健康评估胸部检查.docx

1、健康评估胸部检查第七节 胸部【教学基本要求】（1）掌握视、触、叩、听四种基本方法在检查胸廓、肺部时的应用（2）通过相互检查，能掌握正常人胸廓及肺部的检查方法和正常体征（3）通过临床实习，掌握常见的肺部异常体征及其临床意义（4）掌握正常心尖搏动及其变化的临床意义（5）掌握心前区各部位触诊方法及震颤的临床意义（6）掌握心浊音界的叩诊、能比较正确叩出心界（7）掌握第一心音、第二心音的产生机制、鉴别要点，并理解心音异常的临床意义（8）理解心脏杂音的产生机制并掌握其听诊要点，能辨别收缩期与舒张期杂音，理解各瓣膜区杂音的临床意义（9）理解常见心律失常听诊特点（心动过速、心动过缓、早搏、房颤）（10）理解心

2、功能分级重点：（1）视、触、叩、听四种基本方法在检查胸廓、肺部时的应用（2）正常人胸廓及肺部的检查方法和正常体征（3）常见的肺部异常体征及其临床意义（4）正常心尖搏动及其变化的临床意义（5）心前区各部位触诊方法及震颤的临床意义（6）心浊音界的叩诊、能比较正确叩出心界（7）第一心音、第二心音的产生机制、鉴别要点，并理解心音异常的临床意义（8）心脏杂音的产生机制并掌握其听诊要点，能辨别收缩期与舒张期杂音，理解各瓣膜区杂音的临床意义（9）常见心律失常听诊特点（心动过速、心动过缓、早搏、房颤）（10）心功能分级胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。胸部检查应在安静、温暖和光线充足的环境中进行，患者取坐位或

3、卧位，尽可能暴露全部胸廓。检查时自上向下，先前后背，两侧对比，按视、触、叩、听的顺序进行。一、 胸部的体表标志 胸部的体表标志在胸部检查时用于标记正常胸部脏器的位置和轮廓，也用于描述异常体征的部位和范围。（一）骨骼标志 1、胸骨角（sternal angle）又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处的突起，两侧与左右第二肋软骨相连接，为前胸壁计数肋骨的重要标志。 2、剑突（xiphoid process）位于胸骨体下端，呈三角形，其底部与胸骨体相连接。 3、腹上角（epigastric angle）为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。又称胸骨下角。正常约70110，其后为肝左叶、胃及胰腺

4、所在区域。 4、肋间隙（intercostal space）为两肋之间的空隙，用以标记病变的水平位置。第一肋骨下面的间隙为第一肋间隙，第二肋骨下面的间隙为第二肋间隙，其余依此类推，大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第一对肋骨前部因与锁骨相重叠，常未能触到。 5、肩胛骨（scapula）位于后胸壁脊柱两侧第28肋骨间。肩胛骨的最下端称肩胛下角，当两上肢自然下垂时，肩胛下角平第七肋水平或第七肋间隙。此为后胸部计数肋骨的标志。 6、脊柱棘突（spinous process）为后正中线的标志，位于颈根部的第七颈椎棘突最为突出，其下即为第一胸椎，常以此处作为计数胸椎的标志。 7、肋脊角（costalspina

5、l angle）为第12肋骨与脊柱形成夹角，其前方为肾和上输尿管所在区域。（附图）（二）自然陷窝1、 胸骨上窝（suprasternal fossa）为胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后正中。2、 锁骨上、下窝（supraclavicular fossa，infraclavicular fossa）为分别位于左、右锁骨上方和下方的凹陷。3、 腋窝（axillary fossa）为左、右侧上肢内侧与胸壁相连的凹陷。4、 肩胛上区（suprascapular region）为左右肩胛岗上方的区域，其外上界为斜方肌上缘。5、 肩胛下区（infrascapular region）为两肩胛下角连线与第1

6、2胸椎水平线之间的区域，以后正中线为界，分左右两部分。6、 肩胛间区（interscapular region）为两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将其分为左右两部分。（三）人工划线和分区1、前正中线（anterior midline）为通过胸骨正中的垂线。2、锁骨中线（midclavicular line）为通过左右锁骨连线中点的垂线。3、胸骨线（sternal line）为沿左胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4、胸骨旁线（parasternal line）为通过胸骨线和锁骨中线中间向下的垂直线。5、腋前线（anterior line）为通过左右腋窝前皱壁沿前胸壁向下的垂线。6、腋后线（pos

