台北荣民总医院新修订宗旨愿景目标与策略台北荣民总医院.docx

1、台北荣民总医院新修订宗旨愿景目标与策略台北荣民总医院台北榮民總醫院之經營策略與發展計畫願 景全民就醫首選醫院，亞洲一流醫學中心。宗 旨配合國家醫療政策，提供榮民、榮眷及一般民眾最優質的醫療服務。目 標一、提供以病人為中心的安全優質醫療。 二、成為國際醫事人才培育與尖端醫學研究之卓越中心。三、活化管理，永續經營。目錄：目標一：提供以病人為中心的安全優質醫療1、 持續加強醫學倫理教育第6頁2、 病人安全為最優先考量第9頁3、 加強以客為尊的服務理念第17頁4、 發展以實證醫學為基礎的整合型醫療服務第21頁5、 發展重症醫療與高齡醫學第24頁6、 重點發展在國際具有競爭力的醫療服務第27頁7、 促進

2、民眾與員工身心健康第29頁8、 加強轉診檢服務第34頁9、 深耕社區第36頁目標二：成為國際醫事人才培育與尖端醫學研究之卓越中心1、 持續員工在職教育，計劃性遴選同仁至國內、外進修第39頁2、 精進醫師臨床訓練第40頁3、 配合國家醫學教育改革，提供優質的畢業前後醫學訓練第41頁4、 加強與國內外學術及研究機構雙向交流第43頁5、 重點發展在國際具有競爭力的研究第45頁6、 善用醫學科技大樓尖端設備，規劃研發重點第47頁7、 提高研究水準，質量並重，獎勵發表第48頁8、 鼓勵醫療與行政創新與改進第49頁目標三：活化管理，永續經營1、 持續提高醫療產能與營運動能第53頁2、 有效控制成本，減少浪

3、費第57頁3、 簡化及標準化作業流程第61頁4、 保持因應全民健保的最大彈性，確保財務健全第63頁5、 積極發展優質精緻醫療，降低對健保依賴第64頁6、 整合醫療資源第68頁7、 對外加強醫療院所間合作，持續開拓醫療市場第73頁8、 積極發展國際醫療雙向合作與交流第75頁9、 主動公開優質醫療，加強宣傳第79頁各執行計劃之預定時程短程計劃 1-2年中程計劃 3-4年 遠程計劃 5年以上第一目標提供以病人為中心的安全優質醫療一、持續加強醫學倫理教育近程計劃（一）為配合執行本院醫學倫理教育推廣計劃，醫學倫理委員會特成立教育工作小組，在委員會的督導下，負責規劃、協調及指導執行全院各部門之醫學倫理教育

4、，以及相關研發工作。其針對不同對象，所實施之教育工作項目為：1.主治醫師（1）基本要求：在院內定期開辦醫學倫理進階課程，使主治醫師在院內學習，即能符合各專科醫學會專業繼續教育之要求（包括研究倫理）。（2）教學能力：配合教師培育中心計劃，每年定期舉辦臨床教學技能研習會，訓練主治醫師具備應用醫學倫理原則與知識於臨床照護以及進行實例教學的能力。（3）案例討論：每年由內科、外科、婦產、兒科、家醫及急診部輪流定期舉辦針對倫理議題之案例討論會，由主治醫師分析及報告、特聘之學者專家講評、全體與會者（院內醫護人員）參與討論。（4）倫理議題論壇：每年定期舉辦具爭議性之倫理議題論壇，由不同領域之學者專家，提出理倫

5、根據、觀點分析以及最新發展等。2.住院醫師（1）基本要求：在院內定期開辦醫學倫理入門課程，使住院醫師在院內學習即能符合各專科醫學會專科醫師訓練之要求。（2）教學能力：配合教師培育中心計劃，每年定期舉辦臨床教學技能研習會，訓練資深住院醫師（及總醫師）具備應用醫學倫理原則與知識於臨床照護以及進行實例教學的能力。（3）案例討論：受訓中之住院醫師規定有必須參加之時數。（4）倫理議題論壇：受訓中之住院醫師規定有必須參加之時數。3.醫學生（1）基本要求：在院內定期開辦醫學倫理基本課程，使醫學生在院內學習，即能符合畢業前一般醫學訓練計劃之要求。（2）案例討論：規定有必須參加之時數。（3）倫理議題論壇：規定有

