颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论策略选择及实施要点全文.docx

1、颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论策略选择及实施要点全文颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点（全文）1.背景及诊断(1)研究背景颈内动脉海绵窦段动脉瘤占颅内动脉瘤的29，多发生于女性，各年龄段均有报道，甚至年仅3周的婴儿也有发生。以往对未破裂海绵窦段动脉瘤的长期随访显示其导致蛛网膜下腔出血的概率仅为(0.20.4)/年;但ISUIA的研究显示海绵窦段动脉瘤破裂风险与其大小相关，对于12mm,1324mm,25mm的动脉瘤5年的累积破裂风险分别是0、3和6.4。对于巨大的海绵窦段动脉瘤而言，除引起蛛网膜下腔出血外，瘤体尚可压迫海绵窦内颅神经引起眼球运动障碍，破入海绵窦内

2、引起颈内动脉海绵窦屡，侵袭蝶窦引起危及生命的鼻出血，或动脉瘤内栓子脱落引起远端脑梗死。因此，巨大海绵窦段动脉瘤引起持续性颅神经功能障碍、视物障碍、眶后疼痛、颈内动脉海绵窦屡、蛛网膜下腔出血或反复发作的短暂性脑缺血发作时，应作为外科干预指征。（2）诊断与鉴别诊断体格检查:海绵窦段动脉瘤多无明显症状;但如动脉瘤体积巨大，可出现渐进性的海绵窦神经压迫和头痛;如瘤内血栓脱落堵塞远端血管可引起相应的神经系统功能障碍;偶见动脉瘤破裂所引起的蛛网膜下腔出血(aSAH)、颈动脉海绵窦屡(CCF)和鼻出血。CT/CTA/MRI/MRA检查:海绵窦段巨大动脉瘤CT平扫的典型表现为鞍旁圆形或类圆形的等或稍高密度占位

3、，MRI上动脉瘤的表现与动脉瘤腔内的血液流速、有无血栓有关。因海绵窦段巨大动脉瘤常瘤内流速较慢，T1WI, T2WI呈等高不均质信号，并有强化，也可出现流空信号。部分动脉瘤可见瘤内血栓形成和动脉瘤壁强化，使动脉瘤呈现“洋葱皮”样改变;部分病例可出现病灶周围水肿。侵入性影像检查:海绵窦段巨大动脉瘤术前需进行详细的脑血管评估，应常规行球囊闭塞试验，了解患侧半球的侧支循环发育情况;以评估闭塞载瘤血管的可能性以及血管重建失败后脑缺血的风险。值得注意的是DSA造影仅显示造影剂所能充盈的瘤腔，而无法显示瘤内血栓，实际的瘤体可能更大。因此，术前MR检查至关重要。鉴别诊断:考虑到鞍旁明显的占位效应、病灶周围强

4、化及可能的水肿，应与鞍旁脑膜瘤、海绵状血管瘤、三叉神经鞘瘤等脑肿瘤进一步鉴别，DSA血管造影检查可提供准确的诊断。2.治疗方法(1)血管内介入治疗载瘤动脉闭塞、弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架以及血流导向装置植入是目前可选的治疗技术。(2)保守或药物治疗如果不治疗，这些动脉瘤将不断生长并导致占位效应，压迫周围神经组织。进行性神经功能缺损的发生和死亡率较高。类固醇药物可能减轻由水肿引起的占位效应，减轻炎症反应。(3)外科治疗考虑其病理机制，完全外科切除是该疾病最好的治疗方法;但是动脉瘤暴露困难，重塑瘤颈难度大，颅神经损伤并发症发生率极高。目前，外科治疗更趋向于使用载瘤动脉闭塞+高流量搭桥

5、治疗海绵窦段巨大动脉瘤。(4)常见并发症技术性并发症:支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤时，支架常需跨过虹吸段，注意支架打开不充分、贴壁不良等并发症;尤其是血流导向装置等连续编织支架的构造特性不同于以往Enterprise等激光雕刻支架，在释放过程中需要边释放支架边往前推送输送导管以促使其与血管紧密贴合，并增加瘤颈处的金属覆盖率;同时支架在释放过程中有5060的短缩。根据Pipeline和Silk的报道，血流导向装置的使用对术者要求高，在血流导向装置临床应用开展的初期，支架未能完全打开、支架缩短滑入动脉瘤内等并发症并非罕见。而随着术者对其性能的了解，近年来其技术并发症率也有所下降，在美国一项对