7、terior line）为通过左右腋窝后皱壁沿后胸壁向下的垂线。7、 腋中线（midaxillary line）为自左右腋窝顶端于腋前、后线之间向下的垂线。8、 后正中线（posterior median line）为通过椎骨棘突或沿脊柱正中下行的垂线。9、 肩胛线（scapular line）为两上臂自然下垂时通过左右肩胛下角的垂线。二、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁（chest wall）检查主要通过视诊和触诊进行1、静脉 正常胸壁无静脉显露。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上。2、皮下气肿：气管、肺或胸膜破裂后气体逸至

8、皮下。用手按压皮有捻发感或握雪感。3、胸壁压痛 正常人无。肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋间神经炎者，胸壁受累局部可有压痛。骨髓异常增生者，胸骨下端可有压痛和扣击痛，见于白血病患者。（二）胸廓（thorax） 正常人胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约1：1.5，小儿和老年人胸廓前后径与左右径接近或稍小，呈圆柱形。1、扁平胸（flat chest）前后径短于左右径的一半。见于瘦长体型者，慢性消耗性疾病，如肺结核等。2、桶状胸（barrel chest）前后径增加，有时与左右径几乎相等甚至超过，肋骨呈水平状，肋间隙增宽、饱满，腹上角增大。见于严重肺气肿患者，老年

9、人或矮胖体型者。3、佝偻病胸（rachitic chest）佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，包括：（1）鸡胸（pigeon chest） 胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端前突，两侧胸壁肋骨凹陷，形似鸡胸。（2）佝偻病串珠（rachitic rosary）沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处串珠状的球形突起。（3）肋膈沟（Harrisons groove）为下胸部前面的肋骨外翻，自剑突沿膈附着部位的胸壁向内凹陷形成的沟状带。（4）漏斗胸（funnel chest）胸骨剑突处凹陷呈漏斗状4、胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆，多见于大量胸水、气胸等。一侧凹陷，多见于肺不张、广泛胸膜增厚、粘连

10、等。5、脊柱畸形：所致的胸廓改变 因脊柱前突、后突、侧突导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与体表标志的关系发生改变，重者可影响呼吸、循环功能。常见于脊柱结核、外伤等。6、胸廓局部隆起：见于胸壁炎症、肿瘤、心脏及大血管异常隆起等。气胸7脊柱畸形：凸，后凸侧凸引起的胸廓畸形见于，结核外伤等（三）乳房 检查需要良好照明，取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，先视后触。1、 视诊 正常儿童和男性乳房不明显，乳头位置约于锁骨中线第4肋间隙，正常女性青春期逐渐增大，呈半球形，注意：（1）对称性（symmetry）正常两侧对称，一侧增大见于先天性畸形、囊肿、炎症或肿瘤；一侧缩小者多因发育不全所致。（2

11、）乳房皮肤：注意颜色、有无溃疡、色素沉着、疤痕或局部回缩。癌肿侵犯至乳房浅表淋巴管堵塞引起淋巴水肿时，局部呈“桔皮样”（3）乳头：注意乳头位置、大小、两侧是否对称，有无回缩。2、触诊：检查和记录通常以乳头为中心，分别作一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限检查时依次按外上、外下、内下、内上由浅入深触诊，注意质地与弹性、压痛、包块三、 肺和胸膜检查时患者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁，室内环境舒适温暖、光线明亮。检查应一般按视、触、叩、听的顺序进行。（一）视诊1、呼吸运动（respiratory movement）通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。（1）呼吸运动的类型：正常女性以肋间肌运动为主，为

12、胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，为腹式呼吸。疾病状态下呼吸类型会发生改变：胸部疾病时腹式呼吸增强；腹部疾病时，胸式呼吸增强。（2）呼吸困难：因病变部位不同分为：呼气性呼吸困难：由于上呼吸道部分阻塞，气流进入肺内不畅，吸气时肺内负压极度增高从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及腹上角向内凹陷，称“三凹症”（three depression sign）表现为吸气时间延长，称之。常见于气管阻塞，气管异物（最常见）等呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞时，气流呼出不畅，呼气时用力，从而引起肋间隙膨隆，表现为呼气延长，称呼气性呼吸困难。常见于支哮、肺气肿等。混合性呼吸困难：广泛肺部病变，呼吸面积减少，影

13、响肺换气功能时，吸气和呼气均感费力，呼吸频率亦增加，称混合性呼吸困难。2、呼吸频率和深度 正常人静息状态下呼吸频率为1620次/分，呼吸于脉搏之比为1：4，新生儿约44次/分，并随年龄的增长而递减。（1）呼吸过速：24次/分，见于发热、贫血、甲亢等，体温升高1，呼吸增加4次/分（2）呼吸过缓：34cm且靠近胸壁时，如空洞性肺结核、肺脓肿等，气胸时叩诊亦可呈鼓音（四）听诊 是胸部最重要的检查方法。听诊顺序自上而下，先前后背，左右对比1、正常呼吸音（1）支气管呼吸音（bronchial breath sounds）机理：由口、鼻吸入或呼出的气流在声门裂、气管、主支气管形成湍流产生的声音性质：声音颇

