外伤唇裂建议书写.docx

1、外伤唇裂建议书写唇腭裂 先天性唇腭部裂开畸形 月 月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右唇裂，左右腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右唇裂，左右腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。 面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。 辅助检查：暂缺 初步诊断：左右唇裂，左右腭裂 手术同意书 术中术后可能发生并发症： 1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人； 2：术中术后窒

2、息，术中术后大出血； 3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显； 4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术； 5：术后继发畸形； 术后腭瘘 术后语言功能恢复欠佳 术后需进行语音训练 术后可能入icu监护 6：因意外情况终止手术； 7：难以预料和避免的并发症。 术前讨论记录 年 月 日 地点：五官科医生办公室 参加人员：xxx主治医师 xxx主治医师 xxx主治医师 主持人：主治医师 经治医师：某，男女， 岁，因先天性唇腭部裂开畸形 月于 年 月 日入院。专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂

3、根部，约 cm，距咽后壁约 cm，软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。 xxx主治医师：患儿左右唇裂，左右腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。 xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细，止血充分，保护好腭大血管神经束。术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；

4、术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术 后需进行语音训练等。 医患沟通记录 今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1：患儿左右唇裂，左右腭裂的诊断明确，有手术指证。2：治疗方案为全麻下行左右唇腭裂修复术。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练；术后可能入icu监护；因意外情况终止手术；难以预料和避免的并发症。4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主管医生：xxx。 首次病程记录

5、 年 月 日 某，男女， 岁，因先天性唇腭部裂开畸形 月于今入院，其病史特点如下： 1：男女性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形 2：:患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，今患儿家长要求手术，门诊以“左右唇裂，左右腭裂”收入院。 3：入院查体：t p r bp 。心肺腹部未见明显异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约 cm，距咽后壁约 cm，腭活动度可。 4：辅助检查：暂缺 入院诊断：左右唇裂，左右腭裂 诊断依据：1：先天性唇腭部裂开畸形 月；2：

6、吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒；3：查体发现唇腭部裂开畸形 鉴别诊断：唇腭部外伤：1：后天性；2：有明确外伤史；3：局部有疤痕 诊疗计划：1：口腔外科护理；2：作术前相关检查；3：择期行唇腭裂修复术；4：术后止血、预防感染、对症治疗。 年 月 日 xxx主治医师查房记录 今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患儿左右唇裂，左右腭裂的诊断明确，有手术指证，目前患儿生命体征正常，无咳嗽、流涕，作好术前检查及准备，若无特殊，可于近日行唇腭裂修复术。需向患儿家长交待术中术后可能发生的并发症，尤其是术中术后窒息、术后伤口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。已执行。 年 月 日

7、术前主刀医师查房记录 患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心电图未见明显异常，血常规、出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行左右唇腭裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。手术同意书已签，术前准备已作，待明日手术。 年 月 日 术后首次病程记录 患儿于今日 时在全麻下行左右唇腭裂修复术。全麻成功后，常规消毒铺巾，按唇裂旋转推进瓣法定点，并用亚甲蓝画线。局部注射1:20万肾水，按画线切开皮肤、裂隙缘全 层切开皮肤、肌层及粘膜，将两侧肌肉在皮下和粘膜下层间脱套解剖，则在健侧形成a、c两皮肤瓣。在鼻腔内两裂隙缘切开粘膜，向口腔侧翻

8、转并缝合，形成鼻底口腔面，于患侧鼻翼软骨与粘膜和皮肤间作锐分离，使错位之鼻翼软骨重新复位。从下到上缝合肌层，根据皮肤切口长度于患侧鼻翼下方作一横切口形成皮肤b瓣，从下到上缝合a、b瓣皮肤，向上旋转c瓣，与鼻腔侧粘膜缝合形成鼻底之鼻腔面。在红唇作患侧蒂在上、健侧蒂在下两组织瓣，交叉缝合修复红唇，形成唇珠。缝合口内粘膜，贯穿缝合固定鼻翼软骨，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约 ml。清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。 置腭裂开口器，再次口腔消毒。裂隙缘注射1:20万肾水，剖开裂隙缘及悬雍垂，剥离鼻腔侧粘骨膜，从悬雍垂向前缝合鼻腔侧粘膜和粘骨膜，解剖软腭肌肉并缝

