼）职卫生管理人员，具体负责本公共场所的卫生工作，建立健全卫生管理制度和卫生管理档案，制定公共场所危害健康事故应急预案或者方案，并在醒目位置设置卫生管理公示栏。2、公共场所的卫生指标应符合国家卫生标准和要求。室内微小气候及空气质量应当符合国家卫生标准和要求；公共场所采用集中空调通风系统进行通风的，集中空调通风系统应当符合相关卫生规范和规定的要求；生活饮用水应当符合国家生活饮用水卫生标准要求；游泳场（馆）和公共浴室水质应当符合国家卫生标准和要求；采光照明、噪声应当符合国家卫生标准和要求；顾客使用的用品用具应当保证卫生安全，可以反

11、复使用的用品用具应当一客一换，按照有关卫生标准和要求清洗、消毒、保洁，禁止重复使用一次性用品用具；公共场所的选址、设计、装修应当符合国家相关标准和规范的要求。3、公共场所经营者应当建立卫生培训制度，组织从业人员学习相关卫生法律知识和公共场所卫生知识，并进行考核。4、公共场所从业人员，须提供有效健康合格证明。5、公共场所经营者应当根据经营规模、项目设置清洗、消毒、保洁、盥洗等设施设备和公共卫生间。（住宿场所须置独立杯具消毒间、布草间；理发店须配备理发工具专用消毒箱）6、公共场所经营者应当配备安全、有效的预防控制蚊、蝇、蟑螂、鼠和其他病媒生物的设施设备及废弃物存放专用设施设备，并保证相关设施设备的

12、正常使用，及时清运废弃物。7、公共场所经营者应当开展吸烟危害健康的宣传，并配备专（兼）职人员对吸烟者进行劝阻，设置醒目的禁止吸烟警语和标志，不得设置自动售烟机，室外公共场所设置的吸烟区不得位于行人必经的通道上。8、公共场所规定们置按要求放置安全套及安全套发售设施，摆放防治艾滋病宣传料料。公共场所卫生许可证管理制度一、公共场所经营单位必须根据公共场所卫生管理条例实施细则相关规定依法办理公共场所卫生许可证、从业人员健康合格证明等，办齐后方可营业；公共场所卫生许可证禁止涂改、伪造、转让、倒卖。二、公共场所卫生许可证悬挂在场所醒目处，经营单位名称、地址、负责人及许可经营项目应与实际情况和营业执照相符。

13、 三、按相关法规规定按时办理公共场所卫生许可证变更、复核手续，避免持过期失效公共场所卫生许可证。新建、扩建、改建公共场所经营单位按规定程序申领公共场所卫生许可证。 四、从业人员必须经卫生知识培训合格、持有效健康合格证明上岗；不得无证上岗或持过期失效证件上岗。五、供顾客使用的沐浴、洗发用品等化妆品必须符合化妆品卫生规范，并能提供化妆品生产厂家有效的卫生许可证和产品检验报告等复印件。六、所使用的消毒产品必须符合国家消毒产品有关标准规范要求，并提供消毒产品生产企业有效的卫生许可批准文件和产品检验报告等的复印件。公共场所从业人员管理制度 一、公共场所直接为顾客服务的人员应每年进行健康检查，持有“健康合

14、格证”方能从事本职工作。患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、活动期肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病以及其他有碍公共卫生的疾病的，治愈前不得从事直接为顾客服务的工作。“健康合格证明”不得涂改、伪造、转让、倒卖。二、从业人员应当按规定参加卫生知识培训，掌握有关卫生法律法规、基本卫生知识和卫生操作技能，并有培训记录。三、从业人员应保持良好的个人卫生，操作时应穿戴清洁的工作服，不得留长指甲、涂指甲油及佩带饰物。四、从业人员应有两套以上工作服。工作服应定期清洗，保持清洁。公共场所公共用品用具购买、验收、储存及清洗消毒保洁制度一、专人负责采购，采购人员要掌握相关卫生法规标准，并按要求进行采购。禁

