三甲医院评审应知应会.docx

1、三甲医院评审应知应会三级甲等妇幼保健院评审应知应会1、什么是PDCA？答：PDCA是质量管理的基本程序，也是持续改进的重要方法。pPLAN计划：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。DDO实施：确实执行计划。CCHECK检查：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。AACT处理：对未达到目标的项目，采取对策进一步PDCA循环，以达成目标，若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。2、医院制定的医疗质量管理核心制度有哪十四项？答：首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制

2、度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度、新技术准入制度。3、首诊负责制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊患者全面负责，不仅指患者病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事。对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊；诊断明确需要住院治疗或转科（或转院）的，要负责安排患者住院或转至指定地点接受治疗。4、医院坚持哪三级医师查房制度?答：我院坚持科主任(主任医师、副主任医师)、主治医师、住院医师三级责任查房制。5、三级医师查房次数如何规定?答：科主任、主任医师、副主任医师查房每周12次，主治医师查房每日至少一次，查房一般在上午进行，住

3、院医师对所管理患者每日至少查房二次(上、下午各一次)。6、三级医师查房中主治医师查房内容是什么？答：主治医师查房，要求对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明，治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听患者的陈述，向患者及家属交待病情及对病情做科学合理的解释工作；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题，有疑难问题应及时向科主任汇报。7、三级医师查房中住院医师查房内容是什么？答：住院医师查房要求重点巡视，重视疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析

4、检查结果，提出进一步检查、当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查患者饮食情况，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。8、三级医师查房中科主任、主任医师、副主任医师查房内容是什么？答：科主任、主任医师、副主任医师查房，要解决疑难病历；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划、决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作。9、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制。答：在术前30分钟至1小时。类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。10、抗菌药物进行

5、哪三级管理？答：根据指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发38号)的要求，抗菌药物按“非限制床应用管理的通知（卫办医发38号)的要求，抗菌药物按“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类进行分级管理。11、各级医师使用抗菌药物的处方权限是什么？答：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以

6、越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。12、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应应如何应对？答：应及时上报药剂科。13、什么是围手术期？答：是指从确定手术治疗时起，到与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。（划分为三个阶段）手术前期：是指作出手术决定到患者离开所在病房进入手术室；手术期：是指患者进入手术室到离开手术室进入麻醉复苏室；手术后期：是指患者进入麻醉复苏室直至出院。14、医院医疗质量关键环节是指哪些环节？答：危重患者管理、围手术期管理、医院感染的监控、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等。15、医院的重点部门是指哪些

7、部门？答：急诊科、手术室、重症病房、产房、新生儿病房、介入室等。16、科室的质量与安全指标主要包括哪些？答：科室工作质量指标包括平均住院日、病床使用率、法定传染病报告率、手术安全核查率、医嘱、处方合格率、医疗器械消毒灭菌合格率、急救物品完好率等；科室工作效率指标包括入出院人次、手术人次、医技科室诊查人次、病床周转次数等。 17、对三级医院患者抗菌药物使用率及抗菌药物使用强度的平均值要求是控制在多少以下？答：住院患者抗菌药物使用率不超过60%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。18、与医院管理相关的主要法律法规和规章有哪些？答：（1）法律：中华人民共

8、取国执业医师法（1998年6月26日发布1999年5月l日起施行）：中华人民共和国献血法（1997年12月29日发布，1998年10月1日施行）：中华人民共和国药品管理法（1984年9月20日通过，2001年2月28日修订，2001年12月1日施行）中华人民共和国传染病防治法（2004年12月l日施行。法规：医疗机构管理条例（1994年2月26日发布，1994年9月l日起施行）；医疗事故处理条例( 2002年2月20日发布，2002 年9月1日起施行）；医疗废物管理条例（2003年6月4日发布，发布之日起施行）。规章：中华人民共和国护士条例（2008年l月23日通过，2008年5月12日施行）

