JCI行业标准版二病人获得服务的途径及连续性ACC.docx

1、JCI行业标准版二病人获得服务的途径及连续性ACC第二章病人获得服务的途径及连续性（ACC）概述医院应当把对病人的医疗护理看成是整个医疗体系的重要组成部分。医疗体系包括医疗护理服务、医疗护理专业人员、医疗护理水平，它们组成了提供医疗护理服务的有机整体。其目标是通过利用和协调本机构所提供的医疗护理服务，来合理满足病人的医疗护理需求，同时要制定出院计划和随访计划。以提高医疗护理服务的效果，更有效地利用现有资源。医院利用必要的信息做出下列决策:医院可以满足病人的哪些需求；有效的医疗服务流程；根据情况让病人出院回家或转其它医院继续治疗。标准、衡量要素和标准含义编号标准衡 量 要 素标准含义入院ACC1

2、根据病人医疗需求、医院的使命和资源，医院为病人提供住院治疗或门诊服务。1. 病人到达医院或在院前急救接触到病人时即对其进行筛查。2. 通过筛查，确保每个收治的病人符合医院使命和资源。3. 只有当医院确定能够为病人提供其所需要的服务、拥有合适的住院、门诊服务设施时，医院才能接收病人。 4. 当医师决定病人入院、转院、转科时，必需有制度和流程保证，医师能够获得做出诊断所需要的检查和检验结果。5. 医院制度要明确病人入院标准，在入院之前需做的筛查和诊断工程。6. 在病人得不到这些检测工程的结果时，病人不能入院、转院、转科。医院通过对病人最初的筛查，得到有关病人病情和需求的信息，这些信息能帮助医院判断

3、病人的医疗需求是否与医院的使命和资源相符合。可通过标准筛查，视觉评估，体格检查，或依据以往生理、心理、临床实验室或影像诊断的评估结果进行筛查。筛查可在转诊处、急诊转运过程或病人到达医院后进行。筛查评估之后才能决定治疗取向。医院根据其使命及服务范围，为病人提供住院或门诊服务。当医院要求病人在住院和门诊治疗前做特殊筛查时，要有相应书面制度。ACC1.1医院有一个收治病人入院及门诊服务及登记的流程。1. 办理门诊注册的流程标准化。2. 办理入院的流程标准化。（见GLD.6.1， ME3）3. 医院有急诊病人通过“绿色通道”办理入的流程。4. 医院有急诊病人留观流程5. 医院有当没有空床位收治病人入院

4、时的处理流程。.6. 医院有书面的制度和流程，使入院和门诊注册流程标准化7. 员工必须熟悉并遵守这些制度和流程通过制订书面的制度和工作规程，使入院和门诊服务流程标准化。负责办理入院的员工必须熟悉并遵守这些标准化的程序。制度和程序规定：门诊病人的注册流程和住院病人的入院流程；病人直接从急诊科到病房的“绿色通道”流程；急诊病人留观流程；制度和程序还规定相应病区或整个医院没有空床位收治时病人如何处理。ACC1.1.1对急诊或有紧急需求的病人，应优先给予评估和治疗。1. 医院用循证医学原理制定分诊标准，优先安排有紧急需求的病人就诊。2. 员工得到标准培训，并使用该标准。3. 根据病人需求的紧急程度优先

5、安排病人。4. 急诊病人在转送之前，医院首先要评估并尽量稳定病人的病情。急诊或有紧急需求的病人应尽快得到评估和治疗。这些病人可在其他病人之前由医生或其他有资质的人员给予评估，尽快进行检查并开始治疗以满足其紧急的医疗需求。医院要制定以生理指标为基础的，并且是合理可行的分诊标准，并训练员工，使其掌握如何判断急诊和有紧急需求的病人，并给予优先治疗。ACC1.1.2根据入院时的病情，判断病人在预防、治疗及康复方面的医疗需求，确定是否需要优先入院 。1. 筛查有助于员工确定病人的医疗需求。2. 根据筛查结果选择合适的服务或合适的专科来满足这些需求。3. 根据病人的预防、治疗和康复等方面的医疗需求，确定优

