新生儿诊疗常规汇总.docx

1、新生儿诊疗常规汇总新生儿分类与简易胎龄评估法概要新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。诊断要点1.据胎龄分类(1)足月儿 指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿 指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz

2、法。2.根据体重分类(1)低出生体重儿（LBW） 指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。(2)正常出生体重儿 指出生体重在25003999g之间者。(3)巨大儿 指出生体重4000g者3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（SGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。(2)适于胎龄儿（AGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第1090百分位者。(3)大于胎龄儿（LGA） 指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我

3、国不同胎龄新生儿出生体重标准见表2。正常新生儿是指胎龄在3742周之间、体重在25004000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表2 中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（19861987年）胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第972829303132333435363738394041424344138914751715194319702133236325602708292230863197327733473382335933033023314005124384344494144013683763713923964134484189239

4、631044115812991461163518151995216623222457256226322659263625579319891086121513691541172419112095226924272560266327282748271726279721057117513211488167018602051223824132569270128022865288428522762132514531605177519572147234025302712288230343162326333303359334532821799203422552464266028433013316933123

5、44235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342护理1.足月新生儿的常规护理(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮肤护理 刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎

6、脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。(4)预防接种 生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。(5)新生儿筛查 苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良 二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，重量指数出生体重(g)100/身长(cm) 3，若2.00(胎龄37周)或2.2（胎龄37周）为匀称型，反之为非匀称型。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫

7、内病毒感染。(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。(2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。新生儿窒息与缺氧缺血性损伤概要新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，

8、还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。 诊断要点1新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表3）。810分者基本正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息。若出生后1min评分8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。表3 新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/min）弹足底或插管反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无 身体红、四肢青紫100哭、喷嚏四肢活动 正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2缺氧缺血性器官损害(1)缺氧缺血性脑病（HIE） 患儿有严重的宫内窘迫或出

9、生时重度窒息史，出生后1224h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度（表4）。表4 HIE的临床分度项目轻度中度 重度意识肌张力原始反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后过度兴奋正常稍活跃无无无正常兴奋症状在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱通常伴有无或轻度无或缩小正常或稍饱满大多在一周末症状消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷松软或肌张力增高消失多见或持续 常有 不对称、扩大或光反应消失 饱满、紧张 病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗症 (2)缺氧性颅内出血（脑室管膜下脑室内出血、脑实质出血）：详见新生儿窒息

10、与缺氧缺血性损伤 (3)缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。 (4)缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。 (5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表5。表5 围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道血液HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌NEC、肝功能损害血小板减少、DIC (6)缺氧缺血性损害的

11、辅助检查(一)HIE 1颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑室外角后方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。CT检查 表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄。脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现“爆发抑制”、“低电压”甚至“电静息”则为重度HIE。听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。(二)缺氧缺血后颅内出血（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤）(三)缺氧缺血后心肌损害心电图示广泛的T波异常和ST段压低。胸部X线示“心影增

12、大和肺充血，或类似“湿肺”样改变。超声心动图示心脏结构正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流。(三)缺氧缺血性肾脏损害 血、尿微球蛋白升高。急性肾功能衰竭诊断标准：尿量88mol/L或血尿素氮15mmol/L。 治疗1窒息时复苏 应遵循A、B、C、D、E原则。Airway：清除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护。分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏液，然后给予面罩加压给氧。若无自主呼吸和/或心率100次/min，立即气囊加压给氧。若1530秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管

13、加压给氧。若心率60次/分，每按压3次加压呼吸1次。若30秒后仍然心率60次/min，则需药物复苏。常用药物为1:10000肾上腺素静脉给药0.10.3ml/kg(0.010.03mg/kg)，或气管内给药0.51ml/kg(0.050.1mg/kg)，必要时5min重复1次。由于新生儿容易发生颅内出血，因此不主张大剂量肾上腺素给药。有代谢性酸中毒者可在有效通气下给5NaHCO323ml/kg或按公式计算所需5NaHCO3(ml)=-BE体重(kg)0.5，用时宜稀释。血容量不足者可输血浆或5白蛋白510ml/kg。若母在分娩前用过麻醉药，新生儿出现呼吸抑制可用纳络酮0.1mg/kg，iv、i

