心肺复苏指南新亮点2.docx

1、心肺复苏指南新亮点2 2019年心肺复苏指南新亮点 2010 年心肺复苏指南新亮点 2010 年心肺复苏指南 新亮点 2010 Cardiopulmonary Resuscitation 山西省心血管病医院 急诊科 孙 红 2010 达拉斯共识 国际复苏联合会(ILCOR) 和美国心脏学会（AHA） 共同举办： 2010 年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会 2010 年 2 月 1 日6 日 对 2005 年到 2010 年 5 年间研究实践作一科学总结 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 于 10 月刊登于循环 2010 年心肺复苏指南新亮点 一、 生命链 延长至 5 环

2、节 由 2005 年的四早生存链改为五个链环： （1） 早期识别与呼叫； （2） 早期 CPR： 强调胸外心脏按压， 对未经培训的普通目击者， 鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的 CPR； （3） 早期除颤： 如有指征应快速除颤； （4） 有效的高级生命支持（ALS） ； （5） 完整的心脏骤停后处理。 生存链 如果能有效地实施这些环节， 则目睹的院外室颤（VF） 所致的心脏骤停患者的存活率可达约 50%。 然而， 无论是院外或院内， VF 所致的心脏骤停患者的存活率远低于这一数字， 且差别甚大， 可从 5%50%。 这一差别也提示在许多情况下， 提高存活率的空间是很大的。 二、 几个数字的

3、变化 （1） 胸外按压频率由 2005 年的 100 次/分改为至少 100 次/分 （2） 按压深度由 2005 年的 4-5cm 改为至少 5cm （3） 人工呼吸频率不变、 按压与呼吸比不变 （4） 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR， 弱化人工呼吸的作用， 对普通目击者要求对 ABC 改变为CAB 即胸外按压、 气道和呼吸 （5） 除颤能量不变， 但更强调 CPR （6） 肾上腺素用法用量不变， 不推荐对心脏停搏或 PEA 者常规使用阿托品 （7） 维持 ROSC 的血氧饱和度在 94%-98% （8） 血糖超过 10mmol/L 即应控制， 但强调应避免低血糖 （9） 强化按压

4、的重要性， 按压间断时间不超过 5s 三、 整合修改了 BLS 和 ACLS 程序图 四、 心脑复苏 挑战心肺复苏 传统的心肺复苏(CPR)理念是恢复心跳和呼吸， 而心脑复苏（CCR） 则主要针对成年人的心脏骤停， 尤其是发生于院外但有目击者的猝死。 这一理念是指在急救过程中， 最需要考虑满足大脑供血， 而非肺脏， 因此人工呼吸绝非最佳选择， 取而代之的是， 急救者应不间断地实施胸外按压， 使患者的血液流向心脏和大脑。 五、 先给予电击与先进行心肺复苏 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。 但对于有心电监护的患者， 从心室颤动到 1 给予电击的时间不应超过 3 分钟， 并且应在等待

5、除颤器就绪时进行心肺复苏。 如果发生心室颤动已有数分钟， 心肌将耗尽氧气和能量。 进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧 气和能量， 提高通过电击消除心室颤动（除颤） 并恢复自主循环的可能性。 2010 版 CPR 最主要改动 成人 CPR 操作主要变化如下： 突出强调高质量的胸外按压 保证胸外按压的频率和深度， 最大限度地减少中断 避免过度通气 保证胸廓完全回弹 提高抢救成功率的主要因素： 将重点继续放在高质量的 CPR 上 按压频率至少 100 次/分（区别于大约 100 次/分） 胸骨下陷深度至少 5 按压后保证胸骨完全回弹 胸外按压时最大限度地减少中断 避免过度通气 一、 心肺复苏程序 心

