医疗质量万里行督导检查表12稿.docx

1、医疗质量万里行督导检查表12稿2011年“医疗质量万里行”活动检查总表省份医院名称重点要求检查方法与检查内容检查专家专业分值实得分医院管理、核心制度管理、院务公开、重点科室管理部分（350分）（一）认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性。医院管理与临床专业100（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。医院管理30（三）加强医疗技术临床应用管理。医院管理60（四）落实患者安全目标。医院管理60（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。医院管理70（六）规范医疗机构重点科室管理。临床专业30药事

2、管理部分（150分）（七）加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药。药事管理、临床药学、医院感染科、信息管理150抗肿瘤药物管理部分（100分）（八）加强医疗机构抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤临床合理应用。药事管理、临床药学100高值医用耗材管理部分（50分）（九）规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量和安全。设备管理50护理管理部分（100分）（十）贯彻落实护士条例，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平。护理管理100院感管理部分（100分）（十一）认真贯彻落实医院感染管理办法，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。医院感染100财务管理部分（75分）（十二）加强财务管理，规范

3、收支管理，完善分配办法，控制医药费用。财务管理75物价管理部分（75分）（十三）规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益。物价管理75放射诊疗防护管理部分（100分）（十四）严格执行放射诊疗相关标准和技术规范，加强放射防护工作。放射防护管理100总分：1000分，（实行扣分制；肿瘤医院增加抗肿瘤药物临床应用管理100分，总分1100分，最后得分按1000分加权）2011年“医疗质量万里行”活动检查标准（肿瘤医院总分1100分，其他专科医院总分1000分，评分实行扣分制。）重点要求检查方法与检查内容扣分及依据实得分（一） 认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务

4、的安全性和有效性。（100分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（76分）1.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（76分）1.1 核心制度知晓情况（12分）抽查2个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。1.2首诊负责制（8分）抽查2个门诊科室各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。1.3查房制度（8分）抽查2个病房，每个病房抽查4份运行病历(

5、外科、产科抽查术后病历、内科、妇科抽查住院3-10天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。1.4疑难病例讨论制度（8分）抽查2个病房疑难病例讨论本，检查2011年4、5、6月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每病房扣4分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结

6、意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。1.5危重患者抢救制度（8分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。1.6会诊制度（8分）抽查2个病房急会诊是否在10分钟内到场。抽查2个病房，每病房各3份运行病历会诊制度执行情况。急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以

7、下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。1.7术前讨论制度（8分）抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。1.8死亡病例讨论制度（8分）1.8.1（4分） 抽查2010年死亡病例、2011年上半年死亡病例各2份，未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣1分；（若近两年

8、无死亡病例，继续向前追溯。）1.8.2（4分） 抽查2个病房的死亡病例讨论本及讨论内容。病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣2分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣0.5分。1.9交接班制度（8分）参加1个病房的早交班，早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分；抽查2个病房的交接班记录本和病历。无交接班本的，每例扣2分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣1分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草

9、不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。2.开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（24分）2.1开展医疗质量管理与控制工作（5分）医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每项不合格，扣5分。2.2组织实施临床路径相关工作（10分）2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立的扣2分；2.2.2（5分）制定本机构常见病种的临床路径。三级医院不少于10个，二级医院不少于5个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；2.2.3（3分

10、）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。2.3专科医疗质量管理与控制相关工作（9分）2.3.1（4分）制定专科相关的单病种质量监测与控制工作制度和实施方案，未制定的扣4分；2.3.2（5分）常见肿瘤诊疗是否执行我部印发的肿瘤诊疗规范，医疗机构按规定开展结直肠癌病例信息登记工作。抽查原发性肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌病历各2份，结直肠癌病历5份，每发现1份不符合要求扣0.5分。（肿瘤医院适用）2.3.2（5分）产前诊断是否规范；是否实施剖宫产、宫颈癌、异位妊娠、子宫肌瘤和乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断等特

