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1、整理苯磺酸左旋氨氯地平目标血压：110-130/(70-80)mmHg 脉压差：小于40mmHg高血压药物治疗的原则：1，从低剂量开始治疗，逐步递增剂量2，采用两种或两种以上合理的联合治疗方案；多数终身治疗、避免频繁换药，每日给药1次3，24小时平稳降压，尽量用长效药当前用于降压的药物主要有以下五类：钙拮抗剂、血管紧素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧素II受体拮抗剂(ARB)、利尿药、受体阻滞剂、低剂量复方制剂心血管病主要危险因素：高血压（BP140/90mmHg或接受降压药物治疗）、吸烟、肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性95cm，女性90cm）、低高密度脂蛋白胆固醇血症（

2、HDL-C40mg/dl）、早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁）、年龄（男性45岁，女性55岁）、男性1降血压：联合用药（2种-3种）首选钙通道阻滞剂+ACEI，即：*地平缓释片+*普利次选钙通道阻滞剂+受体阻滞剂，即：*地平缓释片+*洛尔次选钙通道阻滞剂+ARB，即：*地平缓释片+*沙坦非洛地平缓释片： 适应症：用于轻、中度原发性高血压的治疗。用法：口服，最初剂量一次2.5mg，一日1次，常用维持剂量每日为5mg或10mg，必要时剂量可进一步增加，或加用其它降压药。也可根据患者反应将剂量减少至每日2.5mg。 剂量调整间隔一般不少于2周。建议

3、剂量围为每日2.510mg。该品的血药浓度随年龄增加，故建议老年患者（65岁以上）的初始剂量为每日2.5mg，并据个体反应调整剂量本品为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，与尼群地平和(或)其他钙通道阻滞剂可逆性竞争二氢吡啶结合位点，可阻断血管平滑肌和人工培养的兔心房细胞的电压依赖性Ca2+电流，并阻断K+诱导的鼠门静脉挛缩。体外研究表明，非洛地平对血管平滑肌选择性抑制作用强于对心肌作用；在体外可检测到负性肌力作用，但是在整体动物中未观察到此作用。非洛地平可使外周血管阻力下降而致血压降低，该药理作用与用药剂量相关，并有伴随反射性心率增加。非洛地平的降压作用呈剂量依赖性，与血药浓度呈正相关。在第一周用药时可

4、有反射性心率增加，但该作用随时间而减少。长期给药心率可能增加510次/分钟， 受体阻滞剂可对抗此作用。非洛地平的抗高血压治疗与原来存在的左心室肥厚的明显恢复相关。在对没有左心室功能不全的高血压患者的临床试验中，未发现明确的负性肌力作用。非洛地平能减少肾小管对滤过的钠的重吸收而产生利钠和利尿作用。这就消除了其它血管扩剂常见的水钠潴留作用。非洛地平不影响日常的钾的排泄。非洛地平降低肾血管阻力。非洛地平通过改善心肌氧供而发挥抗心绞痛和抗缺血作用。非洛地平通过扩心外膜的动脉和小动脉而减少冠脉血管阻力，增加冠脉血流和心肌氧供。非洛地平可有效的缓解冠脉痉挛。非洛地平所致外周血压的下降使得左心室的后负荷及心

5、肌氧的需求下降。对稳定型劳力性心绞痛，非洛地平能改善运动耐受能力，减少心绞痛的发作。非洛地平可减少血管痉挛性心绞痛患者的有症状和无痛性心肌缺血的发生。研究结论认为非洛地平缓释片单药治疗14周后受试者的收缩压和舒压都有明显下降。单药治疗对心率无明显影响。达标者情况与所有受试者类似。非洛地平缓释片治疗2周后即可见脉搏波传导速度下降，治疗14周后脉搏波传导速度明显下降。非洛地平缓释片单药可有效降低原发性轻、中度高血压患者的收缩压和舒压，具有较高的达标率；能降低脉搏波传导速度；并能安全耐受。但是非洛地平对血管平滑肌选择性抑制作用强于对心肌作用，血管：心肌选择性118:1，远远高于其他二氢吡啶类钙离子拮

