卫生院规章制度守则汇总.docx

1、卫生院规章制度守则汇总内部运行管理制度行政管理制度1.在镇政府和卫生行政部门领导下，为辖区家庭和居民提供公共卫生和基本医疗服务，认真落实各项卫生工作指标。2.接受卫生行政部门的监督管理及各专业防治、保健机构的业务指导。3.每年第四季度完成本年度工作总结及制定下一年度工作计划，并报上级卫生行政部门。4.建立和完善规章制度，每年至少检查一次执行情况，并提出可持续改进措施。5.建立请示报告制度。遇各类重大事项及突发事件，及时向主管领导、上级卫生行政部门请示报告。6.建立例会制度。每月至少召开一次院科室主任会；每月至少召开一次辖区村卫生室工作会议，及时传达上级有关部门的政策和精神，解决工作中存在的问题

2、，部署具体工作。7.建立总值班制度。科室每日设专人负责处理医疗、行政事宜，并及时传达上级指令、处理紧急情况等。8.实行院务公开制度。向社会公开服务信息、服务规范、服务流程、服务价格；向职代会公开发展规划、年度工作计划、规章制度、岗位职责、人事任免、财务预、决算、领导干部廉洁自律情况等。人力资源管理制度1.按服务人口合理配置全科医生、社区护士、预防保健人员及一定比例的中医药人员，制定任职条件、岗位职责、工作任务及工作标准。2.建立全员聘用聘任制度。通过公开招聘、竞聘上岗，实行择优聘用、合同管理，签定聘用聘任合同。有法定执业资格要求的岗位，受聘人员应具有相应的执业资格、岗位合格证书和职称证书。3.

3、建立健全岗位考核制度。岗位考核以专业水平、工作业绩和居民满意度为主要标准，实行月绩效考核和年终绩效考核相结合。考核结果作为续聘、解聘的依据。4.对于考核不合格的聘用人员调整其岗位；对不同意调整岗位，或者虽然同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格，与之解除聘用关系。5.根据辖区卫生服务发展、居民需求及机构内人员状况，制定5年人才培养、梯队建设规划及年度计划，并做好总结。6.有计划地安排各级各类专业技术人员参加继续教育、岗位培训、全科医学规范化培训及到上级医院进修提高，每年底对实施情况进行自查。辖区卫生服务健康管理团队制度1.由全科医生、社区护士、预防保健人员组成辖区卫生服务健康管理团队，按照

4、所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。2.积极开展辖区卫生诊断，确定辖区主要健康问题及影响因素，采取干预措施，并对干预效果进行评价。辖区卫生诊断至少每三年进行一次。3.与辖区居民签订家庭健康服务合同、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。4.健康管理团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备(出诊箱和出诊车)统一。5.在所辖区居委会向辖区居民公示健康管理团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。6.对健康管理团

5、队工作进行定期考核，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。财务管理制度1.严格执行财务法律法规和财务会计准则，落实财务人员岗位责任制度。2.严格执行会计内控制度和各项财会制度。按要求编制年度财务预算和财务决算。做好财务分析和会计核算、成本核算、物资核算。3.根据国家统一的医疗服务价格和药品价格合理收费，保证应收尽收。4.规范支出范围、支出标准，减少浪费，降低成本，提高资金的使用效率。5.严格现金管理。收费处、住院处等必须每日结账交款，所有业务收入的现金，一律于当日送交银行。6.严格执行支票领取、使用相关规定及程序。遗失支票，应立即报告。7.财会账目做到

6、日清月结。记载清晰，数字准确，及时清理债权、债务。妥善保管各种账册、凭证、报表等。8.加强各级财政及有关部门下拨资金的管理，做到专款专用，不得擅自挪用或变更使用性质。收支两条线管理制度1.实行收支两条线的财务独立核算。村卫生室实行一体化管理。2.医疗收入、药品收入及其他收入等全部收入足额上镇财政专户。3.全部支出纳入财政预算管理，包括经常性支出(在职人员、离退休人员工资及所缴纳的各项社会保险)和专项支出(设备购置、房屋修缮、房租、公共卫生工作、信息化建设、人才培养等专项经费)。4.药品每月盘点结算，按时上报镇财政，与中标企业统一结算药品费用。5.经财政部门批准，在银行开立一个一般帐户，用于卫生

