重症医学科专科护理质量评价指标.docx

1、重症医学科专科护理质量评价指标 第二章 重症医学科专科护理质量评价指标 一、非计划性拔管发生率 1、指标名称：非计划性拔管发生率 2、指标意义：非计划性拔管发生率是指统计周期内住院ICU患者发生的某导管非计划性拔管例数占该周期内某导管留置总日数的比例，或者是占该周期内导管置管总例数的比例。 3、指标类型：结果指标 4、对象选择：统计周期内ICU所有存在该导管的患者 5、相关概念： （1）非计划性拔管（Unplanned Extubation,UEX)又称意外拔管（Accidental Extubation，AE）指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指非医护人员计划范畴内的拔管，通常

2、包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管脱落；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。 （2）导管留置日数 统计周期内住院患者留置某导管的总日数 （3）导管留置倒数 统计周期内某导管总倒数 6、基本公式 （1）计算方法一 同期某导管UEX倒数 UEX发生率= 统计周期内该导管留置总日数 x1000 分子：统计周期内发生某导管UEX的倒数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总日数，即统计周期内某导管某天带管病例数之和，常用于ICU气管拔管UEX检测。 （2）计算方法二 同期某导管UEX倒数 UEX发生率=

3、统计周期内该导管置管总例数 x100 分子：统计周期内发生某导管UEX的例数，如同一患者某类导管多次发生UEX，则按频次计算拔管例数。 分母：统计周期内该导管的留置总倒数，包括周期内原有置管例数和新增置管例数。拔管后重新 置管以及常规更换的导管均纳入新置管道例数中。 此方法需要收集统计周期内某导管的置管例数和UEX倒数，简单方便，能较为客观的反映UEX发生情况，也是目前国内使用较多的计算方法。 7、计算周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年 8、指标改善：比例下降或稳定在基线水平，国外系统评价气管插管的UEX发生率（置管例数）为2.1-18.9（M6.4，IQR3.8-9.6)以及发生率（

4、留置日数）1-36（M6，IQR4-12）。 9、推荐数据收集表：以气管插管为例月气管插管UEX发生率收集表日期气管插管例数（即置管日）新增UEX1.11511.213211.3151.4131.1.31160合计390363备注上月末科内有气管插管14例，本月气管插管带管日是390天，共有50例气管插管患者，UEX3例。由此得出UEX发生率是6（例数），7.7.2、住院患者院内压疮发生率1、指标名称：住院患者院内压疮发生率2、指标意义：住院患者院内压疮发生率是指统计周期内住院患者新发生压疮病例数占该周期内住院患者总例数的比例。3、指标类型：结果指标4、对象选择：统计周期内所有入院24h后住院

5、患者5、指标意义：住院患者院内压疮发生率反映了患者医疗护理安全状况及医疗机构的护理管理质量的水平，监测该指标，可使护理管理者了解压疮发生情况，通过分析压疮发生危险因素和特征，采取有效护理干预措施，最大限度减少压疮的发生，确保患者安全。6、相关概念：住院患者院内压疮 又称医院获得性压疮（Hospital-acquired pressure ulcer,HAPU),是指患者在住院期间获得的压疮，即患者入院24h后发生的或入院24h后才在护理文书中记录的压疮。7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年 8、基本公式：院内压疮发生率： 同期住院患者压疮新发病例数院内压疮发生率= 统计周期内住院患者

6、总数 x100分子：为某一统计周期内住院患者发生院内压疮的病例数，如果院内压疮患者从医院一个科室转入另一科室，或同一住院期间内多次发生，均作为一例计算。院外带入压疮患者又发生了新部位的压疮也计算为一例。分母：取该统计周期内住院患者总人数，可以统计上一周期末在院患者数+新入院患者数。也可采用本统计周期出院患者数+统计周期末在院患者数，包括休克、疼痛无法控制、骨折待修复及临终等暂进行压疮护理较困难的患者。 解释：该公式用于计算某时间段医疗机构院内压疮发生率，能较为客观的反映院内压疮发生情况和压疮管理质量，使用简单，可操作性强，国内外普遍使用，由于临床上对期压疮的评估存在一定困难（如肤色较深的人群）

7、，以及对期压疮预期的认识，存在不报或漏报的现象。为使压疮发生率准确反映压疮发生情况，可通过现患率的调查来分析发生率的准确和真实。在计算时分类统计如计算出包含期压疮和不含期压疮的两个数值更为客观。 9、指标改善：数值下降或稳定在自身基线水平 10、质量核查表：压疮质量核查表压疮质量核查表检查项目编号说明细则日期：护士：日期：护士：日期：护士：住院号：姓名住院号：姓名住院号：姓名1、护理评估1.1当班评估患者带入的压疮或院内易发生压疮1.2能正确应用Braden评分1.3带入的压疮应每日评估记录一次1.4对评分13-16分易伤患者采取妥善防范管理措施，每周评估记录一次1.5对评分12分每周评估记录