9、合。翼颌韧带内侧和硬腭区注射1:20万肾水，从翼颌韧带内侧向硬腭前方经龈缘内侧作切口，翻起硬腭组织瓣，拨断翼钩，游离腭大血管神经束，自悬雍垂向前缝合口腔侧粘膜和粘骨膜，于侧切口填塞明胶海绵，轻松缝合固定，组织瓣尖端轻松缝合固定。手术顺利，麻醉满意，术中出血约 ml。清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。 年 月 日 术后第一日，一般情况较好，呼吸通畅，生命体征正常，进流质可，唇部稍肿胀，缝线在位，无出血，外形较好，继续给予止血、消肿、预防感染治疗，防外伤。嘱多进食，加强口腔卫生。 年 月 日 xxx主治医师查房记录 术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，

10、大小便正常，唇部仍稍肿胀，缝线在位，无出血，伤口较清洁，外形较好。今日xxx主治医师查房分析认为：患儿情况较好，无呼吸困难，外形较好，目前主要预防感染，防外伤治疗。已执行。篇二：唇裂的护理 唇裂患者的护理 一、 观察要点 1. 知识缺乏（父母） 父母对疾病相关知识不了解及缺乏正确的喂养知识。 2. 有受伤的危险（手术伤口裂开） 因患儿不合作，易搔抓伤口、哭闹，以及 不良喂养方式可导致手术伤口裂开。 3. 有感染的危险 若唇部伤口不清洁，未及时清除鼻涕、血痂或食物残渣等， 易导致伤口感染。 4. 有窒息的危险 全麻术后呕吐、误吸或喂养方式不当可导致窒息。 二、 护理措施 唇裂采用手术修复，多采用

11、全麻的方法麻醉。最基本的修复原则就是尽量保留正常组织和人中结构，为唇畸形的再次矫正创造好的条件。 （一） 一般护理 1. 饮食指导 指导患儿父母改变喂养方式，停止使用奶瓶和吸吮母乳（因患儿 术后短期内需要减少唇部运动，频繁的吸吮易引起口腔内产生负压而导致伤口裂开），改用汤匙或唇裂专用奶瓶喂养，以便术后患儿适应这种进食方式。 2. 术前准备 （1） 入院后完善各项检查，患儿一般情况多应达到“三个十”的标准，即体 重达5kg，血红蛋白10g/l以上，手术时间至少为患儿出生后10周。 （2） 向患儿父母介绍，术前注意患儿的保暖，衣着薄厚恰当，防止感冒，以 免影响手术。 （3） 皮肤的准备：术前1日清

12、洁上下唇、口周及鼻部，可用棉签蘸清水清洁 鼻腔。 （4） 手部运动的束缚：需准备限制手运动的束缚带或夹板，以免患儿的手抓 伤口。 （5） 1岁以内婴儿可术前4小时禁奶、水，1岁以上患儿术前6小时禁食水。 特别强调家长在患儿具体禁食水时间前一定要喂饱患儿，以免患儿禁食水时间过长引起哭闹。 （6） 抗生素的给予：遵医嘱术前半小时应用抗生素。 （二） 心理护理 入院后评估患儿家属的心理需求，术前要与家长充分沟通，交代围手术期及术后24小时可能出现的情况。家长多对手术效果存在过高的期望值，应帮助家长正确认识疾病，介绍先天性唇裂的相关知识，如治疗程序及可能达到的效果，避免过分担忧，并鼓励他们积极参与社会

13、活动和人际交往。 （三） 术后护理 1. 麻醉恢复期的护理 该阶段一般为术后46小时。 （1） 观察患儿呼吸：去枕平卧，头偏向一侧，以利于口腔分泌物排出，保持 呼吸道通畅，血氧饱和度应在95%以上。 （2） 观察伤口状况：注意术区肿胀情况，如严重肿胀，呈青紫色，提示有明 显渗血，观察患儿有无明显吞咽动作（如患儿频繁吞咽，可能口内伤口有出血）。 （3） 为避免患儿搔抓唇部伤口，可适当限制双上肢活动，必要时可约束。 （4） 如有鼻塞，应密切观察固位情况，防止鼻塞吸入鼻腔，误入气管。 2. 患儿完全清醒6小时后，可给予少量清水，若无呛咳、呕吐，可开始喂流食， 指导患儿家属用汤匙或唇腭裂专用奶瓶喂饲。