6、肺复苏程序变化（新生儿除外） ： C-A-B 代替 A-B-C 即： C 胸外按压A 开放气道B 人工呼吸（2010） A 开放气道B 人工呼吸C 胸外按压（2005） 救？ 怎么救？ 没救！ 大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏! 目击者 CPR 比例低的原因： #5 缺乏培训 (Time Cost) #4 心肺复苏被说成是一个复杂的任务， 心理上担心不能正确的掌握 #3 公众对受伤者的恐惧 #2 恐惧诉讼 #1 没有人愿意做 CPR 原因. 救援人员很少愿意做嘴对嘴呼吸 ！ 无人施救的原因： 多方面 其中 A-B-C 程序可能是较大障碍。 于学忠教授说： 如果先进行胸外按压或仅

7、胸外按压， 可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏 。 （中国医师协会急诊医师分会会长、 北京协和医院急诊科主任） 10月 27 10 版 CPR 摘要中国研讨会 二、 胸外按压先于通气 胸外按压先于通气 （2010） 2 成人心肺复苏， 首先开放气道， 检查是否有正常呼吸， 2 次通气后再做 30 次胸外按压， 如此循环（2005） 原因： 1、 胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量， 研究表明， 心脏骤停时， 患者经过抢救的生存率要比那些未作 CPR 的高。 2、 动物数据表明， 延误胸外按压会减少生存率， 所以被延误的情况应最小化。 3、 胸外按压不受体位的影响， 可以即时进行， 而

8、定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。 4、 在双人抢救时， C-A-B 的优势更突出， 在第一个抢救者进行胸外按压的同时， 第二个抢救者施行开放气道。 在开始做人工呼吸时， 第一个 30 次胸外按压也就结束了 。 5、 不管是单人还是多人抢救， 以胸外按压开始 CPR 不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。 三、 强调胸外按压的重要性 2010(新) ： 明确： 如果旁观者没有经过心肺复苏术培训， 可以提供只有胸外按压的 CPR。 即用力按， 快速按 ， 在胸部中心按压， 直至受害者被专业抢救者接管。 训练有素的救援人员， 应该至少为被救者提供胸外按压。 如果能够执行人工呼吸， 按压和呼吸比例

9、按照 30： 2 进行 在到达抢救室前， 抢救者应持续实施 CPR 2005（旧） ： 没有区别抢救者是否受过培训。 仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。 原因： 对于未受过培训的抢救者来说， 通过电话， 就可实行仅有胸外按压的 CPR。 然而， 经过训练的救援人员， 还是应该胸外按压和通气同时进行。 四、 取消一听二看三感觉 2010（新） ： CPR 中不再有一听二看三感觉 。 30 次胸外按压后， 单人抢救者开放被救者的气道， 并给予 2 次通气。 2005（旧） ： 开放气道实施时 CPR 的前提。 气道开放后， 通过一听二看三感觉 来评估呼吸。 评估没有呼吸心跳后， 在进行胸外按压！

10、 原因： 按照心肺复苏术中 C-A-B 的顺序， 对于没有意识， 呼吸或不能正常呼吸的成人， 应首先给予胸外按压。 因此， 呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分， 应放在胸外按压， 开放气道， 2 次通气之后 五、 胸外按压频率 2010（新） ： 100 次/分 以每分钟至少 100 次的频率， 进行胸外按压。 2005（旧） ： =100 次/分 以每分钟 100 次的频率， 进行胸外按压。 原因： 按压次数， 中断时间， 决定了 胸外按压的频率。 这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。 在大多数研究中， 胸外按压次数与存活率成正比。 作为 CPR 组成的重要部分， 胸外按压不仅要把重点放

11、在按压频率上， 也要尽量缩短中断时间。 按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。 六、 胸外按压的深度 3 2010（新） ： 5cm 成人胸骨下陷的深度至少 5 2005（旧） ： 4-5cm 成人胸骨下陷的深度 4 -5 原因： 胸外按压通过挤压心脏增加的血流量， 可以为脑和心脏提供氧和能量。 尽管建议按压时要用力按， 快速按， 从几年来的实际操作情况看， 多数抢救者按压深度还是不够。 现有科学表明， 按压深度至少 5 时比 4 更有效。 介于这个原因， 2010AHA 规定了 CPR 和 ECC 胸外按压时的最小深度。 七、 心前区捶击 2010（新） ： 不应该用于无目击者的院外