14、m或气管内滴入，必要时可隔5min再用，但麻醉药或吸毒成瘾母亲的婴儿禁忌应用。2复苏后的处理(1)原则 保持呼吸道通畅和维持足够的通气和氧合。维持组织最佳的灌流和避免血压的波动。维持适当的血糖水平(70-120mg/dl)。 (2)新生儿窒息复苏后稳定期的用药不宜过多，应根据指征选用苯巴比妥、甘露醇和碳酸氢钠。窒息患儿多有心功能障碍和心输出量降低，应用小中剂量多巴胺(5-7g/kg. min)既能增强心肌收缩力，又能改善肾脏、肠道和脑的灌流。其他治疗如激素、脑代谢激活剂、高压氧的应用目前有很多争议；钙通道阻滞剂、自由基清除剂和兴奋性氨基酸拮抗剂也还在探索之中；选择性头部亚低低温进行神经保护。新

15、生儿颅内出血概要颅内出血是新生儿期常见的临床问题，出血部位包括硬膜下出血（SDH）、蛛网膜下腔出血（SAH）、室管膜下脑室内出血（SEHIVH）、脑实质出血及小脑出血。近年来由于产科技术的进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少，而缺氧所致的SEHIVH已成为新生儿颅内出血最常见的类型。诊断要点1临床表现(1)SEHIVH 本型多见于早产儿，特别是胎龄32周和出生体重1500g的VLBW儿。常在生后3d内起病，根据颅脑超声可分为4级：I级SEH；II级SEH/IVH，不伴脑室扩张；级IVH伴脑室扩大；级IVH伴脑实质出血。临床表现取决于出血量和速度，轻度（III级）可无症状；重度（

16、级）临床可急剧恶化，表现为在短期内出现意识障碍、呼吸暂停、心动过缓、肌张力低下、全身强直性抽搐、前囟饱满，死亡率极高，存活者常有脑积水后遗症。(2)SDH 本型通常与产伤有关，常发生于三个部位：小脑幕撕裂、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂。小脑幕上出血现表现为激惹、脑性尖叫、两眼凝视、惊厥等兴奋症状，若病情进一步发展，可出现抑制状态。小脑幕下出血，因出血压迫延髓，可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。(3)SAH SAH是临床最常见的颅内出血类型，在早产儿中常与缺氧有关，在足月儿则常由产伤所致。临床表现因出血量多少而异，出血量少可无症状而易漏诊；出血量多者常在出血第2天出现惊

17、厥，但在惊厥间期患儿情况良好。大量出血者可以致死，存活者也可后遗出血后脑积水。2辅助检查(1)影像学检查是确诊颅内出血的重要手段，其中以颅脑超声对SEHIVH的诊断价值较高，但对SDH和SAH不够敏感。对于SDH和SAH，应作CT检查。对颅脑出血患儿定期随访颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水。(2)腰穿脑脊液血性虽有助于IVH和SAH的诊断，但危重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（）也不能排除颅内出血。治疗1急性期治疗(1)支持疗法 监测血压、心率和呼吸，保持血气和酸碱平衡，维持血糖和红细胞压积在正常水平。如有血容量不足，可输血浆10ml/kg。必要时可持续滴注多巴胺5-7mg/kg.min和

18、/或多巴酚丁胺5-15mg/kg.min，以维持血压在正常范围。 (2)对症治疗控制惊厥，可选用苯巴比妥，负荷量20mg/kg， iv，若未能止痉，可追加5mk/kg，直至总负荷量达30mg/kg。12h后给维持量5mg/kg.d，分2次iv。治疗脑水肿可选用甘露醇，首剂0.250.5g/kg, iv，q68h。液体量应控制在60ml/kg.d。如出现顽固性惊厥，可予以咪唑安定泵0.05-0.4mg/kg*h，泵入24h，共1-3天。止血药可选用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，ivgtt, 共用3日。硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2出血后脑积水的治疗(1)减少脑

19、脊液生成可用速尿1mg/kg.d，及乙酰唑胺(Diamox)25-100mg/kg.d, po。应用时应注意电解质及酸碱平衡。(2)连续腰穿放液以降低脑室压力，防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。一般在生后24周开始，qd或qod，每次放脑脊液35ml，直至脑室缩小或形态稳定为止。(3)上述治疗34周失败，可行脑室引流或脑积水分流术。新生儿肺透明膜病概要肺透明膜病( HMD )又称新生儿呼吸窘迫综合症(NRDS)，为肺表面活性物质(PS)缺乏所致，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。诊断要点1.病史 本病主要见于胎龄 35周的早产儿。糖尿病母亲婴儿不论是否早产，均易患