7、服务的资金收缴，此帐户不能发生支出业务；开立一个基本帐户用于辖区村卫生室的核算。6.实行收支两条线后不再进行结余分配，不再继续保留事业基金和提取专用基金(包括修购基金、福利基金等)。固定资产管理制度1.设专人负责固定资产管理，建立健全固定资产三账一卡。定期对固定资产进行清点、核实，作到账账、账卡、账物相符。保管人员变动时，应办理移交手续。2.固定资产的购置严格执行逐级审批制度，大型设备应根据机构的规模、任务、现状、发展规划和经费情况添置和更新。3.设备操作人员须培训合格后方能上岗，并掌握设备安全使用程序，规范操作。4.定期做好设备保养、维护，保证设备正常运行，提高设备使用率。5.固定资产的报废

8、、转让、变价处理，严格执行有关报废的程序和规定并及时上报相关主管部门。6.加强国有资产管理，严防国有资产流失。物价与计量管理制度1.应在显着位置公布常用药品价格及检查治疗项目收费标准。价格变动时，应及时调整、公布。2.严格价格管理，不得多收、乱收、漏收。开展新服务项目时必须办理相关申报手续，审批后方可开展。3.设专兼职物价员定期检查收费标准，发现问题及时纠正。4.建立计量器具档案，由计量管理员统一管理。使用的计量器具必须经计量检定并具有合格证，对无证的计量器具，使用人员有权拒绝使用。发现不合格的器具要及时修理，不可修复的器具应及时报残、更新。5.强制检定和非强制检定的计量器具应按照国家计量局发

9、布的计量器具明细目录，周期检定。6.严格按照操作规程使用计量器具，注意定期保养、维护。药品管理制度1.购进药品应严格按照卫生行政部门规定的渠道采购，验明药品相关合格证书，并对药品进行进货检查验收，保证药品质量。2.根据辖区卫生服务基本用药目录和辖区居民用药需求，做好常用药物的储备。3.设专人管理药库药品。根据药品特性(如避光、低温)分别保管，注意药品的失效期，避免变质、损失和浪费。4.每月对机构内的药品进行盘点，做到账物相符，盘点登记表及处方应妥善保管。5.实行药品零差率销售的品种，应在指定的配送企业采购，按统一药品价格销售，不得以任何方式加价销售。零差率药品与非零差率药品应分别采购、分别入账

10、、分别管理。6.毒麻药品和一类精神药品应有安全贮存设施，实行专库、专柜、双人、双锁管理。7.临床使用新药需提出申请，经药事管理委员会讨论通过后方可购入。使用新药时，要注意临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息，并及时上报主管部门。突发公共事件管理制度1.遵循“预防为主，常备不懈”的方针，建立健全各类突发公共事件应急处理预案，明确组织机构、部门职责、工作流程、应急措施。2.定期对全体人员进行突发公共事件的应急管理教育、技能培训，并组织应急预案模拟演练。3.做好相关物资储备，进行动态管理。4.按规定及时向相关主管部门上报突发公共事件。5.发生突发公共卫生事件时，应配合相关部门开展调查、控制、

11、监测和医疗救治工作。6.发生火灾、地震等其它各类突发公共事件时，统一领导、听从指挥，做好报警、人员疏散及现场抢险等各项工作。7.根据突发事件的变化和实施中发现的问题，及时进行应急预案的修订和补充。医疗安全管理制度1.围绕持续改进医疗质量，建立健全医疗质量管理组织，制定医疗风险防范预案。2.建立定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作的例会制度。3.按照质量控制标准，定期监控公共卫生和基本医疗工作，对监控结果提出整改意见并督促改正。4.严格执行各项规章制度、诊疗护理技术规范和操作常规。加强“三基三严”和岗位技能培训。5.制定医患纠纷管理规定，完善接待程序，发生纠纷，即时上报，妥善解决。6.对医