11、定病种质量监测与控制工作。抽取相关病种病历各2份，每发现1份不合格扣0.5分。（妇产医院适用）2.3.2（5分）是否实施社区获得性肺炎（儿童、住院）、新生儿呼吸窘迫综合征、儿童血小板减少性紫癫、儿童哮喘、化脓性脑膜炎、小儿间隔缺损、先天性巨结肠、先天性髋关节脱位等特定病种质量监测与控制工作。抽取相关病种病历各2份，发现1份不符合诊疗规范扣0.5分。开展心血管疾病介入诊疗和血液净化技术的医院，按规定进行相关病例信息登记。抽查开展相关疾病诊疗的病历各5分，1份不符合要求扣0.5分（儿童医院适用）2.3.2（5分）是否实施龋齿、牙周炎、牙龈炎、唇腭裂和口腔颌面部良恶性肿瘤等特定病种质量检测与控制工作

12、。抽取相关病种病历各2份，每发现1份不符合诊疗规范扣0.5分。（口腔医院适用）（二）全面推行院务公开，医院管理接受社会监督。（30分）3.全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督。（30分）3.1（6分）应当建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”，无领导小组扣6分；3.2（6分）有健全的院务公开制度，未建立健全相应制度的扣6分；3.3（6分）具有至少2种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等），少于2种的扣6分；3.4（6分）院务公开的内容应当符合有关规定，不符合规定的扣6分；3.

13、5（6分）应当建立院务公开工作的定期检查、考核制度，未建立相应制度的扣6分。（三）加强医疗技术临床应用管理。（60分）4.贯彻落实医疗技术临床应用管理办法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。（60分）4.1医疗技术临床应用管理（25分）4.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分；4.1.2（10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核，未建目录扣5分，建立目录，未完成审核的扣5分；4.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技

14、术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用，但未经准入的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分。（医疗机构未经准入的医疗技术，扣除该大项全部60分。）4.2加强手术管理（25分）4.2.1（5分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣5分；4.2.2（5分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣5分；4.2.3（15分）抽查2011年上半年的2个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院

15、总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。4.3建立医疗技术风险预警机制（10分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。无预案扣10分，未进行医疗技术监管扣5分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣5分。（四）落实患者安全目标。（60分）5. 落实患者安全目标。（60分）5. 落实患者安全目标。（60分）5.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。（15分）5.1.1（3分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣3分；5.1.2（3分）医疗机构

16、发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分；5.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分；5.1.4（5分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣5分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人

17、员数低于全体员工数的50%，扣2分。5.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（10分）5.2.1 （2分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分；5.2.2 （2分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣2分；5.2.3 （2分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属、监护人）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属、监护人）沟通，扣1分；5.2.4 （4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每

18、发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。5.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（10分）5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程（检查文件）；5.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件）；5.3.3 建立有对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件）；以上每项缺少扣3分。随机抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述制度和程序扣1分。5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。（15分）5.4.1 （5分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，

19、未建立的扣5分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分；5.4.2 （6分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；5.4.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查手术安全核查表填写情况，1例不合格扣1分。5.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。（10分）5.5.1 （4分）医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序，并有防范制度与措施，检查文件，缺少1项扣2分；5.5.2 （4分）检查床位使用率前3位的3个科室的上述制度和措施的落实情况，1个科室不合

20、格扣2分；5.5.3（2分）检查2011年1月以来护理部的相关监管和记录情况，监管及记录不合格扣2分。（五）加强医疗机构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（70分）6.1开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6分）6.1.1 （3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分；6.1.2 （3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣3分。 6.2预约门诊服务。（15分）6.2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范

21、，具有完善的工作机制，未建立的扣3分；6.2.2 （6分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现1项不合格，扣2分；6.2.3 （2分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种，扣2分；6.2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分；6.2.5（2分） 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高，没有计划或有计划未组织落

22、实，扣2分。6.3开展“先诊疗，后结算”服务。（15分）6.3.1（4分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣4分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣2分；6.3.2（4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实施的扣4分；6.3.3（7分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣1.5分。6.4优化门急诊服务。（12分）6.4.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患