14、似将舌抬高，经口腔呼气发出的“ha”音听诊特点：呼气音较吸气音长、高、强（由于吸气时声门增宽，且为主动运动，进气较快，所以吸气时相较短；而呼气时什么裂隙较窄，且为被动运动，出气较慢） 部位：正常人在气管和大气管分布区域内可听到，如喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（2）肺泡呼吸音（vesicular breath sounds）机理：气流进出肺泡引起肺泡壁的弹性变化和振动是产生该音的主要原因性质：象上齿咬下唇吸气时发出的“fu”音，声音柔和吹风样听诊特点：吸气音较呼气音强、长、高（由于吸气是主动运动，单位时间内吸入肺泡的气流量较大，速度快，故吸气时相较长，音响也较强；呼气是被动

15、运动，呼出的气流缓慢并逐渐减弱，因此呼气时相短且弱）呼气末不能听到部位：正常人除靠近大气管分布的区域外，大部分肺野均可闻及影响因素：于呼吸的深浅、肺组织弹性的大小、胸壁的厚薄以及受检者的年龄、性别有关，老年人肺泡弹性欠佳故较弱，且呼气较长；男比女较强等（3）支气管肺泡呼吸音 又称混合呼吸音机理：上述1、2混合而成性质：吸气音于肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮；呼气音于支气管呼吸音相似，但强度较弱、低、短听诊特点：吸气与呼气在时间、强度、音调三方面大致相等分布：正常在肺组织覆盖大气管的部位可听到，如胸骨两侧1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后2、异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音肺泡

16、呼吸音减弱或消失：由于肺泡通气量减少，进入肺内的气体流速减慢或呼吸音传导障碍，可在局部、单侧或双肺出现。常见原因有：A、 胸廓活动受限：如胸痛、肋间神经痛、骨折等B、 呼吸肌疾病：如重症肌无力、膈肌麻痹等C、 支气管阻塞：如慢支、阻塞性肺气肿、支气管狭窄等D、 压迫性肺膨胀不全：如胸水、气胸等E、 腹部疾病：如大量腹水、腹腔巨大肿瘤等肺泡呼吸音增强：由于肺泡通气功能增强，进入肺泡的气流加快，两侧增强。常见原因：A、 机体需氧量增加：如运动、发热、贫血、代谢亢进或情绪紧张等B、 血液酸度增高：如酸中毒等一侧增强见于：一侧肺病变，健侧代偿性增强呼气音延长：由于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄：如慢支、

17、支气管哮喘等，导致呼气的阻力增加；或由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，如肺气肿等，均可使呼气延长呼吸音粗糙：支气管粘膜轻度水肿或炎症造成不光滑或狭窄，气流通过不畅所致。见于支气管或肺部炎症的早期。（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音部位闻及，即为异常，又称管状呼吸音，常见于：肺组织实变：实变组织有利于声音传导，如大叶性肺炎实变期等肺内大空腔：与支气管相通，且周围有炎症实变，气体在空腔中发生共鸣，并通过空腔周围实变组织传导体表，常见于肺脓肿或肺结核空洞。压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压而变得致密，有利于管状音的传导，可在积液区上方听到较弱的支气管呼吸音。（3）异常支气管肺泡呼吸音：

18、在正常肺泡呼吸音部位闻及，即为异常。其发生是由于肺实变区域与正常肺组织混合存在。常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期或胸水上方。3、啰音 是呼吸音以外的附加音，分为干啰音和湿啰音两种（1）干啰音（rhonchi）：1）形成机制：是由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流所产生声音。病理基础为：A、气管、支气管炎症使管壁粘膜充血肿胀和分泌物增加B、支气管平滑肌痉挛C、 管腔内异物、肿瘤或分泌物部分阻塞D、管壁外肿大淋巴结或肿瘤压迫2）性质：音调较高，声音清楚而不连续，每个音持续时间较长3）听诊特点：A、呼气与吸气时均可闻及，但以呼气时明显B、不固定性，强度、性质和部位容易改变C、易变性，性质

19、容易改变，瞬间或咳嗽后数量可明显增减4）分类：按音调高低和强度、发生的部位和支气管狭窄的程度分：A、鼾音：低调干啰音，似熟睡中的鼾声，多发生与气管、主支气管粘稠分泌物振动所致B、哨笛音：高调干啰音，类似鸟叫、飞箭，发生在较小支气管C、哮鸣音：与哨笛音相似，特点为呼气时间明显延长，漫满布肺野而称之D、喘鸣（wheeze）发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可闻及5）临床意义：A、弥漫性干啰音见于慢支、支哮、支气管肺炎、肺气肿、心哮等B、局限性持续性存在的干啰音常见于局部肺炎、肺癌、支气管内膜结核（2）湿啰音（moist）1）形成机制：是由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物使形成的水泡

