医院科室规章制度26项文件.docx

1、医院科室规章制度26项文件心内科规章制度心内科工作制度1、心内科在科主任领导下，由护士长负责管理，各级医师和护士必须给予必要的协助。2、保持病房整洁、舒适、安全、安静，避免噪声，任何人不得在病房内大声喧哗。3、保持病房环境清洁卫生，空气清新，每天定时通风和空气消毒。4、医务人员着装整洁、严肃，不得在病区内打手机、用餐。5、病房床单位及患者物品摆放整齐、规范，贵重物品严格交接班。患者在住院期间必须穿着病员服，除必需生活用品外，不得存放过多物品。6、所有与医疗、护理有关的仪器设备和急救仪器、物品、药品、一次性用物应放置在固定位置，使用后及时物归原处，定时进行保养、维修和补充，保证使用完好率100%

2、。7、各级医护人员要特别警惕各种报警信号，听到报警必须立即检查，迅速采取措施进行处理，及时消除报警。8、护士的工作地点就在护士站与患者床旁，除工作需要，一般不允许离开工作地点。9、值班医师值班期间不允许离开病房，医护人员每天查房2次。10、根据手卫生要求做好手部清洁和消毒，患者使用的仪器和物品要专人专用。11、遇有严重感染、传染、免疫功能低下等患者应与其他患者隔离，有条件应安置在单间隔离病房，专人护理。12、护士必须严格执行床旁交接班，接班护士确认无问题后，交班护士方可离开。13、与医疗无关的人员限制出入，科室公示家属探视制度。14、定期召开患者或家属座谈会，进行健康宣教，并听取意见改进工作。

3、15、全科医护人员应随时保持联络通畅以应付紧急情况，任何实收都要以病房工作为先。16、护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。心内科抢救制度1、抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任及护士长负责指挥和组织，科主任或护士长不在时，由值班医师和护理值班人员负责。参加抢救的人员应有高度的责任心，全力以赴，紧密配合。医师未到之前，护士要守候在患者床旁，根据病情及时给与相应的处理，如吸氧、吸痰、建立静脉通道、呼吸机辅助通气、胸外心脏按压等，并详细记录。对疑难病例或重大抢救，应立即向上级医师和有关部门领导报告，组织会诊。凡涉及法律纠纷

4、，应立即报告科主任和上级有关领导。2、明确抢救的基本程序。抢救一般可分为三个基本阶段，即维持基本生命阶段、进一步复苏阶段和长程生命支持阶段，根据各阶段的重点进行抢救工作的安排，有预见性地采取各项护理措施，并做好人员分工，做到忙而不乱，配合有序。3、抢救患者需专人守护，要求做到观察细致、处理及时、记录准确完成、交接班详细。4、严格执行交接班制度及查对制度，三班有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代。护理人员执行口头医嘱时应复诵1遍，经医师确认，第二人核对后方可执行，并将用后的空安瓿保留，待抢救工作结束后，经2人核对，补全医嘱方可弃去。5、各种抢救器械、物品和药品要力求齐备，定人保管，定好

5、位置，定量储存。用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。6、及时与患者家属或单位联系，及时通报病情变化。7、抢救结束后，认真做好抢救记录及登记工作，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。心内科病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时体现医疗质量和学术水平。1.新入院患者1.1 心内科 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。1.2 病历内容记录应包括：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、

6、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。1.3 客观如实反映病情。1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。2.转科记录要求与医院统一要求相同。3.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。4.病历书写时限要求与医院要求一致。内科入院患者首次主治医师查房记录原则上在24小时内完成，主任首次查房记录在48小时内完成。. 心内科 会诊制度1. 凡遇疑难病例，或

7、本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请专科会诊或多科会诊。2. 原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。3. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24 小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在10分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。4. 院内多科会诊：由科主任或当时主持诊疗的主治医师提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由心内科 主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。5. 院外会诊：本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经心内科科主任、医务科同意，并与有关单位联系，确定

8、会诊时间。6. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。心内科 应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。7. 心内科 应邀院内科间会诊应由具有专业资格的主治医师或高年资住院医师进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。8.其他情况参照医院会诊制度。心内科医师值班制度1 心内科 病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。1.1 一线值班医师：执业医师独立值班，未取得执业医师资格者在上级医师指导下进行诊疗活动。1.1.1 值班