6、抗药，在扩血管、有效控制血压的同时，不产生心肌收缩的负性作用。有资料显示，非洛地平缓释片用于高血压患者的降压其总有效率可高达90%，大概为硝苯地平片的1.5倍，同时硝苯地平片通常还可能发射性引发患者出现心率加快、交感神经激活的情况，因此不利于缺血性心肌的保护以及合并有冠心病的高血压患者的治疗。因此，采用长效CCB非洛地平缓释片治疗高血压疗效理想，安全可靠，值得在临床中推广应用。苯磺酸左旋氨氯地平：适应症：（1）高血压（单独或与其他药物合并使用）（2）心绞痛：尤其自发性心绞痛（单独或与其他药物合并使用）用法用量：通常口服起始剂量为5mg，每日一次，最大不超过10mg，每日一次。瘦小者、体质虚弱者

7、、老年患者或肝功能受损者从2.5mg，每日一次开始用药；合用其它抗高血压药者也从此剂量开始用药。用药剂量根据个体需要进行调整，调整期应不少于7-14天，以便医生充分评估患者对该剂量的反应。但在临床有保障的前提下，可以加快调整速度。治疗心绞痛的推荐剂量是5-10mg，老年患者或肝功能受损者需减量。磺酸氨氯地平是二氢吡啶类钙拮抗剂(钙离子拮抗剂或慢通道阻滞剂)。心肌和平滑肌的收缩依赖于细胞外钙离子通过特异性离子通道进入细胞。本品选择性抑制钙离子跨膜进入平滑肌细胞和心肌细胞，对平滑肌的作用大于心肌。其与钙通道的相互作用决定于它和受体位点结合和解离的渐进性速率，因此药理作用逐渐产生。本品是外周动脉扩剂

8、，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压。治疗剂量下，体外实验可观察到负性肌力作用，但在整体动物实验中未见。本品不影响血浆钙浓度。15项随机双盲、安慰剂对照的临床试验证实了本品的抗高血压作用。轻中度高血压患者每日服药一次，可以24小时降低卧位和立位血压，长期使用不引起心率或血浆儿茶酚胺显著改变。降压效果平稳，峰谷值差别不大。降压效果和剂量相关，降压幅度与治疗前血压相关，中度高血压者（舒压105-114mmHg）的疗效比轻度高血压者（舒压90-104mmHg）高，血压正常者服药后没有明显作用。本品降低舒压的作用在老年人和年轻人中相似，降低收缩压的作用对老年人更强。本品缓解心绞痛的准

9、确机制尚不明确，但可能在运动时，本品通过降低外周阻力（后负荷）减少心脏做功和速率血压乘积，减少心肌氧需治疗劳力型心绞痛；通过抑制钙离子、肾上腺素、5-羟色胺和血栓素A2引起的冠状动脉和小动脉收缩，恢复缺血区血供治疗自发性心绞痛。硝苯地平控释片（拜新同）【主治】：. 高血压. 冠心病慢性稳定型心绞痛(劳累性心绞痛)【用法】：治疗时应尽可能按个体情况用药依据患者的临床情况给予不同的基础用药剂量肝功能损伤患者应仔细监控严重病例应减少用药剂量依据患者的临床情况给予不同的基础用药剂量肝功能损伤患者应仔细监控严重病例应减少用药剂量除非特殊医嘱成年人推荐下列剂量. 高血压拜新同mg片剂一次mg(一次片)一日

10、次拜新同mg片剂一次mg(一次片)一日次. 冠心病慢性稳定型心绞痛(劳力性心绞痛)拜新同mg片剂一次mg(一次片)一日次拜新同mg片剂一次mg(一次片)一日次通常治疗的初始剂量为每日mg苯磺酸氨氯地平：选择性抑制钙离子跨膜进入平滑肌细胞和心肌细胞，对平滑肌的作用大于心肌。其与钙通道的相互作用决定于它和受体位点结合和解离的渐进性速率，因此药理作用逐渐产生。本品是外周动脉扩剂，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压。 硝本地平：具有抑制Ca2+流作用，能松弛血管平滑肌，扩冠状动脉，增加冠脉血流量，提高心肌对缺血的耐受性，同时能扩周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使血压下降。小剂量扩冠