9、；医师外出会诊管理暂行规定（2005年4月30日发布，2005年7月1日起施行）；处方管理办法（2006年11月27日通过，2007年5月l日起施行）。19、医院感染管理委员会的职责是什么？答：（1）在医院感染管理委员会的领导下，对预防和控制医院感染的有关规章制度的落实情况进行检查和指导；根据卫生行政部门出台的新规定及时调整相关制度，报院感委员会批准执行。（2）监测、分析、反馈医院感染及相关危险因素，每季度制作一期医院感染通讯向全院通报，提出控制措施并指导实施。（3）调查统计分析医院感染现状，向医院感染委员会及分管院长汇报。（4）指导全院各科室开展清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、职业卫生

10、安全防护、医疗废物处置等工作。（5）参加省级及以上医院感染管理知识培训，对医院工作人员进行预防控制医院感染的培训和考核。（6）发生医院感染流行、暴发时，开展流行病学调查，采取有效防控措施,做好相关记录。（7）组织检验科做好细菌耐药性监测、分析，配合药事委员会做好抗菌药物临床应用管理工作。（8）对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核。（9）开展医院感染的专题研究，完成医院感染委员会及院领导交付的其他工作任务。20、医院感染管理监控小组及各成员职责。答：（一）临床科室医院感染管理小组职责（1）根据医院制定的医院感染管理规章制度，结合本科室实际情况，制定相应的制度、规范、流程。（2）

11、监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行目标监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。（3）督促经管医师及时登记报告医院感染病例。（4）发现科室有医院感染流行、暴发趋势时立即向医院感染管理科报告。（5）监督检查本科室医生合理使用抗菌药物。（6）组织和参加医院感染知识培训。（7）严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好保洁员、陪护、探视人员的卫生学管理。（8）完成医院感染管理委员会及医院感染管理科交付的其他任务。（二）临床科室医院感染管理监控员职责（1）在医院感染管理科的指导下，协助医院感染管理小组抓好本科室医院感染管理制度的落实。（2）负责医

12、院感染的日常监测，结合本科实际采用有效的消毒灭菌方法，并对医务人员、保洁人员进行控制医院感染的教育工作，督促本科室工作人员认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术。（3）及时发现医院感染病例，协助并督促主管医师留取标本做病原学检查和填写医院感染报告卡。（三）职能科室医院感染管理职责1、医务科（1）组织医师和医技部门工作人员参加预防、控制医院感染工作，督促相关人员参加医院感染防控知识培训。（2）监督、指导医师和医技人员严格执行无菌操作规程、合理使用抗感染药物和一次性医疗用品。（3）发生医院感染流行、暴发或有发生趋势时，协助医院感染管理科组织相关科室、人员开展感染调查和控制工作。根据需要进行医师人力

13、调配，负责治疗和善后工作。2、护理部（1）组织全院护理人员参加医院感染防控知识培训,积极参与日常医院感染控制工作。（2）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程和消毒、灭菌与隔离制度，加强对一次性医疗物品管理。（3）发生医院感染流行、暴发时，积极配合医院感染管理科进行调查。3、预防保健科（1）监测、报告全院各类传染病，及时发布各类传染病暴发、流行预警。（2）组织职工进行健康体检，建立职工健康档案。（3）登记、随访职业暴露医护人员，负责其检查、治疗相关工作。4、检验科（1）负责全院环境卫生监测工作；（2）统计分析医院病原微生物培养结果、耐药情况，定期总结反馈；（3）发现多重耐药菌或在同一科室短

14、期内发现3株以上同种同源细菌时应立即电话通知医院感染管理科；发生医院感染暴发时，积极承担相应检测工作。5、药剂科（1）负责抗菌药物应用管理工作，定期分析、反馈全院抗菌药物使用情况。（2）及时为临床提供抗感染药物信息；（3）监督临床医师严格执行医院有关合理使用抗菌药物的各项管理制度。6、科教科积极配合医院感染管理科开展医院感染知识培训、医院感染管理研究等工作。7、总务科（1）负责组织收集、运送、处置医疗废物工作；（2）建设污水处置中心，负责污水消毒、排放工作；（3）监督食堂卫生，为医院开展医院感染防控工作提供充足的后勤物资保障。（四）临床医师医院感染管理职责（1）在科主任和医院感染管理专职人员指

