输血相容性检测作业指导书范本.docx

1、输血相容性检测作业指导书范本第一章 规章制度第一节 临床输血管理委员会一、临床输血管理委员会组成二、临床输血管理委员会工作职责三、临床输血管理委员会工作计划第二节 临床用血申请与审批管理一、临床用血计划的拟定二、临床用血申请和审批制度三、临床退血管理第三节 临床输血操作步骤及岗位职责一、临床输血操作步骤二、各岗位职责流程图第四节 输血科管理制度一、科室工作守则 二、临床用血有控制感染的方案及管理制度三、输血反应及输血感染疾病的登记报告与调查处理制度四、消毒隔离及污物处理制度五、工作人员健康体检制度六、考勤制度七、请假制度八、人事考核制度九、奖惩制度十、计算机使用管理制度十一、仪器设备管理制度十

2、二、值班工作制度十三、临床用血计划申报登记制度十四、配输血查对制度十五、血型鉴定与交叉配血的复查与核对制度十六、血液储存、发放、临床输血和血液报废制度十七、血液质量监测制度十八、仪器设备认购、验收、使用管理、保养、维修及报废制度十九、试剂的认购与入库、领用制度二十、计量管理制度二十一、差错事故登记、报告制度二十二、方便病人配合临床制度二十三、科学合理用血制度二十四、紧急用血制度 二十五、输血治疗知情同意制度二十六、各种登记记录管理和保存制度二十七、库房管理制度二十八、档案保管制度二十九、输血不良反应处理和回报制度三十、交接班制度三十一、血液标本的留取接收保存制度三十二、实验室管理制度第五节、岗

3、位职责一、输血科主任岗位职责二、主任、副主任技师岗位职责三、主管技师职责四、输血科技师岗位职责五、输血科技士岗位职责六、临床医师在用血时的职责七、临床护士在用血时的职责第二章 仪器、设备使用操作规程一、低温冰箱使用及注意事项二、离心机使用及注意事项三、储血冰箱使用及注意事项四、恒温水浴箱使用及注意事项五、贮存试剂冰箱使用及注意事项六、热合机使用操作规程七、净化操作台使用规程八、血浆融化仪使用操作规程九、血小板振荡保存箱使用操作规程十、电烤箱使用操作规程第三章 血液入库检查规程一、血液入库储存发放规程二、血液质量检查规程第四章 输血相容性检测作业指导书第一节 样本管理类作业指导书第二节 试验方法

4、类作业指导书一、ABO及RhD血型鉴定试验标准操作规程二、不规则抗体筛查标准操作规程三、交叉配血标准操作规程四、手工抗人球蛋白试验(试管法)标准操作规程五、Rh血型分型(试管法)试验标准操作规程六、ABO及Rh血型抗体效价测定试验标准操作规程七、新生儿溶血病血清学检查标准操作规程八、吸收-放散试验标准操作规程九、RhD血型确证试验(卡式抗人球法)标准操作规程十、ABH唾液型物质凝集抑制试验标准第五章 全自动血型配血系统作业指导书第一章 规章制度第一节 临床输血管理委员会一、临床输血管理委员会组成卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范文件要求医疗机构应该由主管院领导、业务主管部门

5、及相应科室负责人员组成医院临床输血管理委员会，其主要职责是负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理、科学用血。其基本组成为：主任委员由主管院长担任；副主任委员由医务处处长和输血科主任担任；委员有外科相关科室主任、内科相关科室主任、妇产科主任、麻醉科主任、检验科主任、急诊科主任、小儿科主任、护理部主任、感染科主任等，同时在输血科设立办公室。二、临床输血管理委员会工作职责1.按照卫生行政部门要求，宣传贯彻执行中华人民共和国献血法、卫生部临床输血技术规范，完善与规范医院临床输血的管理。2.制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，进行院内输血医学知识继续教育，提高医院临床医护人员输血知识和管理水