12、患纠纷进行统计分析，定期通报，制定整改措施，并对整改情况进行监督检查。医源性感染管理制度1.建立医源性感染管理工作部门或设专兼职管理人员，落实岗位责任。2.建立会议制度，定期研究和解决有关医源性感染方面的问题。3.制订医源性感染的工作规范，对重点部门、重点环节、重点流程、危险因素采取干预措施。4.加强对抗菌药物临床使用和耐药菌的监测管理。5.对发生医源性感染的病例，组织流行病学分析及讨论，提出控制措施，防范医源性感染的爆发、流行，并及时上报。6.加强全员的医源性感染相关法律法规、工作规范和标准、专业技术知识的培训，提高控制医源性感染的能力。7.根据预防医源性感染和卫生学要求，对机构的建筑设计、

13、科室布局进行功能划分，避免医源性交叉感染。消毒管理制度1.设专兼职人员负责消毒工作，制定规范，开展消毒灭菌效果的监测。2.一次性医疗、卫生用品用后必须消毒后毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。3.运送传染病人及其污染品、车辆、工具必须随时进行消毒处理。4.使用过的医疗器材和用品应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染症病人用过的医疗器材和用品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。5.手部皮肤的清洁和消毒，要有专用洗手设备，按手的清洗方法和消毒指征，正确操作。6.地面应及时清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂拖洗消毒。7.使用消毒灭菌药械应掌握使用范

14、围、方法、注意事项；消毒灭菌液的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素。8.开展全员消毒知识和技能培训，掌握消毒知识，严格执行消毒规范。医疗废物管理制度1.建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。2.医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。3.产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。4.医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。5.医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经

15、办人签字等，登记资料至少保存三年。6.收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。7.使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。8.医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。信息管理制度1.及时准确收集、整理、统计、分析管理公共卫生、基本医疗、科研及培训信息。2.建立健全各种登记、统计制度，健全统计台账，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。3.按要求上报卫生行政部门和相关部门各种统计数据和信息，不

16、得拒报、迟报、虚报、瞒报、伪造或篡改。4.根据统计指标，定期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工作。5.逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。6.严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。档案管理制度1.加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。2.做好各类文件资料、医疗文书、人事、科研、财务等档案的分类管理，件件有登记，卷上有编号。3.建立专人、专室、专柜保存档案，档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保档案安全。4.借阅档案需经主管领导批准，并做好登记，阅后及时返还。5.坚持以防为主，切实做好档案“十防”(即防盗、防水、防火、防潮、防尘

17、、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。6.达到保管期限的档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。后勤管理制度1.建立健全房屋建筑设施的使用、维修和新建、扩建、改建等基础档案。2.严格操作流程，保证供水、供电、供气、供氧、电梯等设施的使用、维修和安全管理。3.严格医疗救护、办公用车的使用登记，做好车辆的保养和年检，保证车辆状态良好和安全行驶。4.加强防火、防盗、防爆、防中毒等防范措施，确保重点部门的安全，杜绝灾害事故和其他重大意外事故的发生。5.择机办好职工食堂。工作人员做好个人卫生，定期进行健康体检。6.认真做好环境卫生和绿化、美化工作，为就诊患者提供清洁、舒适、温馨的就诊环

18、境和便民服务措施。医德医风管理制度1.认真学习贯彻卫生部发布的医务人员医德规范，每年至少对医务人员开展一次医德教育，加强医德医风建设。2.将医德教育和医德医风建设纳入目标管理的重要内容，作为衡量和评价科室工作的重要标准。3.制定医务人员医德医风考核办法，建立医德医风档案，每年底进行考核评价。4.机构新成员必须进行医德医风岗前教育，未参加培训不得上岗。5.建立医德医风自我评价、社会评价、科室考核和上级考核制度。经常听取患者和社会各界意见，接受辖区群众监督。6.医务人员医德考核结果，应作为应聘、晋升评优的重要条件。附：医务人员医德规范(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计

