中医门诊病历资料.docx

1、中医门诊病历资料 感 冒初诊2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天现病史：入院前2天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。 初步诊断：中医诊断：感冒风热西医诊断：急性上呼吸道感染诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：辛凉解表

2、，宣肺清热，方取银翘散加减。 金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g 牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g 桔 梗12 g 芦根9 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 咳 嗽初诊2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰8天现病史：入院前8天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.8 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双

3、肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。 胸部平片：双肺纹理增多增粗。 初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.避风寒，慎起居。 2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。 桑叶9 g 菊花9 g 杏仁6 g 连翘9 g 薄荷3 g 桔梗12 g 芦根9 g 黄芩9 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 胃 痛初诊2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛2天现病史：入院前2天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹

4、泻黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 初步诊断：中医诊断：胃痛饮食停滞西医诊断：急性胃炎诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。 2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。 山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9

5、g 槟榔9 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名：泄 泻初诊2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛2天现病史：入院前2天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日10余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音10次/分

6、，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常。 B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。 粪便常规：脓球（+）。 初步诊断：中医诊断：泄泻伤食西医诊断：急性胃炎诊疗计划:1.畅情志，清淡饮食。 2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。 山楂9 g 神曲9 g 莱菔子9 g 半夏9 g 茯苓9 g 陈皮9 g 连 翘9 g 甘草3 g 厚朴9 g 黄连5 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名：眩 晕初诊2012-3-8 9:00am 主诉:反复头晕视物旋转2天现病史：入院前2天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反

7、复发作，以改变体位时多发，日3-5次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 Bp 130/80mmHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。辅助检查：血常规：未见异常。 颅脑CT：未见异常。 心电图：未见异常。 初步诊断：中医诊断：眩晕痰浊上蒙西医诊断：后循环缺血诊疗计划:1.避风寒，慎起居。

8、2.中医治则：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。 半夏9 g 白术9 g 天麻9 g 陈皮9 g 茯苓9 g 蔓荆子9 g 生姜3 g 甘草3 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名： 热 淋初诊2012-3-8 9:00am 主诉:尿频尿急尿痛3天现病史：入院前3天不洁性交后，出现小便次数增多，日20余次，每次量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便，无腰酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.2 神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。 血淀粉酶：正常 尿常规：WBC(+) RBC(+) PRO(-)。 初步诊断：中医诊断淋证热淋西医诊断：尿道炎诊疗计划:1.畅情志，得饮水。 2.中医治则：清热利湿通淋，方取八正散加减。 木通9 g 萹蓄9 g 滑石9 g 车前子9 g 大黄6 g 栀子8 g 瞿麦9 g 甘 草3 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医生签名：