6、平。3.根据卫生部临床输血技术规范及地方血液管理规定，制定本院临床输血过程的标准程序并培训所有人执行。4.协调输血科与临床科室输血工作事宜。5.监督指导临床医师安全、科学、合理用血。6.积极推广临床输血新技术、新材料、新业务。7.积极参与医院临床抢救患者的输血指导与协调工作。8.组织专家鉴定因输血而导致的医疗纠纷（溶血反应、输血相关传染病及差错事故等），并向医院提交总结性报告和结论。三、临床输血管理委员会工作计划1.每年进行12次全院医护人员临床输血知识与血液管理培训。2.对引入医院输血新技术的开展进行论证评估。3.每年完善本院临床输血技术标准程序。4.对医院输血管理与技术问题，随时进行监督和

7、管理。5.开展全院范围内临床输血科研工作协作与交流。6.指导输血医学的对外交流及输血医学的教学工作。7.每年进行一次医院临床输血管理委员会会议，汇报本年度工作执行情况、制定下一年工作计划，提出临床输血合理化建议。第二节 临床用血申请与审批管理 为严格临床输血管理，保护血液资源，使临床科学合理、安全有效使用血液，更好地为患者服务，特制定临床用血计划的拟定、临床用血申请与审批制度。一、临床用血计划的拟定1.临床用血计划包括月、年计划。2.临床用血计划拟定的依据：上年（月）度同期用血水平、病床数、季节以及医疗水平的发展等因素综合考虑。3.拟定用血计划的优点：采供血机构合理安排采供血和血液储存，医疗机

8、构有充足的血液供应4.计划的提交：年计划应在上年底交给血站，月计划在上月底交给血站，血站根据各医疗机构的计划合理安排采供血。5.计划的合理性：医院用血量越大，计划越好做，也越合理。因为正常红细胞有一定的储存期限，在向血站预约血液时可以要求供应不同采血日期的血液，方便储存。6.特殊用血管理：正常情况下红细胞和血浆是不应该有急诊的，其它特殊血液尽量提前预约，双方电话、网络等都可以及时联系，最好有记录，防止预约差错引起不必要的纠纷。二、临床用血申请和审批制度1.择期手术患者用血应在手术前一天将血样及输血申请单送到输血科。2.择期手术用血量预计大于2000ml者，提前2天送血样到输血科，输血申请单报送

9、医务处审批后送输血科。3.急诊用血可随时送血样与申请单到输血科。4.对Rh（D）阴性患者或其他稀有血型及小量用血者（100ml），如机采血小板、粒细胞、冷沉淀制剂等，输血科接到申请后应尽快与中心血站联系，并随时把结果电话通知临床科室。5.因术前未备血（急诊除外）造成术中输血延误或供应不及时，如：稀有血型等，而造成的后果，责任由临床科室负责。6.门诊患者输血，同样须履行有关输血程序（输血知情同意书、临床科室或输液间采血样、门诊缴费、输血前四项检测、门诊病历记录等），严禁将血液带到医院外输注（与医院有协议的单位除外），临床科室严禁输注患者自带血液。7.对于无助或无主患者输血，按照医院有关制度执行，

10、原则是优先抢救患者生命。8.当临床和实验室指征表明需要输血时，根据紧急需要血液、肯定需要血液及可能需要血液等情况采取不同的申请程序。图 血液申请程序指南三、临床退血管理1.根据国家卫生部临床输血技术规范要求，凡血液成分离开输血科后，概不退回。2.输血科发出的血液若有质量问题（如：溶血、凝块、乳糜血等），经输血科认定后负责收回。3.血液发到临床科室后应尽快输注（如：血小板就立即输注），以保证血液输注疗效。4.血液发出后，临床科室由于各方面原因不能及时输注时，应及时和输血科联系（半小时内），可将血液储存于输血科专用冰箱，若血液随后输注须经输血科确认质量合格后方可使用，血液不能存放于临床科室普通冰箱

11、内。5.因病人原因（如发烧、突然死亡等），血液发出未输或配好未取，输血科应立即将血液放置专用冰箱视情况处理。第三节 临床输血操作步骤及岗位职责一、临床输血操作步骤临床输血过程的具体步骤是从患者病情决定需要输血起，到血液输注完成且达到了临床输注的疗效止。见表表 临床输血过程的具体步骤1.评估患者的用血需要以及要求输血的时间2.告知患者和（或）其亲属拟实施的输血治疗的利与弊、输血风险，使其知情同意并签字，记录于病历中。3.在患者病历中记录输血的指征及需要的血液制品和数量。4.准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者传染病指标化验申请单，注明输血的原因。5.如果紧急需要血液，立即通过电话和输血科（血