19、为病人解除病痛。(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。(4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。(5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。(6)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。(7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。社会民主监督制度1.建立和完善社会民主监督组织、制定评议管理办法。2.设置意见箱、意见簿、监督电话、开展满意度调查等多种形式，加强社会民主监督。3.至少每半年召开一次社会民主监督员会议，通报工作

20、情况，听取工作建议。4.对各项意见建议及时登记、汇总、分析，并进行调查处理、督促改正。5.监督结果与工作人员绩效考核挂钩。6.定期公示社会民主监督情况。业务管理制度突发公共卫生事件应急处理制度1.制定突发公共卫生事件应急预案，包括部门职责、监测、预警、报告、程序、应急处理等。2.定期对全员开展突发公共卫生事件应急处理相关知识与技能培训并组织演练。3.做好突发公共卫生事件物资储备，并进行动态管理。4.疫情报告。发生或可能发生传染病暴发、流行的重大食物和职业中毒事件；发生不明原因的群体性疾病；发生传染病菌种、毒种丢失的应在2小时内向镇政府及区卫生行政部门报告。5.突发公共卫生事件应急预案的启动应听

21、从政府统一指令，服从统一指挥。6.提供医疗救护和现场救援，书写完整病历记录，协助转送病人。7.采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。传染病管理制度1.发现传染病或疑似传染病病人时，在法定报告时限内，以最快速度向本辖区疾病控制与预防中心(简称疾控中心，下同)报告。2.实行传染病首诊负责制。发现传染病病人或疑似传染病病人时，及时转入传染病定点收治医疗机构。3.建立传染病个案登记卡，按照卡片登记项目填写齐全，不得漏项。掌握其动态情况，做好追踪随访。4.做好传染病人或疑似病人流行病学调查、疫情报告、消毒隔离、应急救治、转院治疗等。必要时对病人的学习、工作、生活环境进行预防性消毒；对病人接触者，实行医学

22、观察；密切接触者预防性用药。5.协助疾控中心开展传染病症候群(如发热、腹泻、因病缺勤、缺课等)监测工作。建立监测资料档案，开展监测分析。6.加强对结核病传染源的发现与报告，配合疾控中心做好辖区内恢复期结核病病人的送药和访视工作。7.建立健全性病、艾滋病防治工作制度，开展防治知识宣传，高危人群行为干预、咨询、检测、转诊服务；协助开展流行病学调查、医学随访、医疗救助；妥善保管工作档案，严格遵守保密制度。8.对传染病预防、治疗管理中，发生传染病疫情缓报、漏报、谎报、隐瞒不报，造成疫情扩大或传染病暴发流行的部门和责任人，应严格追究责任。免疫规划管理制度1.对适龄儿童根据规定的免疫程序进行疫苗接种，并宣

23、传免疫预防知识。2.建立儿童预防接种电子档案，及时做好信息登记和更新，上传至国家信息管理平台。档案应长期妥善保管。3.疫苗专人管理，制定需求计划，从规定渠道购入。购入时须验收疫苗相关合格证件。做好领发登记，及时掌握使用量及耗损量。过期疫苗登记后上交。4.疫苗的运输、贮存和使用符合冷链管理要求。建立冷链设备档案，账物相符、专物专用。5.合理安排疫苗接种门诊周期，设成人接种日。接种场所、接种人员、消毒、体检及接种均应符合相关要求。6.及时建立接种卡、接种簿与接种证，按时预约接种。做好常规查漏补种和强化免疫工作。7.做好接种率监测与常规接种月报表统计，定期评价疫苗接种情况。8.对预防接种异常反应做好

24、登记、调查，并及时处理、上报。健康教育管理制度1.在镇政府健康促进领导小组领导下，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。2.建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。3.开通辖区健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服务。4.针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。5.发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。6.完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等资料。慢性非传染性疾病管理制度1.设专(兼)职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计

25、划。2.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。5.对本辖区已确诊的五种慢性病(高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤)患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。地方病管理制度1.结合本地区地方病流行情况，制定防治工作计划，开展综合防治工作。2.做好地方病的登记、统计与上报工作。3.配合专业机构开展

