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1、2慢性心衰诊断和治疗建议资料2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了急慢性心力衰竭诊断和治疗指南。其中，慢性心衰诊断和治疗建议如下。疑诊或确诊心衰患者心脏成像的建议1. 建议用TTE评估疑诊心衰患者的心肌结构和功能，以便诊断HFrEF、HFmrEF或HFpEF。（I类推荐，C级证据）2. 建议用TTE评估LVEF，以便识别出适合循证药物和装置（ICD、CRT）治疗的HFrEF患者。（I类推荐，C级证据）3. 建议用TTE评估已经确诊心衰（无论是HFrEF、HFmrEF，还是HFpEF）患者的瓣膜病、右心室功能和肺动脉压，以便识别出适合矫正的瓣膜病患者。（I类推荐，C级证据）4. 建

2、议用TTE评估心肌结构和功能，以便发现可能损伤心肌的治疗（如化疗）。（I类推荐，C级证据）5. 在用TTE评估心衰风险时，也应考虑其他技术（包括收缩期组织多普勒速度和变形指标，即应变和应变率），用于确定临床前期的心肌功能障碍。（IIa类推荐，C级证据）6. 建议心脏磁共振（CMR）用于声窗差和复杂先天性心脏病患者心肌结构和功能（包括右心）的评估（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）7. 临床和其他成像数据不清楚时，扩张型心肌病患者应考虑CMR钆剂延迟增强（LGE），以便区分缺血性和非缺血性心肌损伤（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（IIa类推荐，C级证据）8. 疑诊心肌炎

3、、淀粉样变性、结节病、恰加斯病的心肌组织的表征，法布瑞氏症致密化不全心肌病变和血色素沉着症时，建议CMR用于心肌组织特征显像（应考虑CMR的注意事项或禁忌证）。（I类推荐，C级证据）9. 在决定血运重建前，可以考虑无创负荷成像（CMR、负荷超声心动图、SPECT、PET）用于评估心衰和冠心病（适合冠脉血运重建术）患者的心肌缺血情况和心肌存活性。（IIb类推荐，C级证据）10. 建议冠状动脉造影用于心衰患者和需要药物治疗，或有症状的室性心律失常，或心脏骤停复苏的顽固性心绞痛患者（适合冠状动脉血运重建），以便确诊冠心病及其严重程度。（I类推荐，C级证据）11. 心衰和高冠心病中间验前概率和无创负荷

4、检查证实缺血（适合冠状动脉血运重建）的患者，应考虑冠状动脉造影，以便确诊冠心病及其严重程度。（IIa类推荐，C级证据）12. 心衰和低冠心病中间验前概率或无创负荷检查结果模糊的患者，可以考虑心脏CT，以排除冠状动脉狭窄。（IIb类推荐，C级证据）13. 重新评估心肌结构和功能，建议用无创成像（I类推荐，C级证据）：- 患者心衰症状恶化（包括急性心衰发生过程），或者出现其他任何重要的心血管事件；- 决定植入辅助装置（ICD、CRT）前，接受最大耐受剂量循证药物治疗的心衰患者；- 发现可能会导致患者心肌损伤的治疗方法（如化疗）（连续评估）。心衰患者诊断检查的建议1. 建议/应考虑以下诊断检查用于新

5、诊断心衰患者的初始评估，以便评估患者是否适合特定疗法，以检测心衰的可逆/治疗原因和心衰干扰合并症：- 血红蛋白和白细胞（WBC）（I类推荐，C级证据）- 钠、钾、尿素氮、肌酐用肾小球滤过率（GFR）评估（I类推荐，C级证据）- 肝功能测试胆红素、天冬氨酸氨基转移酶、谷丙转氨酶、-谷氨酰转肽酶（GGTP）（I类推荐，C级证据）- 葡萄糖，糖化血红蛋白（HbA1c）（I类推荐，C级证据）- 促甲状腺激素（TSH）（I类推荐，C级证据）- 血清铁、蛋白转铁蛋白饱和度（TSAT）=总铁结合力（TIBC）（I类推荐，C级证据）- 利钠肽（IIa类推荐，C级证据）2. 当对患者的病理有疑问时，应考虑进行额