12、库）联系。6.采集并正确标识用于配血试验的血样及检验用血样。7.将用血申请单及血样送到输血科（血库）8.实验室进行输血前血型鉴定、抗体筛查及交叉配血试验，选择配合的血液9.临术医护人员到输血科（血库）领取血液制品10.发血时及输血前核对以下各项的一致性（1）患者信息；（2）血液制品质量；（3）供受者血型及配合性试验结果。11.输注血液12.在患者病历上记录（1）输注的所有制品的种类和容量；（2）输注的所有制品的唯一性献血编号；（3）输注的所有制品的血型；（4）每袋制品开始输注的时间；（5）输血执行者。13.在输血之前、之中和之后观察、监护患者14.记录输血完成时间15.识别输血反应，一旦发生，

13、立即采取措施。在患者病历上记录输血反应情况并填写输血反应回报单。二、各岗位职责流程图图 蚌埠医学院第一附属医院临床输血流程图第四节 输血科管理制度一、科室工作守则为严格纪律，维护正常工作秩序，增强科室全体人员的主人翁责任感，充分调动工作人员的积极性和创造性，特制定科室工作制度如下：1.要自觉遵守本科的纪律和一切规章制度，党团员必须以身作则做遵守纪律的模范。2.凡是违反纪律和规章制度者都要按奖惩条例，进行严肃处理，凡是模范维护纪律及规章制度者都要按奖惩条例给予表扬和奖励。3.必须认真执行请假、考勤制度，不无故缺席，不得旷工。并做到三不：不迟到早退，不做私事私活，不擅离工作岗位。4.必须服从组织调

14、动与工作分配，如认为调动分配不当，可向领导反应，但组织未做出更改前必须认真执行。工作时间不得玩忽职守，不得借故闲谈游荡，影响他人工作。5.要廉洁奉公，公私分明，严禁贪污受贿、假公济私、挪用国家物资、损坏公物要赔偿。必须讲文明、讲礼貌，要遵纪守法，维护治安，做到不打人、不骂人，不与病员及家属争吵，接待态度热情。二、临床用血有控制感染的方案及管理制度1. 医院输血管理委员会要加强对临床输血工作的监督和管理，临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续,输血科不得发出未标有供血者血编号、血型、血液品种、采血日期、有效期、采供血机构名称及许可证号的血液。2. 必须严格执行输血前的检验和核对制度，临床出

15、现不良反应或输血相关疾病时,应详细记录积极调查处理,并及时报告。3.临床医生必须严格掌握输血的适应症，在决定是否输血时应考虑到输血的危险性，权衡利弊，必须做到：能不输血的尽量不要输血，可不输全血的尽量不输全血，可不输新鲜血的尽量不输新鲜血，大力开展成份输血。4.在临床操作中，不能随意打开血包以避免污染，切忌把任何药物直接加入血液内一同输注。5.操作人员严格执行无菌操作手续，所用输血器材必须为一次性使用的经全方位进行监督和检查的合格产品。6.定期进行室内空气培养及消毒，并由院内感染管理科实行监督，对细菌含量超标科室加强消毒管理，否则禁止进行输血操作，造成不良影响者追究当事者责任。三、输血反应及输

16、血感染疾病的登记报告与调查处理制度临床出现输血反应或输血感染疾病后必须对其过程进行详细的登记、报告并调查处理。1.对输血反应者，应立即停止输注，迅速给患者做出相应处理，收集余血血袋及所用输血器材备查，并立即通知输血科。2.病房或输血科应及时报告医务科及分管院长，市中心血站及相关单位。3.正确进行调查取证：首先由输血科人员对血型及交叉配血进行复检，如血型及交叉配血均没有问题，则应检查输血器材，操作人员及患者自身的情况，复检结果报告医务科，并由医院按有关文件规定进行处理。4.对输血感染性疾病，应详细登记病人的发病情况、症状及输血前后的各项指标检查结果，并立即上报医务科，院内感染管理科，分管院长，市