26、地方病病情和相关危险因素的监测，准确、及时、定量分析和预测地方病情及流行趋势。4.有针对性地开展多种形式的地方病防治知识宣传教育。5.完善信息网络，为调整防治策略、制订防治规划、开展防治工作及效果评估提供科学依据。职业病管理制度1.定期收集职业卫生基础资料，掌握本辖区用人单位职业病危害因素的分布与监测，职业健康检查及职业病发病、急性职业中毒事故的发生等相关工作的基本情况和动态变化。2.采取多种形式开展职业卫生法律知识的宣传教育，为用人单位和劳动者提供职业病危害和防护知识咨询、教育和培训，提高劳动者的自我健康保护意识。3.发现职业病人或疑似职业病人时，应及时报告上级卫生行政部门，并告知劳动者本人

27、及用人单位。4.建立辖区职业卫生档案目录，统一编号，实施计算机管理；定期检查核对档案的内容，记录变动情况。5.督促用人单位建立健全职业卫生档案，并定期对档案进行检查指导。儿童保健工作制度1.设专人负责辖区内新生儿、婴幼儿、托幼园所儿童保健工作以及生命监测等工作。2.掌握辖区内0-6岁儿童基本情况和健康状况，实行定期健康体检，并对体检结果进行综合评价。3.做好新生儿访视工作，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防等工作。4.对不同月龄和年龄的儿童进行血红蛋白、智力、视力测查，听力筛查和口腔检查，对检查结果异常的儿童进行登记、转诊、追踪和治疗。5.在儿童定期健康体检中发现的体弱儿，按照管理常规进行

28、登记和管理。6.掌握辖区内托幼园所的基本情况，定期深入园所进行计划免疫接种、传染病预防、卫生消毒、五官保健等工作的督促与指导。7.负责辖区内5岁以下儿童生命监测工作，掌握辖区内出生活产数、5岁以下儿童死亡数及死亡原因。8.及时准确完成儿童保健信息的登记、统计和上报工作。妇女保健工作制度1.设专人负责辖区内妇女保健相关信息收集与管理、孕前与孕产期保健管理与指导、妇女多发病防治与管理、避孕节育咨询与指导等妇女保健工作。2.掌握辖区内人口、已婚妇女、育龄妇女、孕产妇、人口出生、孕产妇死亡、围产儿死亡等基本情况，定期与相关部门进行核实。3.负责辖区内妇女常见疾病的筛查工作，对筛查情况进行登记，对筛查出

29、的高危妇女进行随访治疗或转诊。4.开展预防常见妇科肿瘤和生殖道感染性疾病的健康教育。5.负责为辖区内妇女提供妇女常见病、多发病的诊疗服务，开展妇女病防治工作。孕产妇保健工作制度1.为辖区户籍人口、常住人口中的妊娠妇女建立“母子健康档案”(母子保健手册)，并进行早孕检查与指导。2.对孕产妇和围产儿进行访视，统计上报相关信息。3.做好孕产妇与围产儿生命监测与管理工作。4.对建册的孕妇进行高危筛查，筛查出的高危孕妇按要求进行登记、追访与管理。5.入户调查、核实本辖区内的孕产妇和围产儿死亡情况，填写死亡报告卡，及时上报。计划生育技术指导工作制度1.为辖区内育龄妇女提供避孕节育技术服务，开展避孕节育知识

30、宣传普及。2.开展避孕节育咨询与指导，做好避孕节育方法的知情选择。指导育龄人群实施有效的避孕措施。做好性生活指导，提高已婚夫妇生活质量。3.提供避孕药具，做好相关药具的储存与保管。4.开展经常性的孕情监测服务，做好跟踪随访工作。5.开展育龄妇女计划生育手术并发症和药具不良反应的监测。6.做好计划生育技术服务相关数据的登记、汇总、统计与上报。精神卫生工作制度1.成立辖区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络(镇政府、居委会、监护人)，制定工作计划，定期召开例会。2.开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。4.开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。5.建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录，进行康