6、先处理等级。病人入院时的筛查，有助于医务人员了解病人病情的轻重缓急 从而选择相应的服务或病房的类别。在考虑收治疗病人入院时，门急诊医师要事先进行一些筛查和评估，这样有助于确认病人在预防、治性和康复方面的医疗需求，以及病人是否需要立即进行对症治疗，或者优先收入院；并能够为病人选择最恰当的服务、收到最合适的专科进行治疗，以满足病人最为紧急或优先照顾的医疗需求。ACC1.1.3当病人需要推迟或等待一段时间才能获诊疗服务时，要考虑到病人的临床需求。1. 当诊疗需要推迟时，无论是门诊病人还是住院病人，都要及时告知；2. 要告知病人等待或推迟的原因，提供可选择的其他方案和信息，以满足其临床需求；3. 告知

7、情况要在病历中记录；4. 医院要有相关的制度和支持。无论是门诊病人还是住院病人，无论是诊断还是治疗，如果病人需要等待一段较长的时间才能够获得其所需要的医疗服务或者需要推迟为其服务时，要事先告知其需要等待或推迟的原因，其在等待名单中所处的位置，大概需要多长时间才能够获得服务，以及可选择的其他方法，例如，在门诊，要看知名专家的门诊可能需要提前预约和较长时间的等待才能看到；在住院部，器官移植和肿瘤的治疗同样需要等待，而且全国的情况都有可能大致相同。ACC1.2入院时，医院提供病人及家属下列信息；初步的治疗计划、预期的治疗结果、预计的费用。1. 医院有一个在病人入院时为病人/家属提供信息的流程。病人和

8、家属在决定入院时能够获得相关信息。(见MCI.2，衡量要素)2. 该流程提供的信息包括初步的治疗计划。3. 该流程提供的信息包括预期的治疗结果。4. 该流程提供的信息包括病人或家属必须承担的预计费用。5. 病人获得足够的信息来做出理智的决定。(见AOP.4.1，ME3)在入院过程中，病人和家属需要得到足够的信息，以便对他们所寻求的治疗做出理智的决定。信息包括：初步的治疗计划，预期的治疗结果及病人或家属必须承担的预计费用。当病人无力承担治疗费用时，医院应设法克服这些问题。上述信息可以口头或书面形式告知病人，而且在病历中要提到已经告知上述内容。ACC1.3医院努力减少病人在接受医疗服务过程中的生理

9、、语言、文化和其它障碍。1. 医院领导和员工了解其病人群体中所存在的主要障碍。2. 在病人入院过程中，医院有一个克服或减少障碍的流程。3. 医院有流程，以减少这些障碍对医疗服务的影响。4. 实施以上流程。医院经常为不同的病人群体提供服务。这些病人中会有老年人、残疾人、使用不同语言或方言的病人、不同文化背景或有其它障碍的病人。这些病人在就诊和接受治疗时会遇到很大的困难。医院应了解这些障碍，并努力采取措施，以消除或减少医院在收治病人和服务病人过程中的障碍。ACC1.4医院制定并执行重症监护病房或其他特殊病房的转入转出标准。1. 医院制定病人收入或转入重症病房和特殊病房的标准，包括科研和其它工程，以

10、满足病人的特殊需要。2. 这些标准要基于生理指标，而且这些指标是切实可行的。3. 相关的专业人员要参与标准的制订。4. 培训员工运用这些标准。5. 收入或转入到重症病房、特殊病房的病人要有证据显示其符合进入标准，并在病历中作记录。6. 有证据显示不再符合入住标准的病人，应及时转出或出院。重症监护病房(如外科ICU)、收治某些特殊病种的病房(如、烧伤、器官移植)通常成本高、人员配备和空间都相当紧张。此外，收到急诊留观室、参与临床研究的病人，都必须是经过选择的。对这样的一些病区，医院必须设定转入和转出的标准，来决定哪些病人能在这些地方接受哪种程度的医疗服务。这些标准必须始终以生理指标为基础。熟悉急