15、导下，开展医院感染监控工作，执行各项医院感染管理制度。（2）严格遵守无菌操作规程、消毒技术规范；合理使用抗生素，加强职业安全防护。（3）了解本科室医院感染发生情况，发现医院感染病例或疑似病例后，及时送检标本、合理使用抗生素，采取有效消毒隔离措施，24小时内向医院感染管理科报告。（4）发现有医院感染流行、暴发时，应立即向科主任和医院感染管理科报告，并协助调查，防止医院感染蔓延。（5）积极参加医院感染知识培训、学习讨论等活动。（6）及时完成科主任、医院感染管理科交付的各项工作。（五）护理人员医院感染管理职责（1）认真执行各项医院感染管理制度。（2）发现医院感染及可疑感染者后，及时通知经管医生，做好

16、消毒隔离工作。（3）督促本科室进修、实习人员严格执行医院制定的各项管理制度。（4）发现医院感染流行、暴发时立即向医院感染管理科报告。（5）规范使用消毒药械、灭菌产品、一次性医疗用品等物品，发现有不合格、过期产品后要及时更换；规范处置医疗废物。（6）加强保洁工人、病人、陪护、探视人员的卫生宣教和管理工作；规范管理治疗室、配药室。参与医院感染知识培训、讨论等活动。（7）协助医院感染管理科进行各项检查工作，完成医院感染管理科交付的其他工作。（六）医院感染病例监测、报告制度（1）医院感染管理科负责全院医院感染病例监测，各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染病例监测，检验科负责全院微生物监测报告。（2

17、）发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于24小时内填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告，同时采取有效防控措施。（3）检验科发现MRSA、VRE等特殊多重耐药菌或在同一科室短期内发现3株或3株以上同种同源细菌时，应立即电话通知经管医生及医院感染管理科。经管医生接到通知后应按照医院隔离技术规范要求进行有效防控。（4）医护人员发现陪同、探视人员有感染或可疑感染时要劝其离开病房，必要时进行消毒隔离，并及时报告科主任、护士长。（5）医院感染管理科每日收集汇总、分析全院感染病例，发现疑似暴发后应立即开展相应调查，确认是否发生暴发。（6）确认有5例以上疑似医院感染暴发、3例以上医院感染暴发后

18、，医院应启动医院感染暴发应急预案，并在12小时内向卫生厅报告。（7）发生10例以上医院感染暴发、特殊病原体、新发病原体、其他严重影响公共卫生的医院感染事件，医院应在2小时内卫生厅报告。同时按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）进行报告、处置。21、什么是医院感染？答：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。22、哪些情况属于医院感染？答：（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期

19、后发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关。（3）在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。23、哪些情况不属于医院感染？答：（1）皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。（3）新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。（4）患者原有的慢性感染在医院内

20、急性发作。24、什么是医院感染暴发?答：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。25、院感染爆发流行报告流程？答：发生医院感染或可疑感染病例后，经管医生应当于24小时内填卡报告；发现医院感染流行、暴发时，应立即报告医院感染管理科，同时采取有效防控措施。26、全院会诊被邀相关科室参加人员资格如何规定?答：全院会诊被邀相关科室必须由科室主任亲自参加会诊，如科主任外出或其他原因（如手术、抢救患者等）不能参加时，应派科内副主任医师以上人员参加会诊。27、普通会诊时限如何要求?答：普通科间会诊一般要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超过48小时。医务科组织

21、的全院会诊或多科室会诊以医务科安排的时间为准。28、急诊会诊时限如何要求？答：急诊会诊应在会诊申请单类别栏内注明“急诊”字样。急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在15分钟内赶到申请会诊科室进行会诊。全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，15分钟内到达会诊科室。29、病例讨论制度包括哪些内容？如何记录？答：(1）包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。(2)讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括：讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外，科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。30、我院“手

22、术分级管理制度”中手术如何分级？答：手术根据复杂程度分为:(1）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的普通常见的基本手术。(2)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的手术。(3)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的、疑难重症大手术。(4)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术、可能引起司法纠纷的、重大疑难手术、新开展的重大手术、残废性手术、科研项目。31、我院“术前病例讨论制度”规定哪些手术需进行术前讨论？答：凡三级以上手术和新开展的手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。32、我院“死亡病例讨论制度”对死亡病