14、 3. 唇部伤口的减张 对于裂隙较宽的患儿或双侧完全性唇裂的患儿可应用减张 胶条，但要观察有无皮肤过敏现象，并保持减张胶条清洁，污染后要及时更换。 4. 唇部伤口的局部清洁 应在术后2448小时进行，每日用生理盐水清洁擦拭， 擦拭时掌握从上向下擦的原则，避免反复擦拭，保持伤口清洁。也可外涂减轻局部反应及瘢痕增生的软膏。 5. 遵医嘱给予抗生素，注意观察患儿用药后反应。 6. 伤口愈合良好，可在术后57天拆线。婴幼儿由于不配合，多在全麻下拆线， 拆线后严密观察患儿生命体征，如无异常，清醒后4小时后即可进流食。 （四） 健康指导 1. 教会患儿父母清洁唇部伤口的方法。 2. 防止患儿跌跤及碰撞伤口

15、，以免伤口裂开。 3. 遵医嘱复诊，不适随时就诊。 4. 如唇部及鼻部修复仍有缺陷，适当时候可行二期修复。 5. 术后两周内需进流食，仍用汤匙或唇腭裂专用奶瓶喂饲。术后1个月即可用 普通奶瓶。篇三：第十二章 先天性唇腭裂与面裂 第一次课 教案首页 教案续页 篇四：唇腭裂专科病历(入院记录) 四川大学华西口腔医院 唇、腭裂专科病历（入院记录） 姓名： 病室： 床号：(转载于:外伤唇裂建议书写) 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 民族： 职业： 出生时间： 出生地： 工作单位： 邮编： 电话： 家庭地址： 邮编： 电子邮件： 电话：_ 入院日期： 病历记录时间： 年 月 日 时 病历叙述者： 主诉

16、： 现病史： 入院时一般情况：精神： 饮食： 睡眠： 大小便： 既往史： 传染病史： 过敏史： 预防接种史： 手术外伤史： 输血史： 系统回顾： 个人史： 特殊生活嗜好： 无 有： 婚姻史： 未婚： 已婚： 配偶情况： 月经生育史： 体格检查： 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 身长 发育：良好 一般 差 皮肤粘膜：正常 异常（紫绀 黄染 皮疹 其它 ） 淋巴结：正常 异常（肿大 压痛 其它 ） 颈部：颈软 气管居中 (其它 ) 胸部：正常 异常（漏斗胸 心脏杂音 哮喘 喉鸣 心律不齐 干湿罗音 其它 ） 腹部：正常 异常（疝 肝、脾肿大 其它 ） 脊柱四肢：正常 异常: 神经系统：正常 异常:

17、眼睑外形、功能、眼球位置：正常 异常： 其它器官畸形情况：附耳 耳前瘘 下唇瘘 其它 肛门、外生殖器：正常 异常： 其它 亲属情况： 父：姓名：_ 年龄：_ _ 民族：_ 职业：_ 学历：_ 畸形：无 唇裂 腭裂 其它 生活习惯:吸烟(是 否) 饮酒(是 否） 其它 母：姓名：_ 年龄：_ _ 民族：_ 职业：_ 学历：_ _ 畸形：无 唇裂 腭裂 其它 生活习惯：吸烟(是 否) 饮酒(是 否) 其它 受孕时：感冒（是 否） 生殖道感染（是 否） 服药：无 有： 流产史：无 有 流产次数_ _ 产前b超检查：已发现 未发现 未作 生产情况：自然分娩、剖腹产、难产 婴儿哺养：哺育人：（父母、祖父

18、母、其它 ） 喂养：母乳 牛奶 混合喂养 兄、弟、姐、妹的先天性畸形史：无 唇裂 腭裂 其它 叔、姨、祖父母的先天性畸形史：无 唇裂 腭裂 其它 既往唇腭裂手术治疗情况： 唇裂初期治疗情况： 唇裂： 左 o o o 隐裂 无 右 o o o 隐裂 无 手术史：第一次 年 月 ，年龄 岁 月 手术医院 术式： millard法 tennison法 华西法 前唇原长法 前唇加长法 其它 鼻畸形矫正术： 是 否 术后并发症： 无 感染 裂开（部分，全部） 其它 腭裂初期治疗情况： 腭裂：o o 左侧o 右侧o 双侧o 无 手术史：第一次 年 月 ，年龄 岁 月 手术医院： 术式：犁骨瓣法 somme