6、外的诊断检查，以明确其他的心衰病因和合并症。（IIa类推荐，C级证据）3. 所有的心衰患者在确定心律、心率、QRS波形和QRS间期，以及检查其他相关的异常时，建议用12导联心电图。需要12导联心电图结果来计划和监测治疗。（I类推荐，C级证据）4. 心衰患者的运动试验:- 建议作为心脏移植和/或机械循环支持（心肺运动试验）评估的一部分；（I类推荐，C级证据）- 应考虑用于优化运动训练处方（优选心肺运动试验）；（IIa类推荐，C级证据）- 应考虑用于确定导致不明原因呼吸困难的原因（心肺运动试验）。（IIa类推荐，C级证据）- 可考虑用于检测心肌缺血的可逆性。（IIb类推荐，C级证据）5. 建议胸片

7、（X线）用于检测/排除心衰患者可导致呼吸困难的肺部或其他疾病。也可以鉴别肺淤血/水肿，对于急性发作的疑诊心衰患者作用更大。（I类推荐，C级证据）6. 右心导管检查- 推荐用于重度心衰患者心脏移植或机械循环支持的评估；（I类推荐，C级证据）- 经超声心动图检查有可能为肺动脉高压的患者，应考虑此检查，以确认肺动脉高压及其在矫正瓣膜/结构性心脏病前的可逆性；（IIa类推荐，C级证据）- 可能是为了调整治疗的HF患者仍然严重症状，经初始标准治疗后症状依然严重，以及血流动力学状况不明的心衰患者，在调整治疗时可以考虑此检查。（IIb类推荐，C级证据） 7. 尽管心衰患者进行标准治疗，但病情依然发展迅速，可

8、能只有通过心肌样本进行确诊，且特定的治疗可行和有效时，应考虑心内膜心肌活检（EMB）。（IIa类推荐，C级证据）8. 可考虑胸部超声检查，以确诊急性心衰（急性心衰）患者的肺淤血和胸腔积液。（IIb类推荐，C级证据）9. 可考虑用超声测量下腔静脉直径，以评估心衰患者的血容量状态。（IIb类推荐，C级证据）预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议1. 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟

9、限酒，以预防或延缓心衰发生。（I类推荐，C级证据）4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。（IIa类推荐，C级证据）5. 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（IIa类推荐，B级证据）6. 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEI，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，A级证据）7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，B级证据）8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以

10、预防或延缓心衰发生、延长生命。（IIa类推荐，A级证据）9. 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用受体阻滞剂，以预防或延缓心衰发生、延长生命。（I类推荐，B级证据）10. 建议以下患者接受ICD治疗，以预防猝死、延长生命：1）急性心肌梗死至少40天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF30%）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF30%）的患者。（I类推荐，B级证据）症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）的药物治疗1. 对于症状性HFrEF患者，建议在ACEI基础上应用受体阻滞剂，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级

11、证据）2. 对于稳定的症状性HFrEF患者，建议在受体阻滞剂基础上应用ACEI，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）3. 对于经ACEI和受体阻滞剂治疗仍有症状的HFrEF患者，建议使用MRA，以降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，A级证据）症状性HFrEF患者（NYHA IIIV级）的其他药物治疗1. 伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议应用利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量（I类推荐，B级证据）；应考虑应用利尿剂治疗，以降低心衰患者的住院风险（IIa类推荐，B级证据）。2. 对于经ACEI、受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用ARNI药物，Sac

12、ubitril/缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。（I类推荐，B级证据）3. 经过目标剂量或最大耐受量的受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）充分治疗后，患者仍有症状，且射血分数35%、窦性心率70次/分，应考虑使用伊伐布雷定降低心衰住院与心血管死亡风险。（IIa类推荐，B级证据）4. 对于不能耐受受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数 3秒），及窦性心律时静息心率50次/分或房颤时心率60次/分时，应考虑是否需要限制心率的处方药；窦性心律患者，受体阻滞剂应减量或停用，作为最后的手段。（IIa类推荐，C级证据）2. 尽管应用了限制心率的药物，但患者仍