6、必須參加之時數。4.其他醫療人員各類醫療專業之主管，應按其專業領域，向醫學倫理委員會提出需求，並安排人員參加院內各項相關之醫學倫理教學活動，包括案例討論及倫理議題論壇等。5.加強院際交流本院所推動及發展之醫學倫理教學活動，包括案例討論及倫理議題論壇等，均開放給院外人士參加，並一視同仁地發給訓練證明；教師研習會及醫學倫理專題課程，則在客觀情況許可下，儘量開效給院外人士參加。此外，亦訂定獎勵機制，鼓勵本院醫療人員參加院外之醫學倫理相關活動。往後，更積極規劃與其他醫療機構及學術單位合辦各類型之醫學倫理教學及推廣活動。6.加強國際交流本院將以年度計劃方式，訂定參與國際醫學倫理活動、邀請國外學者專家，來

7、台講學或舉辦研習會，並與國外機構共同舉辦各類型之醫學倫理教學及推廣活動等。中程計劃（一）醫學倫理委員會教育工作小組在委員會的督導下，負責規劃、協調及指導執行全院各部門之醫學倫理教育，以及相關研發工作。其教育工作項目如下：1.增加教學內容及改良教學品質。以近程計劃之教學內容為基礎，增加教學內容列為常規工作任務，以近程計劃之教學內容為基礎，每年訂定包括從深度及廣度著眼的增加醫學倫理教學內容計劃，使本院醫學倫理教學之範疇，有計劃地逐漸遍及所有實用且常見的倫理議題。2.持續培育師資在近程計劃推展時，即開始尋覓願意終身投入醫學倫理人才，送至國內、外知名學術機構，作長期研修，學成後接掌本院醫學倫理教育計劃

8、之主管工作。另規劃培訓倫理案件快速審查委員及臨床倫理照會顧問。遠程計劃（一）醫學倫理委員會督導成立臨床醫學倫理中心，編制包括：主管一位及若干專、兼任行政人員，以及兼任顧問或專家數位，取代教育工作小組的任務，除負責規劃、協調及指導執行全院各部門之醫學倫理教育，以及相關研發工作外，並兼負倫理案件快速審查小組及臨床倫理照會顧問團之組成及訓練和協助推動下列其他各項工作：1.倫理案件快速審查由臨床醫學倫理中心規劃組織倫理案件快速審查小組及訓練院內人員擔任小組委員。當院內發生重大臨床倫理事件時，由單位提報或小組主動發起進行偵查，並作主反應行動計劃，經醫學倫理委員會及相關單位或委員會核可，即付諸行動。2.臨

9、床倫理照會由臨床醫學倫理中心規劃組織臨床倫理照會顧問團，及訓練院內人員擔任顧問。初辦時，由二至三位顧問，編成顧問小組並按月排班，接受臨床醫療人員之照會。待作業程序熟練以後，改由一人值班。所有倫理照會案件，均須提報醫學倫理委員會。3.出版執行成果臨床醫學倫理中心將有計劃地收集、編輯及出版由醫學倫理教師、倫理案件快速審查小組委員、臨床倫理照會顧問以及醫學倫理委員會委員，應邀或自發撰寫的醫學倫理教材、相關領域的心得及研發成果。出版型式可包括特殊倫理議題或學術活動專輯、案例分析專輯、套裝教材等，並逐步朝出版學術期刊的方向發展。4.促進成立醫學倫理學相關學術團體在適當時機，參與及支持成立國內之醫學倫理學

10、相關學會等。5.協助推動醫學倫理研究課程在適當時機，提供人力資源與陽明大學合作，協助成立醫學倫理研究所，並持續在師資及及其他教學資源方面，積極提供支援。二、病人安全為最優先考量短程計劃（一）設置病人安全委員會1.本院為提高醫療水準，確保醫療品質，特於民國79年11月16日，設置醫療品質審議委員會，委員由相關單位主管組成。92年10月22日，因應時代潮流、民眾的期盼以及配合衛生政策下，加入促進病人安全之目標，並更名為醫療品質暨病人安全審議委員會，簡稱醫品會。2.為使醫療品質暨病人安全審議委員會組織架構更完整，於95年1月，將五個相關委員會（輸血委員會、加護中心委員會、感染管制委員會、急診品質管制