11、诊、重症监护、特殊病房工作的医务人员要参与标准的制定。该标准可用于直接收治的病人(如从急诊室直接入住)，也可用于从医院内部或外部转入的病人。不再符合标准的病人则应及时转出，接受其它治疗。当医院有科研工程和提供特定的病人服务工程时，要根据已经建立的标准和指南收治病人。由来自科研或共它工程的相关专业人员参与制定相应的标准或指南。病人参与这样的研究必须在病历上有详细的记录，包括病人参与这些工程所依据的标准或指南。医疗服务的连续性(ACC2-ACC2.4)ACC2医院设计及实施各种流程，为病人提供连贯的医疗服务，并有利于协调医务人员之间的工作。1. 各部门负责人设计和实施有利于保持治疗连贯和协调的流程

12、，包括标准解释中涉及的内容。2. 有院内转科的制度或标准。3. 对病人服务的连贯性和协调性要体现在为病人服务的全过程。4. 病人对医疗服务的连贯性和协调性的满意。（见PFR.2,ME1和PFR. 2.1, ME2）病人从入院出院或转科过程中，会有不同的部门、不同的医务人员参与提供各类服务。在整个治疗过程中，病人的需求须与院内、必要时甚至与院外的医疗资源相符合。医院需要利用已建立的标准或制度来规范院内转科程序(见Ace.1.4中关于收入或转出重症或特殊病房的标准)。为了使病人得到连贯的服务，医院需要设计和实施相关的流程，以保证医生、护士和其它医务人员在以下方面所提供的服务的连贯性和协调性:急诊服

13、务与病人入院；诊断和治疗服务；手术与非手术的治疗服务；门诊服务；其他医院或医疗机构。不同部门负责人共同设计和实施这些流程。转科流程需有明确的标准、并有相应的制度、程序或指南的做支撑。医院指定专人负责协调工作。这些人员可以是负责所有病人的服务协调(如在各部门之间的协调)或负责某个具体病人所有服务的协调（例如：个案专员)。ACC2.1在病人的各个治疗阶段，始终有一名有资质的医务人员负责病人的医疗服务工作。1. 明确病人的主管医生，由其对病人的所有治疗负责协调。(见PFR.6. 1，ME6)2. 有资质的主管医生承担病人医疗服务的责任。3. 医院其他员工要能知道病人的主管医生是谁。4. 主诊医生负责

14、病人的病程及其他与诊疗相关的记录。5. 医院制度规定当病人的主诊医生改变时，医生之间有交接的责任，并书写交接班记录。为了确保病人在住院治疗期间获得服务的连续性，医院必须指定责任人对病人治疗的全过程，或者某一个特定阶段对病人的所有的诊疗活动负责协调，责任人一般是医生，但也可以是有资质的其他人员，他需要不断与其他的医务人员进行合作与沟通。病人的责任人应该得到确认，并在病历中记录，或以其他方式公示，让所有的内部员工都知道病人的责任人是谁；责任人能够获得与病人治疗有关的所有医疗文件，包括住院诊疗计划书。尽管对病情复杂病人，可能还有其他人员同时被指定为病人的责任人，但通常情况下，都是由一个人对病人全面负

15、责，这样反而能够提高病人的满意度、提升服务质量，甚至能够潜在提高病人的治疗效果。当病人从一个治疗阶段进入到另一个治疗阶段（例如从手术到康复）时，病人的责任人可以改变，这时一般由一名麻醉医生监护所有的术后麻醉恢复病人。出院、转诊和随访(ACC3-ACC 3.3) ACC3医院有病人转诊或出院的制度和流程。1. 病人出院和/或转诊要根据病人健康状况和进一步治疗需求来决定。(见AOP.1.10ME 1，AOP.1.11, ME1,和GLD.6.1，ME 3)2. 为了确保病人安全，要根据相关标准或指标来决定病人是否可以出院。3. 必要时，应尽早制定出院或/和转诊计划，根据需要可让家属一起参与计划。(