20、本病。2临床表现 生后不久(6 h内)出现呼吸急促、呼气性呻吟、吸气时三凹征，病情呈进行性加重。继而出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO2升高，Pa O2下降，酸中毒。生后 24-48h病情最重，病死率高。轻型病例可仅有呼吸困难、呻吟，经 CPAP治疗后可恢复。本病恢复期易并发动脉导管开放(PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。3X线检查 按病情程度可将胸片改变分为4级：I级：两肺野普遍透亮度减低，见均匀散在的细小颗粒和网状阴影；II级：除I级变化加重外，可见支气管充气征，延伸至肺野中外带；III级：肺野透亮度更加减低，心缘、膈缘模糊

21、；IV级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显。多次床旁摄片可观察动态变化。 4鉴别诊断(1) B族溶血性链球菌感染 宫内或分娩过程中发生的B族链球菌肺炎或敗血症，极似NRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部 X线改变有不同程度的融合趋势，病程经过与NRDS不同，用青霉素有效。(2)ARDS 新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似，但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1-3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。(3)湿肺 湿肺病程短，呈自限性，X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。(4)吸入性肺炎 生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进

22、行性发展，X线表现肺气肿较明显。处理 1.肺表面活性物质替代治疗 治疗时机：强调早期给药，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药。剂量：固尔舒：一般第一次100-200 mg/kg，第二次和第三次剂量100mg/lg。柯立舒：首剂给药次数：第一次70-100 mg/kg，第二次和第三次剂量70mg/lg按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度(FiO2)0.5或平均气道压(MAP)0.78 kPa (8 cmH2O)，应重复给药，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。2持续气道正压呼吸(CPAP) CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，有助于萎陷的肺泡重新张开。及时用CPAP可减少机械通气

23、的使用，如用CPAP后出现反复呼吸暂停、PaCO2升高、PaO2下降，改用机械通气。3.机械通气 对严重NRDS，如胸片为 III或 IV级、反复呼吸暂停或CPAP压力0.59 kPa(6mmHg)，PaO2仍然6.67kPa(50mmHg)，应予机械通气。呼吸机参数预调值：呼吸频率 35-45次/分，吸气峰压（PIP）1.96kPa( 20 cmH2O)，呼气末正压（PEEP）0.49 kPa ( 5 cmH2O )，也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。4.支持疗法 NRDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1

24、、2天控制在60- 80 ml/kg，第3-5天80-100 ml/kg；代谢性酸中毒可给5%碳酸氢钠，所需量（ml）= BExkg体重x0.5，先给半量，稀释2倍；血压低可用多巴胺5-7 ug/kg.min，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分钟5-15ug/kg.min。5.并发症治疗 并发PDA时，用布洛芬悬液10mg/kg,q24h*1天，以后5mg/kg,q24h*2天，或10mg/kg,qd*3天，用吲哚美辛（消炎痛），首剂0.2mg/kg，第2、3剂：日龄 2 d每剂0.1mg/kg，2-7天每剂0.2mg/kg，每剂间隔 12小时， ivgtt、 po或拴剂肛塞。日龄小于7天者疗效

25、较好，消炎痛副作用有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、低血钠、高血钾。若药物不能关闭，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。并发肺动脉高压的治疗见本极低出生体重儿。 新生儿肺炎概要新生儿肺炎包括感染性肺炎和吸入性肺炎，感染性肺炎可发生在宫内、娩出过程中或出生后，吸入性肺炎可分为羊水吸入、胎粪吸入和乳汁吸入。一、感染性肺炎诊断要点 1.病因 (1)宫内感染 通过羊水或血行传播。羊膜早破 12小时，羊水即可能被污染，24小时者几乎全部被污染，病原体由阴道上行进入宫内，以革兰氏阴性杆菌和 B族溶血性链球菌(GBS)为主。孕母在孕后期发生感染，病原体经血行传给胎儿。(2)分娩过程中感染 胎儿在娩出过程中吸