11、委員會、生物實驗安全委員會）執行秘書納入為委員，並聘請陽明大學楊秀儀副教授、台北市榮服處呂永益組長，為本院醫品會民眾代表。3.醫療品質暨病人安全審議委員會下設五個專案小組，以目標導向推動專案業務：（1）醫療品質策進組（2）病人安全促進組（3）風險管理推動小組（4）資訊組（5）院內急救小組（二）營造病人安全文化1.醫品會網頁設置病人安全專區：內容包括：病人安全定義、專有名詞解釋、國內外病人安全目標、病人安全作業指引、病人安全通報、院內相關病人安全活動彩絮等，另提供每場病人安全教育訓練講義，提供院內外同仁下載。2.舉辦病人安全系列教育訓練：（1）舉辦病人安全教育訓練課程，邀請院內外知名專家學者來院

12、授課，課程內容涵蓋病人安全系統概念、護理、資訊、藥劑、檢驗、輸血、用藥、手術、麻醉、病理檢驗、法律，醫療糾紛、病人權益、勞安及部科病人安全推行成效分享等。為達知識共享目的，上課對象不僅限於院內，每場均發函邀請各友院人員免費參加，如：退輔會北區榮院(員山、蘇澳、桃園)、台大醫院、台北市立聯合醫院、關渡醫院、振興醫院、新光醫院、和信治癌中心、署立宜蘭醫院、陽明大學、台北護理學院等，其上課人員包括：醫師、護理人員、醫技人員及行政人員等。（2）為落實知識共享精神，每場演講者之講義資料，在經演講者同意下，以PDF檔同步掛於本院醫品會網站，以方便各界下載參考學習。3.舉辦病人安全宣導-走透透活動 （1）病

13、人安全工作簡報：全院各一級醫療單位主管(共27個部科)參與病人安全相關內容作業簡報，並由業管副院長親自督考成果，宣導病人安全理念，並實際了解全院各部門是否以病人安全為中心，確保病人就醫的安全。指定簡報內容包括:改善病人辨識之準確性、改善健康照護者溝通的有效性、藥品使用安全、避免錯誤之手術部位、錯誤的病人及錯誤之手術流程、麻醉安全性、改善使用輸液幫浦之安全性、改善臨床呼叫警報系統之有效性、降低經健康照護得到的感染風險、臨床設施安全、醫療不當、消防及急救設備等。（2）病人安全實地訪查：視察各病房及單位，動員單位之護理長、督導長、病房主任、科主任，陪同副院長巡視病人安全相關之作業及檢視執行成效。4.

14、發文請相關部門訂定病人安全作業指引：93年5月27日，發文至藥劑、護理、急診、手術室、病理檢驗、放射、核子醫學、癌病中心、麻醉及感染，以上作業流程與病人安全有最直接關係。5.製作預防病人跌倒衞教光碟（1）93年2月，以研究計劃案積極向衛生署申請補助，6月底計劃通過核定，獲600,000元補助。（2）邀集臨床具經驗之醫師、藥師、及護理專家，依據施教對象不同，編寫病人及家屬版、護理人員版預防病人跌倒腳本，核定後安排合適人選擔任演員。（3）由本院圖藝組拍攝、剪輯並燒製光碟，於93年12月完成製作，選取本院跌倒發生率較高之胸腔內科(對照組)及神經內科(實驗組)病房的病人及家屬進行收案。共收案對照組病人

15、10人，家屬9人，實驗組病人5人，家屬14人。6.舉辦病人安全，榮總關心成果展：配合衛生署病人安全週，舉辦病人安全，榮總關心成果展，邀請衛生主管機關、各醫療院所及媒體記者前來，於中正樓大廳舉行病人安全作業海報展。（三）發展病人安全通報系統1.推展提升病人安全預防性通報制度：93年2月，完成建立預防性病人安全通報事件資訊系統。2.建立電腦化意外事件通報系統：93年8月，完成建立電腦化意外事件通報系統，全面採用網路通報方式。（四）提升用藥安全1.建立藥物交互作用自動查核警示系統（1）建構藥物交互作用知識庫：依據文獻，篩選出最具臨床意義的藥物交互作用配對，含絕對不可併用、一級交互作用，共821組藥品