6、于不适合栓塞或栓塞后复发的动脉瘤实行血流导向装置植入的研究中，技术成功率可达97.7。而后期出现的Tubridge和Surpass支架在构造上有进一步的改进，大尺寸支架编织丝的数量达到了64根以上，Surpass 5mm以上规格甚至达到了96根，减少了支架的短缩率。但使用血流导向装置时仍应注意可能的短缩及并发症，选取合适尺寸的装置有利于减少并发症。临床并发症:动脉瘤破裂出血、不明原因脑内血肿、瘤内血栓脱落、支架内血栓形成、动脉瘤瘤体增大引起神经功能障碍加重等。策略选择&实施要点1.策略选择颅内巨大型动脉瘤是一类极其复杂的动脉瘤，可导致破裂出血、血栓栓塞和(或)产生占位效应，对于此类动脉瘤的治疗

7、需达到预防出血、防止血栓栓塞及解除占位效应3个目的。采用开颅手术进行动脉瘤夹闭及高血运搭桥后闭塞载瘤动脉是此类动脉瘤最理想的治疗方法，但动脉瘤位于颅底，手术难度高、创伤大，并发症发生率高。随着介入技术的发展，微创血管内介入治疗正逐渐成为此类动脉瘤的主要治疗手段。血管内介入治疗方法主要分为两类:闭塞载瘤动脉的破坏性治疗和保留载瘤动脉的重建性治疗(如弹簧圈单纯栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、覆膜支架植入以及血流导向装置的应用)。传统的载瘤动脉闭塞术只适用于代偿良好能耐受球囊闭塞试验(BOT)的患者，应用受到限制，即使术前BOT阴性，仍伴有415的术后缺血事件发生率。同时从远期随访来看，它会导致代偿血管血

8、流负荷增加，血流相关性动脉瘤发生率显著增加，10年内动脉瘤发生率接近2000。因此该技术应成为颅内动脉瘤治疗不得已的最后选择，对于难以行重建性治疗的病例可以考虑行载瘤动脉的闭塞。动脉瘤单纯弹簧圈栓塞，手术操作简单，但海绵窦巨大动脉瘤往往瘤颈宽，单纯填塞难以施行，且致密填塞困难，加之缺乏血管瘤颈的重建，具有很高的复发率(可高达90)。而采用常规支架辅助弹簧圈和(或)Onyx栓塞巨大型动脉瘤目前被越来越多的中心所接受，但单支架加弹簧圈治疗由于血流动力学改善有限，仍然伴有较高的复发率(3559)。目前经验表明运用多支架植入可降低术后动脉瘤的复发率。覆膜支架治疗是海绵窦段巨大动脉瘤的另一选择。但目前的

9、颅内专用覆膜支架，均为球扩支架，顺应性较差，通过弯曲的颅内血管较为困难，同时还面临载瘤动脉慢性闭塞、海绵窦段眼动脉等分支受累、内漏等问题。血流转向装置即密网孔支架，为自膨胀支架，它可以改善动脉瘤局部的血流动力学促进动脉瘤愈合，彻底消除动脉瘤，解除占位效应。同时，由于载瘤动脉与分支血管之间“压力差”的存在，分支血管常能在术后保持长期通畅。目前国际上应用较多的血流导向装置主要有Pipeline, Silk和Surpass共3种。各项单中心或多中心的研究均显示血流导向装置的有效性明显优于常规支架辅助栓塞等治疗方法，在各类动脉瘤的治疗中，治愈率可达6894.4。第二军医大学附属长海医院结合前期采用多支

10、架治疗动脉瘤的临床经验，在血流动力学研究的基础上，与上海微创公司(Microport, Shanghai, China)联合于2010年研制出了具有自主知识产权的新型血流导向装置Tubridge(专利号:200910194688.0)，且现已完成了初步的单中心临床研究及多中心前瞻性随机研究(注册号:ChiCTRTRC13003127.)，随访结果非常鼓舞人心。结果表明，在平均9. 9个月的随访时间内，25例大型或巨大型动脉瘤中，18例(72.0)获得了治愈，6例(24.0)改善至仅瘤颈少量残留，所有覆盖分支均通畅;且临床随访中亦未有新发的神经功能缺陷。血流导向装置也逐渐成为颅内巨大型动脉瘤治疗

11、的首选方法。本章4个病例分别就载瘤动脉闭塞、常规支架辅助弹簧圈栓塞及血流导向装置植入进行了介绍;载瘤动脉闭塞病例为我中心早期病例，载瘤动脉闭塞为当时处理该类动脉瘤的主要方法，即便后交通动脉少量逆向充盈的情况下，我们仍对该患者进行了载瘤动脉的闭塞;但在目前，这类患者治疗的首选应为血流导向装置植入进行载瘤动脉的重建。2.技术要点海绵窦段巨大动脉瘤因其瘤体巨大，瘤颈常成为载瘤动脉的一部分，支架微导管在瘤颈处缺乏很好的支撑，往往导致动脉瘤远端载瘤动脉的超选困难。如遇到此类情况，可考虑如本章病例2和病例4所示方法，使用瘤内成撑技术寻找动脉瘤远端载瘤动脉，而后使用交换技术使得支架微导管到达远端;亦可先行弹