17、中心血站，卫生局，并对室内空气及所用同批号输血器材进行培养看是否同型细菌；其次是由中心血站配合进行，由血站调出供血者档案后，对供血者进行复检，综合分析后查出责任者，对所涉及人员的处理方案按有关规定执行。5.将调查的有关详细资料登记，并报有关部门。四、消毒隔离及污物处理制度1.工作人员每日上午上班时，首先将配血后一周以上不再需要继续保留的病人及献血员标本用1：20的二氧化氯消毒液浸泡半小时，然后将其送清洗室，煮沸、清洗后高压消毒。2.每日上午湿式清扫各室卫生，并用1：40的二氧化氯消毒液擦拭各室台面、椅、凳、冰箱、水浴箱、离心机、显微镜及门窗等。并用1：40的二氧化氯消毒液拖地。3.每日各室紫外

18、线灯照射消毒3060分钟（灯亮57分钟后计时），并有登记签名。4.输血科工作人员上班时，应穿工作衣、戴帽子及口罩，1：40的二氧化氯消毒液浸泡手5分钟，再用肥皂、流水冲洗。（肥皂悬吊使用）。5.输血科上班时间，除取血医护人员可以进入取血室外，闲杂人员严禁进入输血科。6.血型定型、配血用过的试管、玻片、吸管、注射器、标本等应放入盛有1：20的二氧化氯消毒液的废物缸内浸半小时以上，然后送清洗室作煮沸、清洗、高压消毒处理。对一次性用品应送焚烧炉焚烧处理，专人负责并有登记。7.工作完毕后，用1：40的二氧化氯消毒液浸泡手5分钟，再用肥皂，流水冲洗。8.每月用紫外线强度检测卡测定一次紫外线灯管强度，新管

19、强度应大于100uw/cm2，旧管强度大于70uw/cm2为合格。总使用累计时数不超过1000小时，紫外线灯管，每两周用无水酒精纱布擦拭，随污随擦。9.定期进行空气微生物监测，细菌数应控制在200cfu/cm3以内，保留资料备查，并有登记签名。五、工作人员健康体检制度为防止因输血科工作人员健康问题而影响临床输血质量的情况，保障患者输血安全，特制定输血科工作人员健康体检制度。1.输血科工作人员每年体检一次，项目包括：肝功能、HBsAg、抗-HCV、TRUST、抗-HIV。2.对检查结果阳性的工作人员立即停止输血科工作、休息、治疗，连续复查三次阴性者方予以上班，长期不合格者调离输血科岗位。3.对新

20、上岗的人员体检合格后予以上岗。4.建立体检档案，专人保管。5.对体检过程中弄虚作假，造成不良影响者，医院将严肃追查，构成犯罪的由司法机关依法制裁。6.此项工作由医务科监督执行。六、考勤制度1.考勤员应备有缺勤登记薄，详细记载职工迟到、早退、病事假等内容。2.职工因工作加班应经科领导同意签发加班和补休单，否则不记出勤。3.请假人员按请假制度执行，除急重病、急事可及时委托亲友代办请假手续外，其余均需本人提前办理请假手续。公休、补休应事先得到科主任同意。4.考勤人员必须秉公办事，如经查实有徇私舞弊现象，将扣发考勤员当月奖金。七、请假制度为了加强职工工作责任感，提高职工组织纪律性，维护正常工作秩序，应

21、严格按院人事科规定执行请假制度。具体参照院人事科规定。八、人事考核制度为了鼓励先进，鞭策后进，择优聘用、培训、晋升，并给予合理的待遇，最大限度地调动职工的积极性，形成平等竞争的机制，每年定期对职工进行全面的考核评比工作。1.考核内容1）考德。具体内容包括：政治态度：忠于人民，热爱祖国，拥护和贯彻执行党的路线、方针和政策，能正确处理国家、集体、个人三者间的利益关系。遵纪守法，自觉遵守国家的各项法律法规，维护国家和人民的利益，遵守社会主义公德。工作作风：实事求是，不弄虚作假，廉洁奉公，不贪污受贿，不收取红包，坚持原则，敢于同不良倾向作斗争。2）考绩。具体内容包括：工作质量：对工作认真负责，无事故，