13、有长时间或频繁的心脏停搏，可考虑停用受体阻滞剂或起搏作为下一步的治疗手段。（IIb类推荐，C级证据）3. 在没有常规起搏适应证时，不建议仅用起搏或滴定使用受体阻滞剂治疗。（III类推荐，C级证据）4. 需要起搏和有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，建议CRT，而不是右心室起搏。（I类推荐，A级证据）5. 需要起搏而没有高度房室传导阻滞的HFrEF患者，应考虑起搏方式避免诱发或加重心室收缩不同步。（IIa类推荐，C级证据）症状性HFrEF（NYHA IIIV级）合并稳定型心绞痛的治疗建议1. 建议将受体阻滞剂（循证剂量或最大耐受剂量）作为首选的一线治疗，以缓解心绞痛，因为用受体阻滞剂治疗可以降低

14、心衰住院和过早死亡风险。（I类推荐，A级证据）2. 除受体阻滞剂之外或不能耐受受体阻滞剂时，对于合适的HFrEF患者（窦性心律且心率70次/分），应考虑将伊伐布雷定作为抗心绞痛药物，按HFrEF管理建议使用。（IIa类推荐，B级证据）3. 其他心绞痛症状缓解除了不建议的合用- 应考虑口服或经皮给予短效硝酸盐（抗心绞痛治疗有效，且对心衰患者安全）。（IIa类推荐，A级证据）- 应考虑口服或经皮给予长效硝酸盐（抗心绞痛治疗有效，但对心衰安全性没有大量研究）。（IIa类推荐，B级证据）- 用受体阻滞剂（或替代药）治疗后，仍存在心绞痛时，可考虑用三甲氧苄嗪缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效，且对心衰患者安全

15、）。（IIb类推荐，A级证据）- 患者无法耐受阻滞剂时，可考虑用氨氯地平缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效，且对心衰患者安全）。（IIb类推荐，B级证据）- 患者无法耐受阻滞剂时，可考虑用尼可地尔缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效，但对心衰患者的安全性还不确定）。（IIb类推荐，C级证据）- 患者无法耐受阻滞剂时，可考虑用雷诺嗪缓解心绞痛（抗心绞痛治疗有效，但对心衰患者的安全性还不确定）。（IIb类推荐，C级证据）4. 心肌血运重建术- 经抗心绞痛药物治疗后，仍存在心绞痛时，建议用心肌血运重建术。（I类推荐，A级证据）- 心肌血运重建术方案：用受体阻滞剂、伊伐布雷定和另外一种抗心绞痛药物（不包括下面不建议

16、的合用）治疗后，仍存在心绞痛时，可考虑合用3种抗心绞痛药物（上面列举）。（IIb类推荐，C级证据）- 以下不推荐：任何伊伐布雷定、雷诺嗪和尼可地尔的合用，由于安全性未知。（III类推荐，C级证据）尼可地尔和硝酸盐的合用（由于缺乏额外的疗效）。（III类推荐，C级证据）- 不建议用地尔硫卓和维拉帕米，因其负性肌力作用和心衰恶化风险。（III类推荐，C级证据）症状性HFrEF（NYHA IIIV级）合并高血压的治疗建议1. 建议应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂或MRA（或合用）分别作为一线、二线和三线治疗，因其对HFrEF患者有获益（降低死亡和心衰住院风险）。当然，对HFpEF患者也是安全的。

17、（I类推荐，A级证据）2. 合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂和MRA治疗后，仍存在高血压，建议用噻嗪类利尿药（如果患者正在用噻嗪类利尿，则改用袢利尿剂）降压。（I类推荐，C级证据）3. 合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，推荐用氨氯地平或肼屈嗪降压。（I类推荐，A级证据）4. 合用ACEI（或ARB，但未与ACEI同用）、受体阻滞剂、MRA和利尿剂治疗后，仍存在高血压，应考虑用非洛地平降压。（IIa类推荐，B级证据）5. 不建议用莫索尼定降压，因其增加HFrEF患者死亡率。（III类推荐，C级证据）6. 不建议用受体拮抗剂降压，因其会导致HFrEF患者的神经内分泌激活、液体潴留和心衰恶化。（III类推荐，A级证据）7. 不建议HFrEF患者用地尔硫卓和维拉帕米降压，因其负性肌力作用和心衰恶化风险。（II