科室病历整改措施.docx

1、科室病历整改措施科室病历整改措施 第1篇：科室整改措施 科室整改措施 篇1：杜绝庸懒散科室自查整改报告-科室 科室治庸问责自查整改报告 召开了全监民警治庸问责大会后，教育科组织全科民警认真学习领会会议精神，根据监狱党委要求就如何解决精神之庸、能力之庸、责任之庸、作风之庸深入进行“五查”，同时按照实施方案的要求围绕四个方面的主题进行了讨论，现通过集体学习和会后科室人员交流讨论，结合本科室日常工作实际，针对科室现阶段存在的庸、懒、散的问题，自查情况如下： 一、科室存在问题 1、理论学习不够深入。由于科室职能的原因，我科室只限于完成日常工作，忽视了理论知识和业务知识的深入学习，从而造成在理论学习的深

2、入性和系统性上还有一定不足，存在时紧时松的现象。 2、教育改造工作标准不高，存在畏难情绪。科室成员有时满足于已有的知识水平和技能，工作上还缺乏“挤劲”、“钻劲”，总是满足现状，对自身要求不高，日常工作中认为表面上能过关就行，存在畏难情绪，对如何能更好的完成工作不去认真钻研。 3、个别同志工作拖沓，敬业精神不强。由于许多工作都是分工完成，科室人员有时会产生倦怠思想，得过且过，除了完成自己必需完成的工作以外，不属于自己负责的部分关心不够，科室成员之间缺乏交流与合作，特别是组织活动时不仅影响了工作效率而且会导致工作严重失误。 4、服务意识有待增强。作为机关科室，在工作中服务意识不够，总是有“送上来”

3、的思想，有什么需要都是打电话让监区送上来，“走下去”的意识不够。 5、工作不够细致、深入。教育改造工作是个慢工细活，科室有时安排工作中不够细致、深入，当发现问题时再来补救，往往无法达到原来要求的效果，主要是在认识上不够，工作主动性不强。 二、改正问题的措施 经过研究讨论，我科室拟采取以下措施： 1、深入学习，掌握实质。进一步提高对政治理论学习及业务学习重要性的认识，增强学习的自觉性。事实上，学习的过程是一个提高自我的过程，也是一个工作创新的过程，更是一个经验积累的过程，只有勤于学习，善于学习，才能厚积博发，游刃有余，才能在错综复杂的情势下技高一筹。因此，今后要不断提高自身政治理论水平的同时，注

4、重将理论与工作实践相结合，做到学以致用，学用相长。克服和纠正轻视理论学习倾向，纠正理论学习不够深入的问题，更加自觉处理好工作和学习关系，深入系统的学习理论知识，进一步掌握精神实质，指导好工作实践。用作树新风、强作风的标准对照检查自己，约束自己。 2、高标准、严要求。在工作中要努力做到克服消极思维、模糊认识所造成的各种束缚，破除急躁情绪，迎难而上，积极工作；对遇到的问题进行理性思考，深挖其中的规律性；从事物之间的种种联系 去分析和解决问题；根据个人具体情况和自身工作特点，不断完善和提高自己，脚踏实地地投入到教书育人的事业中去。 3、克服困难，务求实效。解放思想、实事求是、与时俱进，是我们党的思想

5、路线。教育科要克服现阶段面临的重重困难，不断努力，让工作真正取得实效。一是想问题、办事情，做决策都要坚持从实际出发，遵循客观规律，不要凭主观臆断行事。二是要敢于讲实话、真话，敢于听实话、真话。重实际、办实事、求实效，不搞形式主义，不摆花架子。三是创造性地工作，大胆地投身到工作实践中去，在工作中勇于开拓创新、不墨守陈规、不固步自封、从实际出发，不断探索真理、研究新问题、解决新问题，不断总结和完善已有的经验，提出新思想、新方案，拿出新举措，开创工作新局面。 4、转变作风，服务基层。要改进工作作风，求真务实，狠抓落实。端正良好的工作态度，积极进取，将工作落到实处，严禁杜绝形式主义。从小事做起，从身边

6、做起，树立开 拓创新思想，养成勤于思考的习惯，增强工作主动性，深入了解当前形势，培养正确的价值取向，使分管的工作和目标得以圆满完成。 5、强化措施，提高效率。加强科室成员间的交流与协作，工作量化分解落实到每个人，最大限度地调动工作积极性，推进协同协作，科室成员之间互 相监督，互相督促，在遇到困难时齐心协力，共同解决，做到工作效率最大化。 总之，需要在今后的工作中，着力提高自身的思想、政治、理论 和专业素养，增强责任感、使命感和紧迫感，把工作落到实处。开拓进取，全面推进，使工作取得更好的成绩。 篇2：科室存在问题及整改措施-陈亚玲 科室存在的问题 一、 1. 2. 二、 1 2 3 三、 1.