23、者的工作预案，并已组织实施。有专科重点病种的急诊服务流程与规范，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分；6.4.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣3分；6.4.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。6.5优化入、出院服务。（12分）6.5.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；6.5.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财

24、务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不符合扣2分；6.5.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。6.6检查结果查询服务。（10分）6.6.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分；6.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。（六）规范医疗机构重点科室管理（30分，急诊科纳入除肿瘤医院外其他专科医院重点科室管理）。7.加强重点科室管理

25、，提高专科服务能力。（30分）7.1急诊科室（10分）（肿瘤医院不查）7.1.1提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。（10分）7.1.1.1（2分）急诊科是否独立设置，配置、布局、流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。每1项不合格扣1分；7.1.1.2（2分）随机抽查2011年以来3个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班，每发

26、现1人扣2分；7.1.1.3（2分）现场考核2名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣1分；7. 1.1.4（2分）急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况；每1项不合格扣1分；7. 1.1.5（2分）检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。每1个部门不符合要求扣1分；7.2专科医院其他重点科室管理（20分）7.2.1儿童医院重点科室管理（20分）7.2.1.1新生儿科（10分）7.2.1.

27、1.1（5分）新生儿科按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求建立，科室布局、设备设施、专业人员设置合理；一项不符合要求扣2分；7.2.1.1.2（5分）新生儿科诊疗规范；医务人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。现场考核抽查1名值班医师新生儿心肺复苏的技能，一项不符合要求扣2分。7.2.1.2新生儿重症监护室（10分）7.2.1.2.1（5分）新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量符合医院功能任务和实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设置是否合理，一项不符合要求扣2分；7.2.1.2.2（5分）抽查新生儿重症监护室2份运行病历，判断患儿是否符合收治标准，诊疗是否规范，发现一项不合格

28、扣2.5分。7.2.2口腔医院重点科室管理（20分）7.2.4.1口腔门诊科室（15分）7.2.4.1.1（10分）口腔门诊科室设置是否合理，牙椅使用面积是否达标，外科、种植手术区域是否独立，药品、急救设备是否齐全，能否满足日常工作需要。每发现1项不符合要求扣2分。7.2.4.1.2（5分）抽查门诊2名值班医师对口腔诊疗相关急救设备及药品的规范化应用掌握情况。每1人不合格扣2.5分。7.2.4.2放射科（5分）口腔放射诊疗依法取得放射诊疗许可证，开展诊疗工作符合我部放射诊疗管理规定要求；诊疗操作规范，操作有记录。每发现1项不符合要求扣1分。7.2.3妇产医院重点科室管理（20分）7.2.3.1

29、产科（10分）7.3.1.1（5分）产科是否建立危重病种诊治流程；产程中所需物品，药品和急救设备是否完整，管理是否规范；分娩室设置是否符合规范；助产人员是否按照规定取得相应资质；分娩操作是否符合规范。每发现1项不合格扣2分；7.3.1.2（5分）是否建立新生儿抢救制度和流程；是否对相关医护人员开展新生儿心肺复苏能力培训，抽查新生儿科或新生儿重症监护室值班医师1人，考查新生儿心肺复苏能力。每发现1项不合格扣2分。7.2.3.2新生儿重症监护室（10分）7.3.2.1（5分)新生儿重症监护室，新生儿重症监护室病床数量是否符合医院功能任务和实际收治患儿需要，科室布局、设备设施、专业人员设置是否合理。每发现1项不符合要求扣2分；7.3.2.2（5分）抽查2011年3月-7月新生儿重症监护室病历10份，判断患儿是否符合收治标准，诊疗是否规范，每发现1项不符合要求扣1分。7.2.4肿瘤医院重点科室管理（30分）7.2.4.1（6分）各科室肿瘤患者治疗是否有病理（或细胞学）诊断结果支持，特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断结果，是否提交科室讨论确定，并征得病人书面知情同意。抽查2011年3-7月肿瘤内科（化疗科）、肿瘤外科病历各3份，发现一份不符合要求扣1分。