16、见AOP.1.11，ME 2；AOP.2,ME 2和PFR.2，ME1) 4. 病人是出院还是转诊要根据其的实际需求来决定。5. 在病人在某个特定时段需要临时离院时，医院要有相应的制度和流程做指引。病人出院或转诊要根据其健康状况和进一步治疗的需求来决定，病人出院后可能是直接回家，也可能是需要转到其他别的医院、康复治疗中或者社区医疗机构。病人的转诊或者出院，一般由病人的主诊医生根据医院事先制定的出院制度或转诊制度以及相关的标准来确定，病人的进一步治疗有可能需要转给其他专科的医师、治疗师，或者是由病人的家属来提供相关服务。为了使病人出院后在院外有合适的人员为其提供进一步的治疗，并能够满足其需求，医

17、院需要全面综合考虑，并有相应的制度和流程做保证，该流程包括根据需要介绍病人去其他地方就诊。医院为病人制定出院或转诊计划时要尽早进行，当有需要时还要有病人家属的参与。当医院允许病人临时离院（例如：病人回家度周末）时，则需要建立相应的管理制度做指引。ACC3.1医院通过与院外的医务人员和医疗机构合作，确保病人的转诊及时、恰当。1. 在制定出院计划的过程中应该考虑到病人所需要的支持服务和后续医疗。2. 医院应了解病人所在社区的医疗资源、医务人员、病人群体与病人的后续医疗需求是否匹配。(见PFE.3，ME 2)。3. 转诊时应尽可能把病人转给病人居住地就近的医院和最合适的专业人员。4. 转诊时应考虑支

18、持性服务。医院应做好计划，以便把病人及时地转给其它能满足其需求的专业人员、医院或机构。医院应熟悉社区健康服务提供者，了解他们所治疗的病人种类和能提供的服务，并与之建立正式或非正式的联系。当病人来自其他的社区时，医院应尽可能地把病人转给病人家庭所在社区的有资格的专业人员或机构。同样地，病人在出院时可能需要支持性服务和医疗性服务。例如，病人可能需要社会、营养、经济、心理或其它支持。这些支持性服务的提供及使用，在很大程度上决定了病人进一步医疗服务的需求。出院计划过程必须考虑病人所需要的支持性服务类型及病人是否能及时得到这些服务。ACC3.2病历中有出院小结。1. 出院时应提供有资质人员书写的出院小结

19、。2. 病历中应保存一份出院小结3. 给病人提供出院小结，如果当地法律法规不允许时可以例外。4. 将出院小结提供给负责人继续治疗或者随访治疗的医疗机构或者医务人员5. 医院有制度规范出院小结的完成时限，并在病历中记录出院小结的完成时间。病人出院时，医院要向病人提供出院小结。医院要对书写出院小结的人员资格进行确定，例如病人的主管医生、新毕业的住院医师或其他医务人员。除在病人的病历中包括出院小结外，还要给病人一份出院小结，当法律和文化习惯允许时，可以将出院小结交给家属。当某个医疗机构或者医疗人员负责该病人出院的继续治疗或者随访时，他们也能够得到出院小结。ACC3.2.1住院病人的出院小结必须是完整

20、的1. 出院小结包括入院原因、诊断以及合发症；2. 出院小结包括重要的阳性体征和检查结果；3. 出院小结包括了完成的诊疗操作；4. 出院小结包括主要用药，以及出院带药；5. 出院小结包括病人出院时的情况；6. 出院小结包括随访指导。出院小结是病人住院期间所有的状况的总结。出院小结可以作为随访治疗的根据。出院小结包含:入院原因、诊断以及合发症；重要的阳性体征和检查结果；已实施过的诊疗操作；主要用药，包括所有的出院带药；病人出院时的情况；随访指导。ACC3.3需要在门诊反复多次就诊的病人，其门诊病历必须有不断更新门诊阶段小结，包括：重要诊断、药物过敏史、现用药物、手术史、住院史1. 医院规定哪些门

21、诊病人需要书写门诊阶段小结；2. 医院规定由谁来维护，以及如何维护门诊阶段小结；3. 医院必须统一门诊阶段小结的内容和格式；4. 医院需要对门诊阶段小结中所谓的“目前用药情况”进行定义；5. 医院制度必须明确，门诊病历中包括有门诊阶段小结，且内容完整；同时列出门诊小结的内容清单。如果病人需要在门诊反复多次接受连续治疗，随着时间的推移，病人的诊断、用药、病史以及体格检查不断增加。因此，需要对病人的病情有门诊阶段小结，以方便病人在门诊治疗的连续性。门诊阶段小结包括：重要诊断药物过敏史目前用药情况手术史住院史医院明确门诊阶段小结的内容和格式，并确定由谁、在什么情况下（例如、多科就诊、多次就诊、多种疾