19、rlad 兰氏法 两瓣法 三瓣法 四瓣法 furlow法 其它 术后并发症： 无 感染 黏膜瓣坏死 腭瘘 其它 腭咽闭合不全（vpi）治疗情况： 手术史： 手术时间： 年 月 ，年龄 岁 月 手术医院 术式：咽后壁成形术 push-back法 furlow法 华西法 其它 术后并发症：感染 咽瓣脱落或坏死 其它 口腔颌面部专科检查： 非综合征性唇腭裂：是 否 综合征性唇腭裂： pierre robin syndronce 小下颌序列征 velo cardiofacial syndrome 腭心面综合征 vander woude syndrome 唇凹与唇腭裂综合征 treacher-colli

20、ns syndrome 下颌面骨发育不全综合征 智力： 正常 差 颅面部：眶间距：正常 过宽 小下颌畸形：无 有 颅面畸形：无 有 外耳道流脓史： 无 有 睡眠打鼾史： 无 有 唇畸形情况： 唇宽： 正常 过松 过紧 过长 过短 唇高（唇峰至鼻底）：对称 基本对称 不对称 唇峰至口角： 对称 基本对称 不对称 人中嵴： 有 无 凹陷 皮肤瘢痕： 无 少 明显 肌性隆起： 无 轻 明显 人中切迹： 正中 偏左 偏右 唇弓： 对称 基本对称 不对称 唇弓缘： 连续 部分缺损 缺损 红唇： 对称 患侧不丰满 患侧肥厚 口哨畸形 其它 鼻畸形情况： 鼻尖： 正中 偏左 偏右 低平 鼻小柱： 位置：正中

21、 偏左 偏右 鼻孔患侧：正常 大 小 鼻翼患侧：正常 塌陷：轻 中 重 鼻底患侧：正常 平坦 凹陷 瘘孔 过窄 过宽 鼻中隔偏曲：无 偏左 偏右 牙槽突裂： 左侧： o o o 右侧： o o o 牙列式 无牙牙合：（是 ） 患儿不配合未查 （否 ） 咬牙合关系： 前牙关系：正常 切牙咬牙合 反咬牙合 后牙关系：正中牙合 类牙合 类牙合 goslon分类：、 上牙弓形态： 正常 狭窄：轻 中 重 （部位 ） 前颌骨情况； 正常 前突 后缩 腭部情况： 腭瘘：部位 大小（mmmm）： 腭部瘢痕： 轻微 较重 严重 软腭动度： + + 腭黏膜下隐裂：有 无 咽部：扁桃体 咽后壁派氏峭（passva

22、nt ridge）： 有 无 咽后壁动度：+ 咽侧壁动度：+ 唇腭裂畸形分类： cl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 cpo 1 2 3 4 5 6 clp 1 2 3 4 5 6 7 8 ca 1 2 3 4 5 6 7 8 辅助检查：头颅正侧位片+咽腔造影片号： 语音评估： 无 有 鼻咽纤维镜检查情况： 石膏模型：面部模型： 术前 术后 牙牙合模型： 无 有 听力检测：鼓室图形 左 右 ； 鼓室压 左 右 ； 纯音测听 左 右 ； 照像：术前照像（有 无） 术后照像（有 无） 诊断： 1） 2） 3） 4） 诊疗措施： （） 拟作检查 （） 初步治疗措施 记录者签名： 审阅

23、者签名： 审阅者意见和建议：篇五：先天性唇裂 1、 先天性唇裂 住院号：379406 入院记录： 主诉：自幼上唇右侧裂开5月余。 现病史：患者自出生时即被发现上唇右侧有一裂隙，不影响母乳喂养，无呛咳，为求彻底诊治，特来我院就诊，门诊以右侧先天性唇裂收入院。患儿母乳喂养，无外耳道流脓，未发现听力异常，无进乳时呛咳。近来无发热、咳嗽、流涕等症状。饮食、睡眠良好，大小便正常。 既往史：1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。 个人史：生长于原籍，生活规律，第一胎，第一产，剖宫产，其母怀孕期间早期无患病服药史。 月