12、心脏骤停 有目击者、 监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速） 患者进行胸前捶击， 不应因此延误给予心肺复苏和电击 2005（旧） ： 未给出建议 原因： 1、 心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环 2、 并发症（包括胸骨骨折、 骨髓炎、 中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常） 八、 环状软骨加压 2010 （新） ： 不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。 2005 （旧） ： 仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压， 而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。 原因： 环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管， 将食管按压到颈椎上。 环状软

13、骨加压可以防止胃胀气， 减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险， 但这也有可能妨碍通气。 七项随机研究结果表明， 环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理， 而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。 另外， 培训施救者正确使用该方法的难度很大。 所以， 不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。 电击治疗 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 已更新为包含有关为心律失常使用除颤和电复律以及为心动过缓使用起搏的新数据。 这些数据基本上都仍然支持 2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 中的建议。 所以， 并未建议对除颤、 电复律以及起搏进行重大更改。 强调在给

14、予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。 一、 主要问题及更改的总结 1 主要主题包括： 在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用 在医院使用 AED 的注意事项 目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿 2. 使用 AED ： 发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较 1 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动的对比 双相波和单相波的波形 4 第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比 电极位置 装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤 同步电复律 二、 自动体外除颤器 1、 社区非专业施救者 AED 项目 2010 （稍有修改） ： 建议公共场所安保人员进

15、行第一目 击者心肺复苏并使用 AED ， 以提高院外心脏骤停的存活率。 2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 中再次建议， 在发生有目 击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如， 机场、 赌场、 体育场馆） 推广 AED 项目。 为了尽可能提高这些程序的有效性， 美国心脏协会继续强调组织、 计划、 培训、 与 EMS 系统连接以及建立持续提高质量的过程的重要性。 2005 （旧） ： 2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 中规定了 成功的社区非专业施救者 AED 项目的四个组成部分： 预先计划并经过练习的急救反应， 通常要求由医务人员监督 对参与的施救者进行有关心肺复苏和

16、AED 使用的培训 与当地 EMS 系统连接 质量持续改造程序 目前证据不足， 还不能确定是否应建议在家庭部署 AED 。 2、 院内使用 AED 2010 （重新确认的 2005 版建议） ： 虽然证据有限， 但可以考为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到 3 分钟内给予电击） ， 特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。 医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。 3、 为儿童使用 AED 目前包括婴儿 2010 （新） ： 如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤， 施救者应使用儿科型剂量衰减 AED （如果有） 。 如果施救者为

17、心脏骤停的儿童提供心肺复苏， 但没有儿科型剂量衰减 AED ， 则施救者应使用普通 AED 。 对于婴儿（ 1 岁以下） ， 建议使用手动除颤器。 如果没有手动除颤器， 需要儿科型剂量衰减 AED 。 如果二者都没有， 可以使用普通 AED 。 2005 （旧） ： 对于 1 至 8 岁的儿童， 施救者应使用儿科型剂量衰减 AED （如果有） 。 如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏， 但没有儿科剂量衰减器系统的 AED ， 则施救者应使用普通 AED 。 目 前没有足够的证据， 建议是否可以为一岁以下的婴儿使用 AED 。 理由： 无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量。 安全除颤

18、的剂量上限同样未知， 不过 4 J/kg 以上（最高 9 J/kg ） 的剂量可以为儿童心脏骤停在儿童和动物模型进行有效除颤， 无明显的副作用。 已成功地将相对高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿， 无明显的副作用。 4、 除颤波形 双相波和单相波的波形 2010 版（未更改 2005 版本的内容） ： 使用 200 J 或更低能量的双相波电击， 则终止心室颤动的成功率相当或更高。 第一次双相波形电击除颤的最佳能量？ （尚未确定） 如果没有双相波除颤器， 可以使用单相波除颤器。 5、 儿童除颤剂量 2010 版（已修改原建议值） ： 可考虑使用的首剂量 2 J/kg 。 5 对于后续电