22、无差错，质量符合标准，工作令人放心，经得起检查。工作效率：工作速度快，效率高，能完成或超额完成规定指标和工作任务。工作成绩：工作出色，成绩突出，成果多，论文多，服务质量高。3）考勤。具体内容包括：事业心和勤奋精神：有事业心，热爱本职工作，平时能抓紧时间学习和钻研业务，工作勤奋，有上进心。服务态度：全心全意积极主动为病人服务，态度和蔼。劳动纪律：自觉遵守本院及科室的规章制度，不违反劳动纪律，上班时间不做私活，不看与工作无关的书籍。团结协作：服从组织分配，尊重上级，团结同事，能顾全大局，主动帮助上级和同事做好各项工作，敢于挑重担。出勤率高：能出满勤或病事假不超过全年的工作天数的3。4）考能。具体内

23、容包括：技术操作水平程度，工作经验是否丰富，能否带教下级人员，管理能力和计划性如何，能否解决工作中的难题，专业理论基础水平，知识面如何，判断力和处理问题能力，能否主动提出合理化建议和改进措施等等。2.考核要求：1）本着“严格与公正”的原则和“实事求是”的态度，不得感情用事，敷衍了事，流于形式。2）考核结果要与本人见面并签署意见。3）考核结果装入本人工作考绩档案，交人事科保管。九、奖惩制度为增强职工的工作责任感，鼓励其积极性和创造性，维护正常的工作秩序，提高工作效率，促进科室发展，同时职工必须遵守国家的政策、法律、法令，遵守劳动纪律，遵守医院各项规章制度，爱护公共财产，学习和掌握本职工作所需要的

24、文化技术、业务知识和技能，团结协作，完成工作任务，并坚持奖惩公正的原则，坚持在纪律面前人人平等，要实事求是地以功过作为实施奖惩的依据，奖惩度必须与功过相当，奖罚分明客观公正，实行奖惩制度必须把思想政治工作同经济手段结合起来，奖励上要精神鼓励和物质鼓励相结合，以精神奖励为主，对违反纪律的职工要坚持以思想教育为主，惩罚为辅的原则。1.奖励：（1）忠于职守，成绩优良，遵守纪律，起模范作用的。（2）在完成工作任务，提高成份用血率方面做出显著成绩的。（3）爱护公共财物，在节约本科资财方面，做出重大贡献的。（4）其它应予奖励的。2.惩罚：（1）违反劳动纪律经常迟到，早退、旷工，消极怠工、没有完成工作任务的

25、。（2）无正当事由不服从工作分配和调动，或者无理取闹、聚众闹事、打架斗殴、影响工作秩序和社会秩序的。（3）玩忽职守，违反安全规定和技术操作规程，或者违反规章制度造成事故，使单位财产造成损失，人民生命安全受到危害的。（4）工作不负责任，经常出现差错，损坏设备工具，浪费原材料，造成严重后果和经济损失的。十、计算机使用管理制度各室设置的计算机由经过专业和上岗训练的专人负责管理和使用，其他人员不得乱动设备或上机操作。1.使用计算机应严格执行操作规程，不得用于游戏。2.定期做好清洁和维护保养工作，发生故障及时报修，保证计算机正常运行。3.注意信息，防止计算机病毒污染。4.违反管理制度而造成损坏机件者，经

26、查实，按性质和情节，严肃处理。十一、仪器设备管理制度随着业务及科研的发展，各种仪器设备不断增加，仪器设备的技术性能更加先进复杂，为搞好科研及业务工作，根据医院有关规定，结合本科的具体情况制订本制度。1.仪器设备根据需要，向院及设备科申请，由设备科统一采购。2.万元以上的仪器设备，全部建立技术档案，包括：使用、保管人，购入期，操作日期，操作规程，维修保养，定期核对记录。3.仪器设备有专人保管和使用，不熟悉的人员严禁上机。4.操作过程中，发现故障或损坏时，应立即停止使用，切断电源进行故障原因分析和报请修理。5.根据各种仪器设备使用率的高低，制定年检保养制度及月、周维护细则。可根据经济效益大小，给予