8、二次，病情变化随时评估健康宣教2.1对带入的压疮或院内易发生压疮进行告知和教育2.2患者及家属对宣教内容掌握3、护理措施3.1带入的压疮24小时内上报伤口造口专科护士，专科护士48小时内给予评价和处置3.2对评分12分高危患者48小时内上报科护士长，科护士长48小时内给予评价和处置，每周至少追踪评价一次3.3对高危患者发生压疮，护理部主任于一周内查看患者，检查质控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在报表上签名3.4评估患者情况，预防压疮措施落实到位3.5发生的压疮处理及时，正确和规范3.6翻身体位与记录一致4.、护理记录4.1发生压疮记录及时，准确，于实际情况相符合5、管理制度5.1压疮评

9、估，处理和报告制度知晓5.2护士知晓压疮上报流程完成率 备注：1=完成 2=未完成 3=未涉及3、ICU失禁性皮炎发生率 1、指标名称：ICU失禁性皮炎发生率 2、指标意义：ICU失禁性皮炎发生率指统计周期内住院ICU的失禁患者发生失禁性皮炎例数占该周期内失禁患者总例数的比例。 3、指标类型：结果指标 4、对象选择：统计周期内ICU发生失禁的患者 5、相关概念： 失禁性皮炎（Incontinence-Associatitis,IAD)是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症，其表现为皮肤表面有红疹或者水泡，或伴浆液性渗出、糜烂、皮肤的二重感染，其发生部位不仅仅在会阴部，也发生在腹股沟

10、、臀部，大腿内侧等处。IAD与压疮的鉴别见表1。表一 IAD与压疮的区别LAD 压疮原因大小便失禁压力，摩擦力，剪切力相关因素潮湿的环境活动的减少或感觉下降位置皮肤皱褶处，会阴，肛周，大腿内侧，臀部，可吸收失禁产品使用处，垫料等骨隆突处，或医疗器械使用处，外来受压部位颜色浅色皮肤为浅红或淡红，深色皮肤为深红色斑点状，分布不均匀，周围皮肤为粉白相间费苍白性发红，粉红色/红色/;深红色/栗色；紫蓝色（可凝深部组织损伤），黑色坏疽 深度多为浅表性，侵蚀表皮和真皮可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼形状弥散性，不规则，镜面性可部分到全部皮下甚至皮下组织、肌肉、骨骼边界模糊清楚坏死组织无可有黄色腐肉

11、，黑色坏疽分泌物基本无可有大量脓性渗出物症状灼痛，瘙痒锐痛，瘙痒，换衣可加剧伴随周围的浸渍或浸润潜行或者窦道 6、统计周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年 7、 基本公式： 失禁性皮炎发生率 同期患者失禁性皮炎发病例数 失禁性皮炎发生率= x100 统计周期内失禁患者总数 分子：为某一统计周期内住院患者发生失禁性皮炎发病例数。如果患者在住院期间多次发生失禁性皮炎，应为1例计算。院外带入失禁性皮炎患者又发生了新的失禁性皮炎也计算为1例。 分母：取该统计周期内失禁患者总数。如果患者在住院期间内多次发生失禁，应为1例计算。 解释:该公式用于计算某时间段医疗机构失禁性皮炎发生率，能较为客观的反映

12、失禁性皮炎发生情况和失禁性皮炎管理质量，使用简单，可操作性强，目前普遍使用。 8、指标改善： 数值下降或稳定在自身基线水平。美国文献报道住院患者IAD的患病率为2027，发病率为1950、IAD在重症监护病房患者中发病率高达3650。 四、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 1、指标名称：呼吸机相关性肺炎发生率 2、指标意义：呼吸机相关性肺炎发生率是指统计周期内住院ICU患者发生的呼吸机相关性肺炎例数占该统计周期内患者使用呼吸机总日数的比例。 3、指标类型：结果指标 4、对象选择：统计周期内ICU所有使用呼吸机的患者 5、相关概念： （1）呼吸机相关性肺炎：是指机械通气（MV）48小时后拔管后4

13、8小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型。 （2）呼吸机相关性肺炎的诊断： VAP的诊断主要依据临床表现，并结合影像学改变和病理学检查。临床诊断：（1）胸部X线影响可见新发生的。或进展期的浸润阴影：如同时满足至少以下2项： 体温38，或10109/L或10104/L。 （3）有创呼吸机使用总日数 统计周期内住院患者使用有创呼吸机使用总日数 6、基本公式： 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 同期发生VAP例数 VAP发生率： 1000 统计周期患者使用有创呼吸机总日数 分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数 分母：单位时间内使用有创呼吸机总日数 7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度

