重症精神病个案管理系统档案.docx

1、重症精神病个案管理系统档案重症精神病个案管理档案健康档案号：口口口-口口口口口姓名： 性别： 男 女 身份证号码： 现住址： 监护人： 联系电话： 责任医师： 李 波 黄河卫生院基本公共卫生服务办公室个案管理计划 制定日期： 年 月 日制定次数： 次危险等级:0级口 1级口2级 口3级口 4级 口5级口目前就医方式:门诊口 住院口 社区治疗口 社区康复口 自购药治疗 口未治口如未治，未治原因:已治 口未治 口1、经济条件不允许 2、觉得病已好 3、对治疗无信心 4药物不良反应 5、其他： 目前管理等级:1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口服药方式：1自行服药 口 2他人提醒服药 口

2、3强制给药（含暗服） 口4多途径 口 5注射给药 口 6医嘱停药口7自行停药 口康复地点：未落实口 在家口社区 口 其他地点 口-劳动收入水平：无 口 有 口 元/月下阶段管理级别：1级管理口 2级管理口 3级管理口 4级管理口个体服务计划中需要考虑的领域：精神健康状况 口 个人对疾病的反应 口 友谊/社会关系 口工作/休闲/教育 口 家庭和社区支持系统 口居住状况 口身体健康状况 口 药物治疗的管理 口应对压力能力 口 日常生活技能 口 收入口 权利和主张 口个人和他人安全口 复发的早期症状口 （请在符合的项目上打“”，或者填写相应内容）个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1、现

3、况评估，明确问题2、确定目标，制定指标3、采取策略4、责任人/完成时间责任人： 完成时间： 年 月 日责任人： 完成时间： 年 月 日责任人： 完成时间： 年 月 日责任人： 完成时间： 年 月 日患者签字： 个案管理员签字： 李 波 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名： 编号 - 监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理口 签字： 签字时间： 年 月 日初次发病时间 年 月 日 既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7 伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其

4、他 /既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详专科医生的意见（如果有请记录）填表日期 年 月 日医 生 签 字重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号 随访日期 年 月 日危险性0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级

5、） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无帮外走 10自言自语 11孤僻懒散 12其他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患者对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次

6、 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日（月） 次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月） 次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月） 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 / 本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名

7、重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号 随访日期 年 月 日危险性0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无帮外走 10自言自语 11孤僻懒散 12其他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力1良好 2一般 3

8、较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患者对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日（月） 次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月） 次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月） 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练

9、 3学习能力 4社会交往 5其他 / 本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号 随访日期 年 月 日危险性0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无帮外走 10自言自语 11孤僻懒散 12其他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好

10、2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患者对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4加重 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日（月） 次每次剂

11、量 mg药物2：用法：每日（月） 次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月） 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 / 本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名重性精神疾病患者随访服务记录表姓名： 编号 随访日期 年 月 日危险性0（0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无帮外走 10自言自语 11孤僻懒散 12其他 / / / / / / / / / / / 自知力1自知力完全

12、 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差 饮食情况1良好 2一般 3较差 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用 学习能力1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 患者对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药 药物不良反应1无 2有 治疗效果1

13、痊愈 2好转 3无变化 4加重 是否转诊1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 用药情况药物1：用法：每日（月） 次每次剂量 mg药物2：用法：每日（月） 次每次剂量 mg药物3：用法：每日（月） 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 / 本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名重症精神病患者评估记录评估时间： 年 月 日 编号 治疗效果： 1、痊愈 2、 好转 3、 无效 既往主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无帮外走 10自言自语

14、 11孤僻懒散 12其他 / / / / / / / / / / /发病对社会及家庭的影响：1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次4自伤 次 5自杀未遂 次 6无危险行为评估：1、既往最高级 2、目前级别 口生活劳动能力1、好 2、中 3、差 目前主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无帮外走 10自言自语 11孤僻懒散 12其他 / / / / / / / / / / /自知力：1、自知力完全 2、自知力不全 3、自知力缺失 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差 家务劳动1良好 2一般 3较差 生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 学习能力1良好 2一般 3较差 社会人际交往1良好 2一般 3较差 康复措施：生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 /总体评价：1、稳定2、基本稳定 3、不稳定 今后指导康复意见治疗形式：1、专科门诊 2、专科住院 3、辖区管理 药物治疗：康复措施：1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5心里6、其他 /年检医师： 下次年检时间： 年 月 日