22、病及其他类似情况）、在什么时候（间隔多长时间）书写门诊阶段小结。医院还需要明确如何维护、保存和方便利用门诊阶段小结。ACC3.4出院或转诊时，病人或其家属得到通俗易懂的随诊指导。1. 随诊指导必须通俗易懂。2. 随诊指导要说明所有需要随诊的情况。3. 随诊指导包括何种情况下需要进行紧急随诊治疗。4. 根据病人实际情况和实际需要，对家属进行随诊指导。为了确保病人最后能够获得比较理想的治疗效果，对于那些没有转诊到其他医疗机构进行进一步治疗的病人，医院要明确告知病人和家属，在哪里，以及如何进行随诊，以全面满足病人所有的医疗需求。出院随诊指导的内容要包括：对于任何需要回到医院随诊的病人，要告随诊的具体

23、地点、名称，当病人有紧急需要时如何随诊。当病人病情或能力使他不能理解出院随诊指导时，必须对家属进行出院随诊指导。医院对病人及家属的出院随诊指导必须通俗易懂，可以用书面形式或以其他最能被病人及家属所能理解的形式提供随诊指导。ACC3.5医院对劝阻无效、自动出院或离院的病人要有相应的管理制度和随诊流程1. 医院对不听从医生劝告，擅自出院或者离开医院的病人有相应的管理制度和追踪随访流程。（见PRF.2，ME2和PFR.2.2解释）2. 如果这个病人有自己的家庭医生，医院应该想法及时通知病人家庭医师；3. 相关制度和流程必须符合本地相应的法律和法规。当住院或者门诊病人不听从医生的劝告，擅自出院或离开医

24、院时，由于治疗还不彻底，病人可能存在器官功能永久性丧失、甚至死亡的危险。医院需要了解病人之所以这样做的原因，以便于与其进行更好的沟通。如果这个病人有自己的家庭医生，并且医院认识这个医生，为了降低病人受到伤害的风险，医院应该及时通知这位医生。当然，所有相关的制度和流程，必须符合本地相应的法律和法规。病人转院(ACC4)ACC4病人的转院要依据病情和继续治疗需要决定。1. 转院要基于病人后续性的治疗需求；2. 转院制度要阐明，病人后续治疗的责任如何在医疗机构及医务人员之间进行转移；3. 转院制度要规定在转运过程中由谁对病人负责，需要携带哪些仪器和设备；4. 转院制度要阐明病人在哪些情况下不适宜转院

25、；5. 制度能够确保病人能够稳妥地转运到其他医疗机构。病人转院必须根据病情和后续治疗的需要来决定。转院的原因可能是因为病人需要转到到上级医院由相关专家进行会诊和/或进行某种特殊治疗；也可能是病人需要紧急救治；或者是需要转到其社区医疗机构机构进行后续的康复治疗，总之，医院的转院制度和流程要确保病人转院后能够得到相应的治疗，满足其后续治疗的医疗需求。转院制度要包括以下规定：对病人治疗的责任如何在医疗机构及医务人员之间进行转移；建立转院的标准，满足病人转院医疗需求；转运过程由谁负责；在转院过程中需要的仪器和设备；当转院无法落实时，如何处理。ACC4.1医院要能够确定接收转诊病人的医疗机构有能力能满足

26、病人后续治疗的需求。1. 医院确保接收转院病人的医疗机构能满足病人在转院后的医疗需求。2. 当经常有病人需要转到某些接收医疗机构时，医院应与这些医疗机构签订正式的转诊协议或者建立非正式的转诊关系。在病人转院前，医院必须考虑接收医院提供的医疗服务是否能够满足病人后续治疗的医疗需求；对方有无接收转诊病人的能力和意愿。这种考虑最好能预先安排，通常的做法是在医院之间签署正式的转诊协议或者是建立非正式的转诊关系，表明对方愿意且有能力接纳转诊病人。这种事先的安排，更能确保病人治疗的连贯性，更好地满足病人的医疗需求。ACC4.2当病人转院时，必须提供书面的转院小结给接收医院。1. 病人的转院小结应随病人一起