14、或年 8、指标改善：比率的下降或稳定在基线水平。文献检索结果显示，国内外各个医疗机构VAP的发生率各不相同，我国VAP发生率在8.449.3例/1000机械通气日：而发达地区的医疗机构VAP的发生率达到38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 （3）中心静脉导管留置日数 统计周期内住院患者留置中心静脉导管的总日数 6、基本公式： 中心静脉导管相关性血流性感染发生率 同期中心静脉导管血流感染例数 QRBSI发生率= x1000 统计周期内中心静脉导管插管总日数

15、 分子：单位时间ICU中心静脉导管患者中血液感染例数 分母：单位时间ICU所有患者中心静脉导管插管总日数 7、统计周期：根据单位自身情况可以采用月、季度或年 8、指标改善：比率下降。通过文献检索结果显示，国际上ICU导管相关血液感染发生率约为2，一些地区医学中心实验零感染。2000年底发表在Lancet的一项队列研究显示，CLABSI发病率干预前后分别为11.3和3.8例/千插管日（RR=0.33, 95CI,0.20-0.56)。 六、留置导尿管相关的泌尿系感染发生率 1、指标名称：留置导尿管相关的泌尿系感染发生率 2、指标定义：留置导尿管相关的泌尿系感染发生率是指统计周期内ICU中使用导尿

16、管患者中泌尿系感染人数占该周期内患者使用导尿管总日数的比例 3、指标类型：结果指标 4、对象选择：ICU中所有留置导尿的患者 5、相关概念： （1）留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 （2）临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等，尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养。 （3）留置导尿管总日数 统计周期内住院患者留置导尿管的总日数 6、基本公式： 使同期使用导尿管患者中泌尿系感染力数数 留置导尿管相关的泌

17、尿系感染发生率= 统计周期内留置导尿管总日数 x1000 分子：单位时间发生留置导尿管相关的泌尿系感染总例数 分母：单位时间内留置导尿管的患者总日数 7、统计周期：根据单位自身情况可以采用季度或年 8、指标改善：比率下降。文献检索结果显示，2009年美国重症监护室CAUTI的感染率仅在3.17.4，国内报道数据不一，范围较大。附：ICU三大感发生率数据表ICU院感数据收集日志表日期2月1日床号机械通气保留导尿中心静脉1是是是2是否否3是是是4否是是5是是是.20否是否合计151812ICU院感月统计表2月/日期机械通气日数/VAP例次中心静脉置管留置日数/CRBSI例次保留导尿日数/CAUTI

18、S例次11511001821412019317114020412012017.2715010116281515018合计50083503600发生率168.610ICU预防三大院感指标护理核查表 核查人 日期检查项目编号说明细则被核查护士：核查病人被核查护士：核查病人1、基础保障1.1操作前后洗手1.2每床配有快速手消毒剂1.3预防感染各项制度健全1.4相关内容培训有记录1.5听诊器一床一用2、预防呼吸机相关性肺炎2.1护士知道床头抬高禁忌症2.2无特殊禁忌症床头抬高30度2.3口腔清洁度好2.4口腔护理频次（至少一日三次）2.5积水杯位置管路最低位2.6湿化罐湿化液应为灭菌注射用水，每日更换

19、2.7冷凝水1/2须倾倒2.8气囊充盈至20-30cmH20或手捏鼻尖至嘴唇之间2.9呼吸机管道更换时间1次/周（有污染随时更换）2.10气囊放气或移动气管插管前应声门下吸引2.11肠内营养患者应匀速输注（尽量使用肠内营养泵）2.12询问护士掌握措施知晓情况2.13至少每季度有VAP发生检测数据，发生率=发生例数/呼吸机使用天数*1000，有持续改善完成率3.预防留置导尿管感染3.1尿道口清洁3.2会阴擦洗频次3.3尿袋的悬垂高度：低于耻骨联合3.4尿液引流通畅，清3.5防逆流尿袋每周更换一次并有记录3.6导尿管每月更换一次并有记录3.7正确更换引流袋3.8询问护士掌握情况完成率4.预防深静脉导管感染4.1穿刺点无红肿热痛4.2覆盖穿刺点的敷料是否规范：无菌纱布或1012CM透明敷料4.3敷料更换情况：透明敷料可以延长至一周，无菌敷料48小时4.4穿刺点换药符合规范4.5三通、肝素帽清洁4.6特殊药物使用后更换输液管4.7询问护士掌握情况完成率备注： 1=完成 2=未完成 3=未涉及