16、配對，分屬103藥理群組，其中32組為禁忌配對。（2）新建構一套完整的簡明中文化藥物交互作用自動查核警示系統，植入醫院的住院、門診及急診電腦處方系統中。2.改良中英文藥袋標示（1）將商品名、學名、劑型、含量中文化：因藥名普遍為英文，病人不易辨識，與醫療人員溝通亦有困難，因此，素來對藥名中文化，有極高的呼聲。將藥品之學名、劑型、含量都中文化，病人可輕易完整瞭解其所使用的是何種藥品、劑型與含量。（2）增添藥品外觀標記文字描述：在藥品外觀部份註明顏色、形狀、標記，以強化辨識。外觀相似在給藥流程控管中，潛藏較易發生用錯藥的危險，增加外觀標記文字描述，更能預防錯誤；此外，遵循正確標示資料用藥，也可利於藥

17、品取用後，歸回正確藥袋，防止錯誤。（3）增添廠牌：相同成份藥品，可能有多個廠牌，病人有權利知道所使用藥品為何種廠牌。（4）增添就診科別及病人年齡資料：標示病人就診科別及病人年齡，有助於藥師更正確調劑和審核與用藥諮詢及護理正確給藥之參考。（5）全文中英對照標示：本院因考慮外籍人士、本國人士之外籍勞工幫傭，看不懂中文藥袋標示，故創新中英全文對照，以服務外籍朋友，並配合政府政策，營造國人中英雙語化醫療藥事環境。（6）更實務人性化版面設計：原橫式右側開口藥袋，經常使藥品滑落破裂或遺失，因此變更為直式上緣開口。原藥袋太小，部份藥品無法裝入，易造成漏領藥品，所以加大藥袋尺寸。原列印字體太小，不易閱讀，故列

18、印文字全面放大25%。將姓名、藥袋總數、藥名、外觀、數量、效期等，特別在藥袋正面下方，以紅字印刷，強調提醒優先檢視再離開藥局櫃檯。藥袋版面採綠色、紅色並套版列印黑色共三色字體，所有內容的標示，在格式上適當分欄及嚴格要求列印整齊，避免參差不齊，以利病人清楚閱讀。3.印贈過敏紀錄卡（1）選擇防水、字跡不易脫落之卡片材質，大小與一般健保卡相同，以方便民眾或病人隨身攜帶。（2）過敏紀錄卡置於各門診診間、初診掛號櫃檯及院內各服務台，民眾均可依需求自由取用。（五）訂定全院性病人安全作業規範1.新增及修訂病人安全指引2.新增及修訂診療作業程序手冊：內科系、外科系診療作業程序3.新增及修訂侵入性臨床處置作業規

19、範4.新增及修訂各類護理標準手冊5.新增及及修訂藥劑部作業手冊6.制訂及修訂各檢查驗單位的臨床作業操作手冊7.制訂及修訂手術及侵入性檢查治療處置同意說明書8.制訂侵入性檢查室急救作業管理規範9.制訂病人運送標準作業規範10.制訂病人病情交班作業要點11.修訂院內急救小組設置要點12.制訂院內急救小組作業規範13.制訂十二導程心電圖管理辦法14.制訂異常事件處理原則及流程15.制訂異常事件通報獎勵作業規範16.調查並公告本院各門診大樓急救車配設地點17.修訂異常事件通報作業規範18.制訂病人辨識作業程序（六）降低院內感染率1.強化洗手宣導及稽核，制訂洗手政策及全院自我稽核及抽審制度2.每月全院、