9、期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。1.1.2 如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。1.1.3 要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。1.2 二线值班医师：1.2.1 由取得执业医师资格及重症医学资质的高年资住院医师或主治医师承担。实行科住院制度。1.2.2 值班期间不允许擅自离开病房，因故离开时必需交待去向，确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗

10、，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。1.2.2 负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。1.2.3 担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责心内科 患者的收治。1.3 三线值班医师：1.3.1 由科室主任或副主任承担，值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应能立即赶到病房或立即与病房取得电话联系。1.3.2 研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。2 保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况

11、，能够及时正确应对。3 科主任根据科室实际情况，制定及实施心内科值班医师资格许可与授权制度。4 心内科值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。心内科医嘱制度1. 具有执业资格的心内科 医师具有下达医嘱的权限。2. 按照医院统一要求进行下达医嘱工作。要求正确识别患者，准确录入医嘱时间及执行方式。医嘱意义要明确，不得随意修改。 3. 医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4. 如取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“取消”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”，只能下达停止医嘱。5. 医生在开完医嘱后需及时通知

12、该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。6. 医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，如实记录，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8.严格执行不同级别医师的医嘱权限。心内科知情同意书制度1 在心内科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。2 心内科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体

13、内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。2.1 在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。2.2 知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。2.3 家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。2.4 委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书

14、。3 紧急避险时，以维持病人生命安全为原则：3.1 危及病人生命的手术、操作，有时由于特殊原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.2 若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3 为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知，除非患者或其授权家属已提前签署拒绝抢救同意书。4 知情同意书一旦签署，具有法律效力，必须妥善保存，切勿丢失。手术病人由其他科转入心内科后的交接制度心内科医生、护士应与病人所在原科室医务人员及麻醉人员交接，全面了解病人的情况，包括：1.

15、一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。2.麻醉前状态：2.1 简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。2.2 心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。2.3 病人对术前药的反应及监护导管置入情况。3 麻醉情况：3.1 麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。3.2 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。3.3 麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。3.4 目前输注的药物和剂量、术中最新的实验室检查结果等。3.5 预

16、测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4.手术情况：4.1 所施手术及术中遇到的问题。4.2 术后应特别注意观察的问题。4.3 预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等。心内科患者的初始评估制度应该对所有进入心内科 病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订诊治原则。1 一般观察：1.1 根据心肺复苏CAB 原则迅速确认循环状态、气道通畅和判断通气。1.2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管及其他各引流管通畅并正常工作。1.3 确认心内科 所有的监护仪已校对并正确连接。2 循环系统：2.1 检查心率和心律：ECG 监测有无心肌缺血和/或心律失常。检查起

17、搏器的功能。2.2 评价体循环：比较动脉血压和袖带血压结果。检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。测定中心静脉压。热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。3 呼吸系统：3.1 确认呼吸机已连接和正确调整。3.2 检查气管插管的位置和气囊容量。3.3 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。3.4 确认胸引管开放并引流。3.5 如在心内科 开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。3.6 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。4 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流性状及量。5 中枢神经系统：意识水平

18、，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。6 肾脏系统：6.1 24小时尿量与单位时间尿量。6.2 注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。6.3 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。7 胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。8 皮肤：受压部位有无皮肤损害。9 体温：9.1 测定中心体温和外周体温。9.2 如直肠温度低于35，用复温毯复温。9.3 注意有无寒战并给予治疗。10 完成APACHE II 评分和/或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。心内科 患者检查和治疗转运制度为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度：转运原则：确

19、认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。1 转运前评估及知情同意1.1 危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准；1.2 应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，必要时使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可2 转运前协调与沟通2.1 转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。3 转运时人员要求3.1 根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，要求至少是熟练掌握心内科 技能的医生、护士。4 转运设备及药物准备4.1

20、 设备需要：4.2 生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路； 4.3 便携式监测仪，至少具有SPO2 及心率监测功能。4.4 药物需要：4.4.1 常用复苏药物：如肾上腺素，阿托品等。4.4.2 常用镇痛及镇静药物：如吗啡，安定等。5 临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。5.1 评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。5.2 患者生命体征维持相对稳定。5.3 需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。5.4 患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。6 转运时注意事项6.1 密切