27、转送。2. 转院小结包括病人病情。3. 转院小结包括已接受的治疗。4. 转院小结包括病人进一步的医疗需求。为确保治疗的连贯性，在转院时应该将病人及其书面的转院小结一起同时转送。转院小结可以是书面的出院小结，或是其他的书面总结材料。转院小结应包括病人的病情和转院时的状态，已接受的过的治疗或其他干预措施，以及进一步的医疗需求。ACC4.3转运过程申，有一名合格的医护人员监护病人的情况。1. 所有病人在转运时都要有监护。2. 负责转运的医护人员资质应与病人的实际情况相适应。转运一位神志清楚、交谈无障碍的病人是一个简单的过程；而转运一位昏迷病人时，则需要给予持续的医疗或护理上的监护。不管是前者还是后者

28、，转运需要在监护下进行，但是对监护者的资质要求有很大的不同。因此，病人的病情决定了转运病人过程中监护人员的资质。ACC4.4转院过程应记录在病历中1. 转院记录包括对方医院名称及同意接收人的姓名。2. 转院记录中包括转院制度所要求的记录内容。3. 转院记录包括转院原因。4. 转院记录包括与转院有关的任何特殊情况。5. 转院记录包括转运时病人情况的任何改变。转到其它机构的病人病历中应有转院记录。记录必须包括同意接收病人的医疗机构名称和同意接收人的姓名、转院原因、转院时的任何特殊情况(如接收医疗机构何时可提供床位；或病人的状况)。同时，也应记录转运过程中病人病情的改变(如病人在转运途中死亡或需要心

29、肺复苏)。以及在医院转院制度中所要求的其它内容(如接收医生或护士的签名，转运病人过程中监护人员的签名)应包含在记录中。交通工具(ACC.5) ACC5在转科、转院和出院的相关制度和流程中，不论是门诊病人还是住院病人，均应有满足病人交通运输需求的计划。1. 无论是门诊病人还是住院病人，当需要转科、转院或回家时，要对病人的交通运输需求有评估；2. 交通运输工具的提供或安排要适合病人，并满足病人的需求；3. 医院自己拥有的运输车辆，在运行、维护和保养等方面均符合相关法律法规的要求；4. 如果医院与交通运输公司签订有交通运输服务合同，则要求合同单位在安全和运输质量方面达到同样的要求；5. 供病人使用的

30、交通运输车辆，不管是医院自有，还是签有合同单位所有，都必须根据病人的转运需求，配备有相应的药品、医疗设备和其他用品；6. 对交通运输的安全与质量有相关有监管制度。医院制订的转科、转院和出院制度及相关流程都要考虑到病人对于转运交通工具的需求。病人对于转运交通工具的需求和选择是大不一样的，总之要根据病人的病情及相关的其他情况来选择，例如在院外运转病人有的需要派救护车专门护送，有的由家人或朋友提供私家车接送，有的则是自行搭载公共交通工具。医院自己拥有的运输车辆，在车辆的运行、保养和维护等方面都要符合相关法律、法规的要求，对于医院运送病人的运输车辆需要特别重视是医院感染问题，并采取相应的措施降低感染的风险（参见医院感染预防与控制标准中的相关条款）。同时要根据车辆运送病人的具体情况在车上配备有相应的药品、设备、器械及其他用品。例如在院外接送一位一般的老年病人与接送一位传染病人或烧伤病人，情况是完全不同的。如果医院通过外包合同由专门的运输公司提供车辆为病人服务时，医院应对合同方提出同样的要求，以确保病人和车辆的安全。无论何种情况，医院都要对交通运输的质量和安全进行评估，评估内容包括：运输收据、对运送病人进行的评估、对交通运输的安排及响应速度、以及投诉管理等；