20、各病房及特定術式部位感染率監測及檢討。（七）提升手術正確性制訂手術部位標記實施作業要點，並於手術委員會中宣導。中程計劃（一）建立開誠佈公的病人安全文化1.編撰醫療安全手冊，作為全院性病人安全作業之指導方針2.利用病安文化評估工具，定期評估本院病人安全推行成效：（1）搜集國外各學者已製訂之各種評量病安文化之工具，翻譯後於院內試評。（2）修正評量病安文化量表內容，製訂本院病安文化評量表，並每年定期評估院內推動病安工作之成效。3.發展本院異常事件決策樹（Incident Decision Tree ,IDT）（1）參考NPSA之異常事件決策樹（Incident Decision Tree ,IDT）

21、，經翻譯後，可將通報系統通報之異常事件，先行試用異常事件決策樹（Incident Decision Tree ,IDT）做分析。（2）將此異常事件決策樹（Incident Decision Tree ,IDT），推廣至各醫療部科之死亡病例討論中，以改善本院醫療部科之病安文化。（3）將異常事件決策樹（Incident Decision Tree ,IDT）置放本會網頁，供院內人員參考使用。4.病安文化之宣傳(1)建立本院之警訊標示，於院內宣導，並製作警訊小卡片（或貼紙），可放於職員證塑膠內。(2)製作小型警訊標示海報，張貼於各診間及護理站。（二）導者對病安的堅持與支持1.持續舉辦以病人安全為導向

22、之部科巡視：醫品會每定期由彙整的病安通報中訂定全院一致性及各單位特殊的病安目標，由副院長親自帶評比及督導，督考成果為單位績效目標及部科的績效表現。2.針對某些頻高，或是影響大的事件，用委員會開會時，進病安專題報告。（三）提倡通報系統（鼓勵病安事件通報工作）1.配合財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會之台灣病人安全通報系統（TPR，Taiwan Patient safety Reporting system），修訂本院異常事件通報系統。（1）提升本院異常事件通報之周延與完整性。（2）藉由異常事件的通報，進行系統與管理上的改善。2.修訂本院異常事件網路通報系統，簡化病安通報流程、提升病安通報之可近性。

23、3.宣導、教育訓練：（1）辦理全院說明會：宣導、說明本院異常事件通報系統之流程，並鼓勵全院員工通報。（2）召集本會協調聯絡人會議：宣導、說明本院異常事件通報系統之流程，並請鼓勵其單位員工通報。（3）巡迴至全院各單位實地宣導、說明本院異常事件通報系統，如放射線部、藥劑部及病理檢驗部等。4.異常事件根本原因分析（RCA），小組內部討論、事件分享及教育訓練與回饋，增進同仁的興趣。5.異常事件去辨識後，置放網頁供本院同仁瀏覽，分享及教育。6.鼓勵異常事件通報：訂定本院異常事件通報獎勵辦法。（四）建立異常檢查/檢驗值即時通報1.收集檢驗危險值之基準值（criteria）2.購置PHS手機（五）病安管理逐

24、步朝資訊化發展1.病安資訊的彙整2.病安指標的發展與監控3.參與病安相關的研究及其它與醫療品質相關的資訊（六）學習及分享安全課程1.全面性舉辦根本原因分析訓練(RCA)2.編寫教案，做為內部訓練題材3.將病安資訊帶入陽明大學醫、護、藥、檢的相關課程及實習訓練中。4.PGY1及UGY教育訓練課程（七）建置院內緊急求救電話遠程計劃（一）強化病人安全文化1.持續性的教育訓練：定期舉辦病人安全及醫療事故風險管理教育訓練，培養員工正確的病人安全觀念，塑造組織文化。2.配合衛生署制訂病人安全目標，落實各項病人安全政策。（二）利用資訊科技提升病人安全1.RFID在醫療產業運用：透過RFID共通平台的建構與整

25、合，規劃在管制藥品流通、血袋管理、緊急醫療與社區長照護等四項醫療健康產業價值鏈的應用，深耕病人安全、提升照護效率、優化醫院管理，提供國人更優質的醫療服務環境。2.臨床醫療決策支援系統(Medical Decision Support System)：利用專家系統(Expert System)或決策支援系統，提高診斷之正確性及治療之最佳化。（三）建置完整異常事件通報系統（四）發展病人安全指標1.門診照護指標2.急診照護指標3.住院照護指標（疾病別指標）4.加護病房照護指標（五）培養單位病人安全及醫療事故風險管理種子人員1.負責單位病人安全及醫療事故風險管理活動之推動。2.協助單位異常事件根本原因