21、监测心内科 患者各项生命指征。6.2 保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。6.3 保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。6.4 防止患者发生意外损伤。心内科 患者入住处理基本流程心内科 患者转出交接流程 心内科患者经上级医师综合评估可转出或拒绝于心内科继续治疗联系其他专科病房通知患者家属目前病情适宜转出拒绝于心内科继续治疗者签署拒绝继续治疗同意书通知主班/值班护士整理患者相关物品及影像学资料班/值班医师书写心内科转出记录或转科记录护士/医师护送患者至相关病房与接受科室医护做好交接，交代注意事项。心内科 病房护理管理制度1.心内科 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给

22、与协助。2.心内科 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3.心内科 护士对病人实行24小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁。5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。7.心内科仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。8.心内科物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出心内科。9.心内科护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励

23、他们亲近病人。心内科 护理工作制度1. 心内科 护理工作基本要求1.1 严密观察病情变化，随时监测生命体征、保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量。1.2 有完整的特护记录，详实记录患者的病情变化。1.3 重症患者的生活护理均由护理人员完成。1.4 随时做好各种应急准备工作。2. 心内科 护理交接班基本要求2.1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。2.2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。2.3 交班内容及要求：2.3.1 交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。2.3.2 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。

24、2.3.3 晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过15 分钟。3.心内科 护理查对制度基本要求3.1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。3.2 对用药严格执行三查七对制度。3.3 给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。）3.4 医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名。（若有疑问必须问清后方可执行。）3.5 认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行

25、者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。4.心内科 患者转科（院）基本要求4.1 患者需要转回原临床专业科（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。4.2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的主班护士4.2.1 检查患者护理记录齐全，记录内容完整。4.2.2 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。4.2.3 检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。4.2.4 检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通

26、畅，所用药物标示清楚。4.2.5 备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和病人的物品准备移交。4.2.6 向接收科室护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。4.2 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。4.3 转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。4.4 到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。5.心内科 病人外出检查基本要求5.1 根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。5.2 检查全程须有医护人员陪同。5.3 根据检查项目要求，做好检查前各项准备工作（包括心理护理）

27、，必要时备好抢救药物及用物。5.4 在离开心内科 前认真核对工作，包括核对医嘱、病人识别标志、检查项目及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。5.5 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。5.6 如有特殊病情变化，及时进行处置后再行检查，或根据病情停止检查。5.7 检查完毕返回心内科后，护士妥善安置病人并做好详细记录。6.护理告知制度6.1 主管医生及护士应将自己的姓名主动告知病人。6.2 特殊诊断方法、治疗措施，均应告知病人及家属。未经病人及（或）家属的理解和同意，医务人员不得私自进行相关特殊诊治。6.3 有关诊断

28、、治疗措施可能出现的问题，如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等应向病人及家属做出通俗易懂的解释。6.4 从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。7.心内科 护士紧急替代7.1 科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。7.2 科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次的调整。7.3 如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围，应立即上报护理部并请求人员支援。7.4 护理部及科内应有紧急人员替代预案。医院感染管理制度由于心内科 病房病人来源广，病情重，是感染高发区，因而心内科 病房的感染管理与控制程度是临床医疗质量的重要体现，也是直

29、接关系到患者的安全。1. 工作区域划分规范：明确清洁区、半污染区及污染区。 工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。2. 人员要求：心内科 医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行各种消毒隔离制度。2.1 医护人员进入监护病房时，应衣帽整洁。2.2 在接触病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液泡手制度。2.3 在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人参加的大查房活动。3. 空气净化及环境消毒3.1 心内科 监护病房符合洁净护理单元级标准。3.2 喷雾或擦拭消毒

30、：病房内物体表面应用0.2%过氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜、医疗设备及门窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。4. 设备用物消毒4.1 感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。4.2 呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按医用垃圾处理。4.3 一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、佛雷氏尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾袋中，由专人统一回收处理。4.4 用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室进行灭菌处理。4.5 止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干备用。4.6 体温表一人

31、、一用后用流动水冲净，再浸泡于75酒精内，每日更换酒精一次，每周监测体温表一次。5. 床上用品终末消毒5.1 病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送医院洗衣房清洗。5.2 心内科 病房使用的清洁用具，如墩布、擦布等，每天使用前后应用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分开放置与使用，不得混用。6. 微生物监测6.1 空气微生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。6.2 心内科 病房由专人负责感染控制管理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。6.3 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养结果，调整抗菌药物的使用和消毒隔离措施提供依据。7. 对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到：7.1 实行护理单元隔离，保持负压及良好的通气状态7.2 戴双层橡胶手套。7.3 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。