26、入孕母阴道的分泌物，发生感染，病原以革兰氏阴性杆菌为主。(3)出生后感染 与呼吸道感染患者密切接触，可发生肺炎，病原以病毒为主，但多继发细菌感染。新生儿脐炎、败血症、皮肤感染时，可经血行播散发生肺炎。2.临床表现 宫内感染性肺炎通常在生后3天内起病，而分娩时或出生后感染要有一定潜伏期才出现症状。患儿常有呼吸困难、三凹征、口吐泡沫、青紫等，咳嗽较少。两肺呼吸音减弱，湿啰音可不明显，一般无发热。早产儿肺炎常表现为呼吸暂停、不哭、不吃、体温不升。3. X检查：宫内和分娩过程中感染发生的肺炎，在生后第1天X表现可不明显，第2或3天才出现明显改变。X表现以支气管肺炎为主，呈点状或班片状渗出阴影，大小不等

27、，以两下肺、心膈角、左心后区多见。处理 1.加强护理和监护，保持呼吸道通畅，痰多者予雾化吸痰。2.供氧 加强呼吸管理，供氧使血PaO2维持在 6.65 10.7 kPa (50 80 mmHg)，不宜过高，以防氧中毒。一般用头罩给氧，头罩吸氧无效者，PCO2增高不明显时，可改用CPAP。严重病例需气管插管，机械通气。 3.抗生素 应及时做痰培养，根据药敏选用抗生素。宫内或分娩过程中感染的肺炎，选择针对革兰氏阴性杆菌的抗生素。 几种特殊病原体所致的新生儿肺炎 1.克雷白菌肺炎 近年发病率明显增加，常为院内感染，表现为支气管肺炎，但不少病例发生肺脓肿、脓胸、脓气胸，与金葡菌相似。2.B族链球菌肺炎

28、 感染多发生在宫内，生后3d内发病，临床和 X线表现与NRDS相似。分娩过程中或生后感染者，发病较晚，症状与其它细菌性肺炎相似， X线表现呈大片或小片分散状实变。治疗选用青霉素，疗程 10-14d。与NRDS不易鉴别时须加用肺表面活性物质。3.解脲支原体肺炎 正常孕妇生殖道脲脲支原体携带率20-30 %，可经垂直传播给胎儿，发生肺炎。患儿生后常有严重窒息，呼吸窘迫，青紫。胸片示间质性肺炎，诊断依靠血清特异性 Ig M抗体，治疗用红霉素， 30-50 mg/kg.d，疗程2w。4.衣原体肺炎 主要为分娩过程中感染，患儿生后5-10d可发生衣原体结合膜炎，生后3-12w发生肺炎，起病较慢，有呼吸困

29、难、喘憋、咳嗽，无热或低热，肺部可有哮鸣音或湿罗音，病程较长，2-4w，胸片示间质性肺炎，治疗用红霉素，30-50mg/kg.d，2-3周。阿奇霉素10mg/kg.d,共3天。 二、羊水吸入性肺炎诊断要点常有胎儿窘迫或产时窒息、异常分娩史，臀位产、巨大儿等易发生羊水吸入。患儿复苏后出现呼吸困难，12-36小时最明显，而青紫不常见， 48-72小时可逐渐恢复，肺部可闻粗湿啰音。如吸入量少，可无症状或轻度气急，肺部 X线表现为肺纹理增粗，呈条索状，伴轻度肺气肿。吸入量较多时可见班片状影。以两肺内带和肺底部为著。处理以对症治疗为主，保持呼吸道通畅，有缺氧表现者给吸氧。三、胎粪吸入综合症诊断要点 1.病史：有胎儿窘迫及出生窒息史，胎粪吸入主要发生在分娩过程中。常见于足月儿和过期产儿。2.临床表现 患儿复苏后即出现呼吸困难、呼吸急促，伴呻吟、三凹征，青紫明显，重者发展至呼吸衰竭。患儿胸廓隆起，两肺呼吸音减低，可闻及湿罗音。脐带、皮肤、指趾甲被胎粪染成黄色。本病常继发细菌感染。重症患儿因严重缺氧酸中毒发生肺动脉高压，持续胎儿循环，吸氧不能改善。如病情突然恶化、呼吸困难和青紫加重，提示并发气漏。3.X 线检查 肺野密度增高，可见粗颗粒或片状、团块状、云絮状阴影，或呈节段性肺不张，伴肺气肿。重者可发生气漏。处理1.清理呼吸道 是否及时彻底清理