26、分析及改善。3.利用失效模式與效應分析高風險的醫療照護作業流程，重新設計新的作業流程。4.負責單位内病人安全及醫療事故風險管理教育訓練。三、加強以客為尊的服務理念短程計劃（1） 標竿學習，塑造本院親切、舒適環境，樹立服務形象（2） 建置雙語環境設施之標示牌，營造中英文雙語化工作環境（3） 持續顧客服務之相關訓練1.定期舉行客戶服務訓練2.邀請專業人士演講及指導3.第一線服務人員輪流參訪受訓（四）加強督導考核制度1.定期服務評分，成績做為考績及工作獎金參考依據2.服務欠佳人員明定罰則，並確實要求改善3.舉辦服務優良人員選舉，並予以獎勵（五）強調走動式管理及主動式服務1.幹部輪班於櫃台前，進行走動

27、式管理及服務2.培養第一線服務人員主動服務觀念3.志工走動式服務，增進病患就醫便利性及安全性（六）重視顧客反應1.通暢各種申訴管道，包括電子信箱、意見箱、專線電話等2.接獲反應後，迅速處理並列管追蹤3.針對顧客反應定期檢討，並落實改善4.整理匯集客戶反應意見，製作專案以為訓練之用（七）改善空間及動線，規劃舒適服務環境1.進行第一及第二門診大廳裝修2.設置各門診服務專區，提供客戶書寫、諮詢、影印、查詢之場所3.注重等候空間的規劃，包括影音、衛教、書報、盆栽等（八）簡化流程1.定期檢討作業流程，並因時制宜予以簡化2.制定標準化流程並公告資訊（九）加強對身心障礙者之服務，將門診區域之停車位，均規劃為

28、身心障礙者使用。（十）提供以病人為中心的個別化營養諮詢服務。（十一）提供顧客導向之飲食服務。（十二）推動醫療影像儲傳系統，建置本院無片化作業環境，推展本院醫學影像資訊化，並提供外院檢查影像上傳，建立以客戶為中心之完整檢查影像資料。（十三）成立珍愛婦女醫學影像中心，提供女性客戶優質、隱私、高醫療水準、高服務品質之婦女醫學影像健檢。（十四）設置榮科醫學影像中心，提供客戶無輻射之全身型醫學影像健康檢查。（十五）設立放射診療門診提供客戶椎體成形術、熱射頻腫瘤滅術等之治療規劃及後續追蹤。（十六）建置危險值通報系統，提供即時的檢查結果異常通報，供臨床醫師參考以維顧客安全。（十七）強化急診部門毒藥物中心轉診

29、醫療照顧體系。（十八）強化急性醫療影像診斷之醫療照顧。（十九）強化急診教學品質與內容，建立良好的評量指標。（二十）強化急重症醫學研究，俾使提升醫療服務與教學品質。建立以創傷病患為中心的創傷急救團隊。（二十一）推行專科護理師、個案管理師、居家護理師、專科護理師指導制度，以提昇持續性護理照護品質。（二十二）建置臨床護理技術照護混合模式(Skill-mix)，強化護理專業之分工與合作。（二十三）運用研究成果，改善照護品質。（二十四）加強以客為尊的服務理念，提升護理品質。（二十五）激勵臨床護理人員的創意，舉辦臨床護理創意作品甄審。（二十六）推動品管圈活動。（二十七）推展出院準備服務。中程計劃（一）新建門診大樓1.參考國內外優秀創意及先進設計2.配合硬體及服裝，營造專業新穎形象3.加強e化功能迎合時代潮流（二）重視客服專業人才培訓1.建立新進人員甄選及訓練制度2.選派優秀人員赴國內外進修3.淘汰不適任人員（三）儲備年輕化志工人力，並擴充走動式服務人力。（四）提供安全優質之飲食定期監控膳食供應品質，如：膳食溫度、餐盤錯誤、漏補餐、餐車溫度、環境清潔、餐具清潔檢查、冷凍冷藏庫溫度、食材異常及病患意見等檢查項目。（五）強