27、一定的奖励。十二、值班工作制度本科实行24小时值班制，在值班期间工作人员认真负责地工作态度，优良的服务态度，是做好输血科窗口工作的前提。1.接收输血申请时，应认真详细地核对受血者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、血型、用血量、用血时间、既往受血史、妊娠史等情况，标本粘贴联号与申请单联号是否一致。2.对危急、危重病人用血应优先处理，优先供给。3.发放血液及成份血，严格执行三查三对制度，并及时开具有关票据，记帐，登记。4.发放血液及成份血必须严格检查质量，如有任何疑问或异常情况一律不得出库。5.负责值班期间输血科的发血，配血工作。6.值班者应坚守岗位，不得擅离职守聚众嬉戏，不得让外人在

28、本科长时间停留，打牌，因用膳等暂离，应挂牌说明去向。7. 交叉配血试验，应严格按规程进行。7.1.试验前认真检查受血者输血申请单及标本是否符合要求。7.2.交叉配血前须用正、反定型法复查受血者血型。7.3.用聚凝胺法或微柱凝胶卡法做交叉配合的试验。7.4.及时准确填写交叉配血报告单。7.5.安排用血时，应执行先贮存先用，成份优先的原则，避免血液超过保存期。7.6.每次交叉试验结束后，及时整理所用物品，保持工作台面的整洁。8. 负责处理本班次内的有关事宜。8.1.贮存血不足时，应积极设法解决，同时与有关用血科室取得联系。8.2.按时检查观察贮存血液的质量，发现问题及时处理，并报告科主任。8.3.

29、负责本科的安全保卫工作，做好冰箱和离心机的检查，特别对储血冰箱更应注意，经常检查温度是否符合要求，检查冰箱的报警系统是否正常，显示异常情况时，应及时处理，并向有关人员和科主任报告。8.4.负责值班期间的清洁卫生工作，及时做好票据整理登记及次日工作准备。十三、临床用血计划申报登记制度 1.每周周日、周二和周四中班工作人员向市中心血站申报用血计划2.中班工作人员在与夜班工作人员交班前，根据输血科库存量向市中心血站通报送血计划并记录在交接班薄上。3.市中心血站按计划送来的血液，必须专人进行验收、登记，无误后条码扫描计算机录入并分类存放。十四、配输血查对制度1.输血科工作人员认真核查申请单内容及标本质

30、量无误后，根据临床医生申请的血液品种、数量进行配血。2.配血者逐项核对病人姓名、性别、年龄、床号，科别，化验单联号，核对准确无误后方可操作。3.配血者再次核查血型。血袋上的编号、采血期是否齐全，检查是否是过期血液。4.离心时，要注意时间及速度，严格按操作规程办事。5.配血完毕再次核对病人姓名、科别、床号、化验单联号、血型、血袋号、血型等，均要书写正规清楚。6.接受病房及门诊标本者按化验单要求逐项核对，字体清楚，填写无遗漏，符合要求后方可接收，并签名收。7.负责清理标本的同志，要认真核对各项，有问题随时与病区联系，输血科人员不能根据电话或口传更改配血单上的项目，需更改时由床位医生亲自更改。8.样

31、本处理程序，经“三查六对”后，血型经正反定型是正确的，用红笔记录血型，操作者签名。9.配好的血液必须由本院的工作人员拿取，病人家属不得取血，血取回后须由两名护士认真核对姓名、年龄、性别、科别、床号、血型等，准确无误后再行输血，输血后血袋送输血科至少保存一天，血标本2-6保存7天，血液质量反馈信息要及时反馈。十五、血型鉴定与交叉配血的复查与核对制度血型鉴定和交叉配血是受血者的最后检查站，因此严格把关，认真复查、仔细核对是提高安全用血最关键的步骤之一。1.将供血者的血液及受血者的标本仔细核对其姓名、床号、血型、编号等，准确无误后准备配血。2.交叉配血前再次复检供血者及受血者的血型，有疑问时采用反定型证实。3