12、簧圈部分填塞后以辅助微导丝、微导管超选远端动脉。血流导向装置目前逐渐成为海绵窦段巨大动脉瘤治疗的首选方法，但目前包括Tubridge在内的各种血流导向装置多为连续编织的支架，在临床操作中不同于以往Enterprise等激光雕刻支架，支架释放过程需要“推”和“拉”等动作的配合，且释放过程中存在支架短缩的特性，要求术者对支架特性有充分的认识，并在足够的实践后使用。3.注意事项1)颈内动脉巨大动脉瘤不管采用何种治疗策略，术前都应行球囊闭塞试验，充分评估侧支代偿情况。2)充分了解各种治疗措施的优劣，选择合适的治疗方法;血管重建尤其是血流导向装置植入应作为该类动脉瘤治疗的首选，难以行血管重建治疗的患者可

13、在球囊闭塞试验后行载瘤动脉及动脉瘤闭塞术，但要注意缺血性风险及新发动脉瘤的可能。3)如使用血流导向装置，应熟悉血流导向装置等编织支架的特性，在瘤颈处充分“推”与“拉”，提高瘤颈处的金属覆盖率，同时促进装置的打开和贴壁。由于支架存在短缩可能，避免所选支架过短或直径不合适，以免支架不能完全覆盖瘤颈、贴壁不良或脱落入动脉瘤瘤腔内。4)术前术后充分的抗血小板聚集治疗，防治血栓栓塞性并发症。5)血流导向装置从理论上讲并不需要弹簧圈的填入，甚至弹簧圈的填入会妨碍瘤体的缩小，所以对于硬膜外的动脉瘤可行单纯血流导向装置植入。但是在临床中我们仍会在应用血流导向装置的同时对部分动脉瘤进行瘤内疏松填塞。其目的除降低

14、动脉瘤迟发性破裂出血风险外，尚有辅助微导管的通过，防止支架滑入动脉瘤内的作用。6)血流导向装置对于巨大动脉瘤治疗的效果较传统方法明显提高，但目前仍有许多需要进一步明确和研究的难点，如是否需要使用第2枚重叠的密网孔支架、血流导向装置植入后迟发性并发症发生原因及概率等。这些问题有待进一步的前瞻性研究进行解决。7)如使用血流导向装置，除上述技术性问题外，尚需注意其可能引起的临床并发症，如出血性并发症(动脉瘤破裂、不明原因脑内血肿)、缺血性并发症(TIA发作、脑梗死)及压迫症状等，并对其有所了解。这些并发症可出现在围手术期，亦可延迟出现，有的甚至在术后23个月时出现。在Brinjikji对血流导向装置

15、文献进行的Meta分析中，致死率和致残率分别为4(95CI 36)和5 (95CI 47)，术后蛛网膜下腔出血和脑实质出血的概率为3(95 CI24)，缺血性并发症的发生率约为6(95CI 49)。血流导向装置植入后引起的出血性并发症目前并不明确其具体原因。有学者认为植入后瘤腔内压力的增加及急性血栓形成后炎症反应可能是引起破裂出血的原因。因此，国外建议Silk血流导向装置要结合弹簧圈应用以减少迟发性动脉瘤破裂出血可能。我们在使用Tubridge时也常采用瘤内填塞弹簧圈来预防此类并发症的发生。脑实质出血目前更多地被认为与血流导向装置植入后过度抗血小板治疗相关，但仍有待进一步验证。缺血性事件的发生

16、除与抗血小板药物抵抗有关外，另一可能的原因常为多个血流导向装置植入引起的分支闭塞，但目前所报道的分支闭塞多发生于3个血流导向装置植入的情况。对于大型或巨大型颅内动脉瘤，治疗后瘤体增大以及瘤周水肿所引起的占位效应是另一亟待解决的难题。在Pipeline和Silk前期针对颈内动脉动脉瘤的前瞻性报道和大样本的回顾性研究中，治疗后短期内瘤体增大压迫而引起的神经功能障碍发生率为08。但文献报道及我们的经验认为这些症状多为一过性，予以非甾体类抗炎药或激素对症治疗后症状可有所好转。Byrne报道了4例患者在术后出现了动眼神经麻痹或脑干受压，3例症状消失。Berge报道了15例因动脉瘤体积增大而引起的头痛，但是全部在随访过程中缓解。我们在Tubridge早期的应用中，亦观察到患者在术后出现动眼神经麻痹或头痛加重，但予以对症治疗后，症状皆得到缓解。