23、例讨论时限有何规定？答：患者死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论。涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内进行讨论。33、死亡病例讨论程序?答：（1）讨论前经治医师必须完成死亡记录。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包括：诊断；治疗；死亡原因；应吸取的经验教训。34、患者知情同意制度包括哪些内容？如何记录？答：（1）包括72小时入院医疗谈话制度、术前、术中、术后谈话制度、特殊检查、特殊治疗谈话制度、使用一次性耗材200元以上进行谈话、创伤性诊断、治疗

24、知情同意、输血知情同意、放化疗知情同意、急、危患者处置知情同意。（2）病情知情谈话由患者本人或者授权委托的代理人签字。35、手术安全核查由哪三方在何时进行核查？答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。36、实施手术安全核查的内容及流程？答：（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备

25、血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。37、手术安全核查制度规定，本科室实施手术安全核查制度的第一责任人是谁？答：手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。3

26、8、手术安全核对如何进行？目的是什么？答：（1）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（2）手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免手术后的并发症及死亡，最终实现患者健康和医疗安全。39、入院记录应当于患者入院后几小时内完成？首次病程记录要求患者入院后几小时内完成？答：入院记录24小时，首次病程记录8小时。40、病历书写基本规范规定主治医师首次查房记录应当于患者入院几小时内完成？答：主治医师首次查房记录应当于患者入院4

27、8小时内完成。41、病历书写基本规范对日常病程记录有何规定？答：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。42、病历书写基本规范对抢救记录有何规定？答：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补

28、记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。43、病历书写基本规范对手术记录有何规定？答：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。44、“手术分级管理制度”中对各级医师参加手术的范围有何规定？答：医生根据技术水平高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师或科主任主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。45、“手术分级管理制度”中

29、对手术批准权限有何规定？答：（1）一、二、三级择期手术由科主任批准。（2）急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。（3）特殊、重大、疑难手术及新技术手术由医务科及分管院长批准。46、医院抗菌药物临床应用监督管理制度中医院抗菌药物临床合理应用参考指标及标准有哪些？答：门诊患者抗菌药物使用率不超过20%住院患者抗菌药物使用率不超过60%住院患者抗菌药物使用强度控制在40DDD以内抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%抗菌药物分级管理无越级使用符合率90%47、危急值”的含义?答：是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态的某检验或检查的结果值。48、危重患者交接班内容？答：危重患者的交

30、班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行那些检查处理等。49、“危急值”制度中规定主管医生或值班医生需几小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施?答：6小时。50、关于临床路径和单病种管理质量的问题。（根据本科室情况进行回答）答：（1）本科室是否有疾病实行临床路径？各级人员的职责是什么？（2）本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？51、患者享有哪些权利？答：（1）享有知情权，患者有权了解您的病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形;患者有权

31、知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及危险;患者有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（2）享有选择权，患者有获得必要的诊疗信息的权利，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（3）享有隐私权，未经患者同意，医务人员不得无故泄露患者的病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。（4）患者享有身体健康权，身体健康权是指公民维护自己身体组织、器官结构完整、功能正常，免受非正常医疗目的的伤害的权利，以及维护自己的精神心理免受恶性伤害的权利。（5）患者享有申诉权，如果对本院的医疗服务有任何意见或不满意，可以拨打投诉电话，或到医院投诉管理中心进行投诉。（6）患者享有授权委托权

32、，在医疗服务中，患者可以通过口头或书面委托形式，委托他人帮助代理行使知情同意权，如律师了解病情等。52、医务人员在诊疗活动中应当向患者家属说明的情况有哪些？答：（1）病情和医疗措施（2）需要实施手术（3）特殊检查（4）特殊治疗（5）医疗风险（6）替代医疗方案。上述诊疗活动中应当（1）取得其书面同意 （2）说明内容应有记录53、医务人员尊重不同民族、种族、国籍的患者的权益有哪些？答：医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。54、我院目前识别患者方法有哪些？答：（1）执行查对制度（姓名、性别、年龄、