15、止采购“三无”产品，采购物品应做好记录，便于溯源二、购买客用化妆品时，应向供货方索取化妆品生产企业卫生许可证、产品近期检验报告的复印件，加盖公章；购买消毒产品或洗洁产品时，应向供货方索取产品卫生许可批件和检验报告复印件，并归档存放。三、物品的储藏应遵循先进先出原则，并定期检查，及时清理过期物品。不同物品应分类、分架存放，物品距墙壁、地面均应在10厘米以上。棉织品宜存放于储藏柜中。四、公共用品用具储藏间应保持通风和清洁，无鼠害、苍蝇、蟑螂等病媒生物及霉斑，不得存放有毒有害物品及私人物品。五、有毒有害物品应有专间或专柜存放，上锁、专人管理，并有物品使用登记。公共场所用品、用具清洗消毒保洁制度一、设

16、置与经营规模相适应的消毒间或区，清洗消毒间应有明显标志，环境整洁无积水、无杂物，配备必要的清洗消毒设施和保洁设施，并保证能正常运转。二、指定专人按操作规范对公共用品用具进行清洗、消毒和保洁工作。清洗消毒应按规程操作，建立消毒记录。使用的消毒剂应在有效期内，消毒设备（消毒柜）应运转正常，清洗饮具、盆桶、拖鞋等设施应分开，清洁工具应专用，标志明显。防止交叉污染。三、供顾客使用的公共用品用具必须符合国家卫生标准，严格做到一客一换一消毒。禁止重复使用一次性用品用具。四、清洗消毒后的各类用品用具应达到有关卫生标准的规定并保洁存放。清洗消毒后的用具应当表面光洁，无油渍、无水渍、无异味，饮具符合食（饮）具消

17、毒卫生标准规定，及时放入保洁柜内。五、保洁柜应定期清洗消毒，建立出入登记制度。不得存放其它物品或有杂物。保存时间较长的茶杯、口杯、酒具等杯具，必须再次进行清洗消毒后，方可供客人使用公共场所自身卫生检查与检测制度一、卫生管理人员应每天进行卫生检查。二、各部门每周进行一次卫生检查。三、单位负责人每月组织一次卫生检查。四、各类检查应有检查记录。五、发现严重问题应有改进及奖惩记录。六、检查公共场所各种设施、设备，损坏应及时维修并有记录，确保正常运转和使用。七、积极配合卫生行政部门实施卫生监督、检查、抽样检测、现场监测。公共场所卫生档案管理制度一、公共场所卫生管理档案有专人负责，专柜保管，随时备查。档案

18、每半年进行一次系统整理，做到分类归档保存，每件档案应有编号、目录以便于查找。二、卫生部门的监督意见书、采样记录等卫生行政执法文书及本单位建立的卫生管理制度、日常检查记录、奖惩意见等及时归档。三、档案内容：档案1：单位向卫生行政部门申请办理卫生许可证时提交的各种表格资料复印件；档案2：卫生行政部门规定的单位卫生管理机构、各项卫生管理制度、卫生操作规程及卫生许可证、营业执照、从业人员健康证明；档案3：卫生部门出具的卫生监督意见书、采样记录等文书及相关卫生法律、法规、规范、卫生标准、卫生操作指引手册；档案4：本单位制定的各项岗位职责、奖惩制度、日常检查记录、用品用具清洗消毒记录及单位采购使用的消毒产

19、品、洗涤产品、化妆品、一次性消毒用品等卫生许可证（批件）、检验报告复印件。公共场所设施设备维护保养制度一、公共场所各类卫生设施设备（空调、消毒柜、冷藏柜、制冰机、排气扇和游泳池水循环净化给水系统等），必须严格按卫生要求和制度进行维护保养。二、由专人负责督促、检查各类卫生设施设备维护保养工作，保证干净卫生和正常运转。三、每天上班做好卫生设施设备的擦洗清扫，保证空调送、回风口无尘土、无油污，排风扇叶片干净，冷藏柜内无异味。四、空调出风口滤网每周至少清理一次，每日检查游泳池水循环净化给水系统，其他设施设备每15天进行一次彻底清洗和检查，发现故障及时排除，做好更换，保证各类卫生设施设备正常运转。五、建立各类卫生设施维护保养档案，做到有计划的进行维护保养。