19、击， 能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别。 但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。 6、 除颤能量 固定能量和增强能量： 后续电击能量 首次电击能量 2010 版（未更改 2005 版本的内容） ： 如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动， 如果可行， 可以考虑使用更高能量级别。 7、 电极位置 2010 版（已修改原建议值） ： 考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、 前-左肩胛以及前- 右肩胛） 。 后 前 默认电极片位置 右肩胛 左肩胛 AED 电极片贴到四个位置中的任意一个都可以进行除颤 9、 植入式心律转复除颤器进行体外除颤 2010 版（新增） ： 前

20、-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。 应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。 10、 同步电复律 2010 版（新增） ： 心房纤颤电复律治疗首剂量能量： 双相波是 120 至 200 J 单相波是 200J 心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗首剂量： 50 J 至 100 J 成人稳定型单型性室性心动过速的电复律治疗首剂量： 100 J 如果首次电复律电击失败， 操作者应逐渐提高剂量。 高级心血管生命支持 一、 主要问题及更改的总结 1. 建议进行二氧化碳波形图定量分析， 以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量 2. 简化了 传统心脏骤停流程， 并提出

21、了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性 3. 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环 4. 不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA) /心搏停止时常规性地使用阿托品 6 5. 建议输注增强节律药物， 作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一 6. 建议使用腺苷， 因为它不但安全， 而且在未分化的、 规则的 、 单型性、 宽 QRS 波群心动过速的早期处理中， 对于治疗和诊断都有帮助 7. 恢复自主循环后， 在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。 这通常包括使用低温治疗 二、 心

22、脏骤停后治疗 *心肺复苏质量 用力（ 厘米） 快速（ 次 分钟） 按压并等待胸壁回弹 尽可能减少按压的中断 避免过度通气 每 分钟交换一次按压职责 如果没有高级气道， 应采用 ： 的按压通气比率 二氧化碳波形图定量分析 如果 ， 尝试提高心肺复苏质量 有创动脉压力 如果舒张阶段（舒张） 压力 ， 尝试提高心肺复苏的质量 恢复自主循环 （ ） 脉搏和血压 突然持续增加（通常 ） 自主动脉压随监测的有创动脉波动 电击能量 双相波： 制造商建议值（ ） ； 如果该值未知， 使用可选的最大值。 第二次及后续的剂量应相当， 而且可考虑提高剂量。 单相波： 药物治疗 肾上腺素静脉 骨内注射剂量： 每 分钟

23、 血管升压素静脉 骨内剂量： 个单位即可替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素 胺碘酮静脉 骨内剂量： 首剂量： 推注。 第二次剂量： 。 高级气道 声门高级气道或气管插管 用于确认和监测气管插管位置的二氧化碳波形图 每分钟 次人工呼吸， 伴以持续的胸外按压 可逆病因 低血容量 缺氧 氢离子（酸中毒） 低钾血症 高钾血症 低温治疗 张力性气胸 心脏填塞 毒素 肺动脉血栓形成 冠状动脉血栓形成 新的用药方案 1. 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品， 并已将其从高级生命支持的心脏骤停 7 流程中去掉 2. 有脉搏规律心动过速建议使用腺苷 （注意： 腺苷不得用于非规则宽 QRS

24、波群心动过速， 因为它会导致心律变成室颤） 3. 成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时， 建议静脉输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗， 效率与经皮起搏同样 4. 肾上腺素与过敏 （1） 肾上腺素过敏患者大约 18% 至 35% 出现过敏表现和症状的患者可能需要给予第二次剂量的肾上腺素 （2） 非过敏的患者（例如， ACS） 给予过量肾上腺素， 可能导致并发症（加重心肌缺血或心律失常） ， 鼓 励急救操作者启动急救系统， 然后再给第二次剂量的肾上腺素 5. 胸部不适时服用阿司匹林*： 咀嚼阿司匹林 鼓励急救操作者为所有胸部不适的患者启动急救系统 在等待急救人员到达的过程中， 如果患者没有阿司

25、匹林过敏病史或近期未有消化道出血， 急救操作者应建议患者咀嚼一片成人（非肠溶片） 或两片低剂量儿童 阿司匹林 伦理学问题 终止基础生命支持的复苏规则 停止为发生院外心脏骤停 (OHCA) 的成人 实施复苏操作： 1. 院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人满足下列所有条件的情况下， 可在使用救护车转移之前终止基础生命支持： 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环 未给予电击 2. 对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况， 在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作： 心脏骤停没有任何目击者