24、经婚育史： 家族史：家族中无类似病人，否认家族性及遗传性疾病史。 体 格 检 查 t 36.4 p 76 次/分 r 20 次/分 bp / mmhg 幼儿女性，一般情况可，发育正常，营养良好，体型中等，表情自然，面色红润，神志清醒，查体欠合作。全身皮肤及粘膜色泽正常，无水肿、脱水、皮疹、丘斑疹、出血点、黄染，无粘膜溃疡、皮下结节、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛，未扪及肿物，毛发色黑、分布 均匀，无异常隆起和凹陷。眉毛无脱落、无倒睫，无眼睑水肿及下垂。眼球活动良好，无结膜充血、水肿，无巩膜黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆对称，对光反射良好。耳廓无畸

25、形及缺损，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻部无畸形及缺损，无鼻中隔偏曲，无异常分泌物，鼻腔通气顺畅，副鼻窦区无压痛、嗅觉未见异常。颌面部检查见专科检查。颈部对称，无抵抗、强直、压痛，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双侧胸部对称，无畸形、无局部隆起、凹陷与压痛，呼吸动度未见异常。胸壁无水肿、皮下气肿及肿块，静脉无怒张及回流异常。肺呼吸动度良好，呼吸20次/分，未及捻发音及皮下气肿，叩诊清音、肺界正常。听诊无干湿啰音、胸膜摩擦音及哮鸣音。心前区无异常搏动及隆起、心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间，无弥散性搏动，触诊无心包摩擦音，叩诊心浊音界正常，

26、心率76次/分，心律规整，未闻及异常心音。脉律规整，脉率76次/分，周围血管无毛细血管搏动征、无股动脉枪击音。腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，触诊柔软、无压痛及反跳痛，未触及肝、肾、脾及腹部包块。脊柱、四肢无畸形及叩、压痛，动度良好，双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统检查：痛、温、触觉，关节位置觉正常。肌肉无萎缩，无瘫痪。腹壁反射，跖反射正常。二、三头肌反射，桡骨膜反射及跟腱反射正常存在。hoffmann氏征、babinski氏征及脑膜刺激征阴性。 口外科情况：口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现

27、口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。张口度2.0cm，开口型无异常。舌活动自如。三对大唾液腺未见异常。 辅 助 检 查 初步诊断: 右侧先天性唇裂 首程： 病例特点： 1.自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。 2.患者自出生时即被发现上唇右侧有一裂隙，不影响母乳喂养，为求彻底诊治，特来我院就诊，门诊以右侧唇裂收入院。患儿母乳喂养，无外耳道流脓，未发现听力异常，无进乳时呛咳。近来无发热、咳嗽、流涕等症状。饮食、睡眠良好，大小便正常。 3.t 36.4 r 20次/分 w8.5kg

28、口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。张口度2.0cm，开口型无异常。舌活动自如。三对大唾液腺未见异常。 4.辅助检查：暂缺 初步诊断：右侧先天性唇裂 诊断依据：1、自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。 2、t 36.4 r 20次/分 w8.5kg 口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.

29、6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。 鉴别诊断： 先天性唇裂应注意与外伤性唇裂鉴别：后者有明确上唇外伤、出血史。 诊疗计划：1、完善各项检查，排除手术禁忌症。 2、择期行唇裂整复术。 3、术后全身应用抗生素预防感染。 一般护理记录： 患者因自幼唇部裂开5月余，门诊以“上唇右侧唇裂”于8:30由其母抱入院。患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈。查体:口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇唇红部有一裂隙，未至鼻底，深达肌层，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部无异常，扁桃体无明显肿大。护理措施:1、简单介绍病区环境、主管大夫护士及规章制度；2、加强患儿营养；3、协助完善各项检查，择期手术；4、嘱明晨空腹抽血。 术前小结： 自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。 术前诊断：右侧先天性唇裂 手术指征：有手术指征，手术禁忌已排除。 拟施手术名称和方式：先天性唇裂修补术 拟施麻醉方式：气管内插管全麻静脉复合麻醉 注意事项： 患儿年龄较小，手