11、状动脉时并不影响血压，为较好的抗心绞痛药。用作抗高血压药，没有一般血管扩剂常有的水钠潴留和浮肿等不良反应。因为硝苯地平有作用时间短，容易引起血压反复的不良作用，所以用物理的方法做成缓释片希望延长它的作用时间，而苯磺酸左旋氨氯地平片的有效成分是氨氯地平，和硝苯地平相比，他的作用比较缓和，时间比较持久，是替代硝苯地平的二代产品.苯磺酸氨氯地平片比硝苯地平缓释片的作用时间长，且控制血压更稳定，副作用也较少！2 阿司匹林肠溶片3阿托伐他汀钙片4.复方多种维生素曲美他嗪：临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、旧性心肌梗塞等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。口服：每次2060mg，1日3次，饭后服；总剂量

12、每日不超过180mg。常用维持量为每次10mg，1日3次。每24小时60mg，每日三次，每次一片。为作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用持续时间较长。曲美他嗪可抑制游离脂肪酸代，使游离脂肪酸代减少，从而使心肌以葡萄糖代为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度，产生更多的高能磷酸键，以缓解心肌缺血症状，并维持心肌的存活和心脏的功能。另外，曲美他嗪使游离脂肪酸代产生的乙酰辅酶A减少，从而刺激丙酮酸脱氢酶，间接使葡萄糖氧化得到加强。曲美他嗪还能提供代性心肌细胞保护作用。在实验性心肌缺血模型中，曲美他嗪可改善心肌收缩力，缩小梗死面积;增加心肌细胞对低氧应激的耐受能力

13、。曲美他嗪还具有维持线粒体的正常功能、使心肌细胞氧自由基产生减少、抑制心肌组织中中性粒细胞浸润等作用，均对其抗心肌缺血作用有利。曲美他嗪能降低血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代及心肌能量的产生；能减低心脏工作负荷，降低心肌耗氧量及心肌能量的消耗，从而改善心肌氧的供需平衡。临床适用于冠脉功能不全、心绞痛、旧性心肌梗死等。对伴有严重心功能不全者可与洋地黄并用。一、安全评价冠心病伴高血压降压应注意的问题问题:冠心病伴高血压的血压达标值和用药原则是什么?答:高血压病(ET)最常损害的靶器官之一是心脏,主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律失常及心力衰竭,冠状动脉病变是作为高血压

14、导致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化,使冠状动脉血流供应发生障碍,也影响冠状动脉储备能力。由于血压持续升高,机械压力,血管皮功能受损以及血管紧素、儿茶酚胺、皮素、血栓素等血管活性物质共同作用,促使冠状动脉膜损伤、血管壁增生肥厚、脂质沉积、致动脉粥样硬化斑块形成,导致冠心病的发生。流行病学研究显示高血压患者患冠心病危险是非高血压患者的23倍,而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。如冠心病患者合并高血压,高血压对冠状动脉粥样硬化病变产生加速及恶化作用,高血压可因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展,可发生心绞痛,重者可

15、致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。有人对冠心病合并高血压患者行冠状动脉造影发现单支冠状动脉病变发生率明显高于未合并高血压的冠心病患者,而多支血管病变者大多数患者均合并有高血压,并发现血压水平越高,发生2支或3支血管病变、慢性闭塞性血管病变及左主干病变也越多,说明血压水平直接影响冠状动脉狭窄程度及围。有效降压可显著减少冠心病心血管事件发生率。高血压是动脉硬化的危险因素之一,收缩压的高低尤为重要,年轻女性发生高血压的病例较少,绝经期后显著增加。患有高血压的女性发展为冠心病的病例是正常女性的35倍。在Framingham研究中有20的高血压妇女,不同程度地合并有高TG和高LDL-C、糖耐量的增加、高

16、胰岛素血症、腹部脂肪堆积或左室肥厚;血压增高即使在正常围,其动脉硬化的危险仍高于血压低者。Nanchahd等对14 000名3060岁健康女性发生CHD的10年观察也支持此观点,即血压与CHD危险因素密切相关,开始于血压正常阶段,血压在正常值上限的女性是正常值下限女性的4倍,正确治疗其CHD的发生危险增长8倍,不恰当的治疗CHD的发生危险增长19倍。直接市场评估法又称常规市场法、物理影响的市场评价法。它是根据生产率的变动情况来评估环境质量变动所带来影响的方法。冠心病伴高血压者血压控制需更严格,并强调要达到目标血压。目标血压为:应使血压降至14090mmHg以下。对于老年及老年单纯收缩期高血压者