26、 未实施旁观者心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环 未给予电击 在下述情况下， 撤去生命支持不存在伦理问题： 1. 对于接受低温治疗的心脏骤停后成人患者的预后预测（支持撤去生命支持的决策的证据有限） ： 建议在心脏骤停的三天后， 观察是否有神经损伤症状， 并在适当地点完成电生理研究、 生物标记和成像。 根据检查结果， 再去决定是否撤去生命支持的决定 2. 对于未接受低温治疗的患者， 以下 3 个因素与不良后果有关： 在第三天对光无瞳孔反应 到第三天对疼痛无运动反应 为缺氧缺血损伤后昏迷至少 72 小时的常温复苏患者使用时， 双侧对正中神经体感诱发电位无皮层反应 培训、 实

27、施和团队 1、 基础生命支持和高级生命支持课程的认证期目前为 2 年。 其中应包括定期评估施救者掌握的知识和技能， 并根据需要提供完善或更新的信息. （进行上述重新评估和完善的最佳时间和方法仍然未知， 需要进一步的研究） 2、 要提高旁观者自愿实施心肺复苏的概率， 可以给予正式的心肺复苏培训 3、 向可能不愿意或没有能力实施传统心肺复苏的人员介绍单纯胸外按压（仅按压） 心肺复苏， 并且应培训操作者克服实施心肺复苏的障碍（例如， 面对真实心脏骤停患者时可能害怕或惊慌） 4、 急救调度员应通过电话给予指导， 帮助旁观者识别心脏骤停患者（包括可能仍然喘息的患者） ， 并鼓励旁观者在可能发生心脏骤停时

28、实施心肺复苏。 调度员应指导未经培训的旁观者实施单纯胸外按压（仅按压） 心肺复苏 5、 使用边看边练 视频演示与参加长期的传统讲师课程学习基本生命支持技术能取得相同的效果 86、 要缩短为心脏骤停患者除颤的时间， AED 使用不能只限于经过正式的 AED 使用培训的人员 7、 成人高级生命支持和儿童高级生命支持课程仍然应包括团队协作和领导技能的培训 8、 在成人高级生命支持和儿童高级生命支持培训中， 如使用具有真实功能的人体模型， 如演示胸廓扩张和呼吸音、 产生脉搏和血压以及说话， 可能有助于综合需要的知识、技能和操作 9. 、 不应该只使用书面测试评估参加高级生命支持（成人高级生命支持或儿童

29、高级生命支持） 课程的人员 是否胜任； 还需要操作测试 10、 复苏课程中仍然应该包括正式评估， 作为评估学生是否达到学习目标以及课程有效性的方法 11、 使用心肺复苏提示和反馈装置培训施救者， 可以用作整体策略的一部分， 以便为实际发生的心脏骤停 提高心肺复苏质量 12、 口头总结是一种以学习者为中心且不存在威胁的方法， 可帮助个人施救者和团队进行总结并改善表现。 高级生命支持课程中应包括口头总结以提高学习效果， 而且可用于总结在临床环境中的表现， 从而提高今后的表现 13、 通过采用基于系统的方法， 如区域治疗系统、 快速响应系统或医疗急救团队， 可能有助于降低心脏骤 停存活率的波动性 9

30、 RiSjTkUlVm WnXoYpZ p#q! r$s%tu*v(w) x-y+z0A0 B1C2D3E4F5G6 H7I8J9KaLbLc MdNeOfPgQhRi SjTkU lVmWmXn YoZp#q!r$s% t u*v(w) x) y-z +A0B1C2D3E4F 5G6H7I8I9JaKbLcMdNeOfPgQ hRiSjTjUkVlW mXnYoZp#q!r$s%tuv*w(x) y-z+A 0B1C2D3 E4F5F6G7H8I9JaKbLcMdNeOf PgQgR hSiTjUk VlWmXnYoZp#q!r!s$t%uv*w (x) y- z+A0B1C 2C3D4E5

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