20、破裂所产生的声音，又称水泡音（bubble sound）。病理基础与细支气管内有渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等有关。2）听诊特点：A、断续而短暂，一次常连续出现多个B、多出现于吸气相，也可出现于呼气早期，以吸气末最明显C、部位较恒定，性质不易变化，咳嗽后减轻或消失D、多样性，可有大、中、小水泡音同时存在3）分类：根据气管管腔直径或空洞大小不同、液体量的多少不同，湿啰音的大小、数量也不同A、大水泡音：又称粗湿啰音，发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期，常见于昏迷、濒死者无力排痰，有时不用听诊器可闻及称痰鸣音B、中水泡音：发生于中等支气管，多出现于吸气中期，可见于支气管肺炎、支气管炎

21、C、小水泡音：又称细湿啰音，多发生于小支气管，多在吸气后期出现，4）临床意义：A、局限于局部提示局部病变：如支扩、肺结核、肺炎等B、两肺底多见于肺淤血、支气管肺炎等C、满布两肺野见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。4、语音共振（vocal resonance）与语音震颤产生机制相似，通过听觉感受，较触觉更敏感。方法略，其临床意义与语音震颤、管状音意义相同。5、胸膜摩擦音（pleura friction rub）机理：当胸膜炎症或肿瘤等原因造成胸膜腔粗糙时可随呼吸运动产生声音性质：好似在耳边用两手背相互摩擦的声音特点：A、为吸气和呼气均可闻及，以吸气末或呼气初最为明显，屏气时即消失B、深呼吸或听诊器

22、加压时声音可增强或更清晰C、易变性：摩擦音可在短时间内出现、消失或复现，也可持续数日或更久D、部位：摩擦音可发生于任何部位，但以前下侧胸壁最常闻及。胸水较多时，两层胸膜被分开，摩擦音可消失临床意义：摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎 、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。四、心脏检查 心脏检查（examination of heart）是全身体格检查的重要部分。检查时患者取仰卧位或坐位，充分暴露胸部，环境应安静、温暖，光线最好源于患者的左侧，按视、触、叩、听的顺序进行。（一）视诊 1、心前区外形 正常人心前区外形于右侧相应部位对称。某些先心或风心伴右心室增大的患者，可见心前区隆起。大量心包积液时，心前区

23、外观饱满。2、心尖搏动（apical impulse）在心脏收缩时，心尖冲击前胸壁相应部位，可引起局部向外搏动，称之。（1）正常心尖搏动 位于第5肋间，左锁骨中线内0.51.0cm处，搏动范围的直径2.02.5cm。（2）异常搏动：包括位置、强弱和范围的改变。 1）位置的变化：1 生理情况下，体位和体型对心尖搏动的位置有一定影响体位：仰卧位可因膈肌抬高而稍上移；左侧卧位心尖搏动可向左移约23cm；右侧卧位可向右移12.5cm；体型：肥胖体型、小儿及妊娠时横位心，心尖搏动上外移，可在第4肋间左锁骨中线外瘦长体型心脏呈垂直位，可向内下移至第6肋间。2 病理情况：A、心脏疾病： 左室增大时，心尖搏动

24、向左下移位；右室增大时，心尖搏动向左移位（左心室被推向左后）左右心室增大时，心尖搏动向左下移位，常伴心浊音界向两侧扩大B、胸部疾病： 凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病均可使心脏及心尖搏动移位。如一侧胸水或气胸向健侧移位；肺不张、胸膜粘连心尖搏动移向患侧。C、腹部疾病： 凡能增加腹压而影响膈肌位置的疾病均可影响之。如大量腹水、腹腔内巨大肿瘤等心尖搏动可向上移位。2）强弱及范围变化：生理情况下，心尖搏动较弱，搏动范围减小见于胸壁增厚或肋间窄时；心尖搏动强范围较大见于胸壁薄或肋间宽。剧烈运动或情激时心尖搏动也增强。病理情况下，心尖搏动减弱见于心肌炎、心肌梗塞等心肌病变；心尖搏动减弱或消失见于心包积液、左侧大量胸水、积气或肺气肿；心尖搏动增强范围大于直径2cm见于左室肥大、甲亢、发热和严重贫血，尤以左室肥大明显。3、心前区异常搏动 胸骨左缘第3、4肋间或剑突下搏动多见