17、,应使收缩期血压降至150mmHg以下。单味降压药物仅使30的高血压患者血压达标,对于大部分患者(2级以上高血压或患者血压水平超过目标血压2010mmHg)要使血压达标需应用2种或2种以上降压药物。降压药物的有效联合应遵循AACEI(或ARB)B(BB)C(CCB)D(利尿剂)法则。当二种降压药物联合应用时应遵循A(或B)+C(或D)组合原则。如三种降压药物联合应用时应遵循A+C+D组合原则。联合应用只有遵循ABCD法则,才能最大限度达到目标血压,达到靶器官保护作用。问题:冠心痛合并高血压降压药物的种类是什么?如何选择?2）按发布权限分。环境标准按发布权限可分为国家环境标准、地方环境标准和行业

18、环境标准。答:目前临床常用的降压药物种类为5类:利尿剂、B受体阻滞剂(BB)、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧素受体拮抗剂(ARB),这5类降压药各有其特点。对于冠心病合并高血压者选择降压药物原则如下:大纲要求如患者是稳定性心绞痛,降压药物宜首选BB或CCB;（3）生产、储存烟花爆竹的建设项目；如患者为急性冠状动脉综合征(ACS),降压药物宜首选BB及ACEI(或ARB);如为急性心肌梗死后患者宜首选ACEI(或ARB)、BB及醛固酮受体拮抗剂,可有益于延缓和改善心梗后心室重塑,纠正心功能不全。BB在冠心病伴高血压患者治疗中有如下益处:通过减慢心室率及负性肌力作

19、用,降低动脉血压,减少心肌耗氧量,改善心肌的血供。降低作用于冠状动脉粥样斑块上的机械应力,减弱局部血管的弹性回缩效应,防止斑块破裂,从而降低ACS发生率及死亡率。具有广谱抗心律失常作用,减少恶性心律失常及猝死发生。2）预防或者减轻不良环境影响的对策和措施。主要包括预防或者减轻不良环境影响的政策、管理或者技术等措施。近年研究还表明BB有延缓及清除动脉粥样硬化斑块作用。CCB在冠心病伴高血压患者治疗中的益处为:降压疗效及降压幅度较其他降压药强,长期治疗血压达标率高。除有扩冠状动脉作用外,还作用于微小动脉,通过增加微循环血流和开放储备的侧支循环来改善心肌供血及抗心绞痛作用。CCB具有延缓动脉粥样硬化

20、斑块发展的作用。规划环境影响评价技术导则由国务院环境保护主管部门会同国务院有关部门制定；规划环境影响评价技术规范由国务院有关部门根据规划环境影响评价技术导则制定，并抄送国务院环境保护主管部门备案。ACEI(或ARB)在冠心病伴高血压患者治疗中的益处:改善及恢复血管皮功能,抑制神经激素的激活,扩血管,降低血压。调节源性纤溶,防止血栓形成。防止心脏重塑,改善心脏功能,并有抗动脉粥样硬化作用。醛固酮受体拮抗剂在冠心病合并高血压患者治疗中的益处:改善心脏皮功能,对抗醛同酮所致心肌及血管纤维化作用,有效防止和逆转心肌纤维化、心肌肥厚及心室重塑,从而改善心脏舒及收缩功能。问题:冠心病伴高血压降压应注意的问

21、题是什么?1）地方环境标准是对国家环境标准的补充和完善。在执行上，地方环境标准优先于国家环境标准。答:降压应注意血压的“J型”曲线,必须明确降低血压并非越低越好。心脏的冠状动脉血供依赖于舒压,舒压的高低对心脏供血是十分重要的。研究表明对于冠心病患者尤其是老年人,舒压与冠心病危险呈J型曲线,当舒压降至某一水平(J点)以下时,心肌供血减少,可增加冠心病患者的心脑血管事件发生率。INVEST研究表明舒压的J点为70mmHg,故在降压过程中,勿使舒压降至70mmHg以下。（五）规划环境影响评价的跟踪评价应注意对凌晨高血压的控制,由于人体神经体液因子分泌(儿茶酚胺、肾素、肾上腺素、血管紧素、去甲肾上腺素

22、及醛同酮等)有其自身的节律规律,即清晨6:00AMl0:00AM这些神经体液因子活性最高,随后逐渐下降,夜间至凌晨3时降至低谷,而后逐渐升高。这些神经体液因子可以使水钠潴留、血容量增加、外岗血管收缩、心率加快、血小板聚集,促使动脉粥样硬化斑块破裂。故6:00AM10:00AM时段血压骤升,收缩压以3mmHg/h,舒压以2mmHgh速度上升,由于血压升高,易致靶器官损害及心脏血管事件发生。如能对凌晨高血压的有效控制,将有益于靶器官保护,可大大减少心脑血管事件的发生。为此宜选择24小时全程平稳降压的药物,选择1日仅服1次、具有高平滑指数、降压谷峰比值大于50的降压药物。5.建设项目环境影响评价文件

23、的重新报批和重新审核应重视对冠心病危险因素的综合治理。研究表明冠心病合并高血压患者降压所带来的益处远不如单纯高血压患者降压所带来的益处,这说明冠心病合并高血压患者仅有效降压是不够的,要控制冠心病多重心血管危险是十分重要的。冠心病多重心血管危险除高血压外,吸烟、糖尿病、高血脂等是其主要心血管危险,对这些危险因素的控制尤其是对血脂的严格控制是十分重要的。ASCOT试验是针对无明显血脂异常伴至少3种心血管危险因素的高血压人群进行降压(氨氯地平ACEI及阿替洛尔利尿剂)联合降脂治疗的临床试验。共入选19342例高血压患者,其中10305例胆固醇65mmolL随机接受阿托伐他汀(10mgd)或安慰剂治疗

24、。在降压幅度相同情况下降脂治疗组较安慰剂组非致死性心肌梗死及致死性心肌梗死相对危险下降36,所有冠心病事件下降29,致死性及非致死性脑卒中危险下降27,此试验提前两年结束,ASCOT试验表明降压联合降脂治疗比单纯降压获益更大。同样冠心病急性冠脉综合征患者在发病早期如能积极降脂治疗也能显著减少ACS主要终点事件危险。问题:脉压水平与冠状动脉病变的相关性有哪些?答:研究发现,脉压是心脑血管疾病尤其是冠心病、心力衰竭的危险因子,对中老年人冠心病发生和死亡的预测作用大于收缩压与舒压。脉压增大是冠心病的罩要危险因子,无论是收缩压还是舒压,在预测冠心病作用上,均不如脉压。有人研究发现脉压水平升高是心血管死

25、亡的独立危险因素。在男性高血压患者,脉压每升高10mmHg,心血管死亡危险上升9。国研究也发现,随着脉压增加,冠心病危险性也增加,脉压每增加5mmHg,冠心病风险增加lO。血压的形成与血容量、心脏收缩时的射血量、外周血管的阻力有关。当心脏收缩时大动脉扩性降低,可致收缩压升高,舒时不能保证血管腔的压力,使舒压降低,导致脉压增大。脉压增大,可加快血管壁弹力纤维的退行性病变及断裂,促进血管皮功能损伤,加重冠状动脉粥样硬化程度。因此,高血压患者降压时,在控制收缩压、舒压的同时,控制脉压是十分必要的。近来不少研究者探讨高血压患者与非高血压患者脉压变化与冠心病的关系,发现高血压组脉压40mmHg时,伴发冠心病比例明显增加,而且高血压伴冠心病者,脉压明显高于未并发冠心病者。在血压正常组,脉压40mmHg者,伴发冠心病比例仍明显高于脉压40mmHg者,而且血压正常伴发冠心病者脉压也明显大于未伴发冠心病者。因此认为,无论是高血压或血压正常者,脉压增大均与冠状动脉病变明显相关,脉压是冠心病发展的一个重要的、独立的预测指标,是冠心病发生发展的独立危险因素。