7、2. 3. 4. 四、 1. 2. 五、 1. 2. 3. 六、 1. 2. 七、 1. 2. 八、 1. 2. 九、 1. 2. 3. 4. 5.抢救车存在的问题： 抢救车重新归置，并设专人保管，定期检查抢救车内的物品及药品有效期。 加强抢救的培训，包括抢救物品及抢救药品的使用，做到人人掌握。 病房存在的问题： 病房患者住院时间较长，病房物品杂乱，空气差，物品没有进行定置定位管理。 晨间护理流于形式，护理人员不能按时到位。 病房管理差， 病历存在的问题： 护理病历及医疗病历分开放置，导致责任护士对病人的情况掌握不全面，书写较繁琐。 护理病历健康教育栏评价不及时。 出院病历书写不及时。 科室未

8、做成品病历，入院评估较乱。 检查化验方面存在的问题： 检查单发放不及时，延误患者的检查。 血液标本管的放置不合理，容易漏抽或误抽血液标本。 输液中存在的问题： 脂肪乳、中药前后不冲管，容易造成输液反应。 临时医嘱较多，输液卡较乱，容易漏输液体。 液体巡视不及时，输液卡巡视时间未勾签。 护理业务查房及护理教学查房存在的问题： 业务查房未及时进行，记录本记录不及时。 无业务培训计划。 交接班方面存在的问题： 交接班不严格，新入、一级、危重、手术患者交接不详细。 由于排班不合理，导致交接班人员少，病人交接内容不全面。 高危药品存在的问题： 高危药品如：升压药、浓钠、浓钾等输注时无输液泵控制，手数调节

9、滴速，存在安全隐患。 科室高危药品没有明确标识，输注时未悬挂重点药品卡和重点药物观察单。 患者方面存在的问题： 床头卡重复使用，导致字迹模糊，病人信息看不清楚，核对时易出错。 引流袋、尿袋固定不妥。 手术患者术晨未发放手术衣，未系腕带。 危重、输血患者未系腕带。 未输完的液体和冲管的液体挂在病房内，不及时收回。 篇3：20XX年科室质量管理与持续改进措施 20XX年重症医学科质量管理与持续改进措施 一、指导思想 根据20XX年保定市第一医院医疗质量管理与持续改进方案的具体要求，结合本科室特点，制定本科室医疗护理质量管理与持续改进措施，目的在于保障科室医疗护理工作质量，提升整体服务水平。 二、科

10、室医疗质量管理体系 1、建立科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。 组长：王竞军（科主任） 副组长：赵琳（科副主任）、李丽（护士长） 质控员：刘洪波、褚亚昆、李雪莲、黄一维 具体分工： 王竞军负责全面医疗护理质量管理。 赵琳负责医疗质量管理（包括病历质量、医疗技术、诊断、安全）。 李丽负责全面护理质量管理。 刘洪波、黄一维负责院内感染工作。 褚亚昆负责科室继续教育、带教、培训工作。 李雪莲负责护理文件质量 2、科室医疗质量控制小组职责： 主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案

11、，包括医疗质量自查方案。 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 负责本科室临床路径，单病种控制及合理用药的登记和质量控制。 科室质控员职责： 其职责为每月负责协助科主任护士长对科室的医疗护理工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及一起以书面形式上报质控办。

12、 三、计划与措施 1、医疗管理标准 质控小组严格按照三级医院管理标准和卫生部制定的重症医学科建设与管理指南的要求开展工作。具体标准： 医疗质量管理目标 （1） 病历、处方管理目标： 1） 住院处方书写合格率98 2） 住院病历甲级率90%（无丙级病历） 3） 五种表格书写合格率95% （2）诊断质量： 1) 2) 3) 入院三日确诊率95% 入院与出院诊断符合率90% 临床诊断与病理诊断符合率95% （2） 治疗质量 1） 抗感染药物合理使用率95% 2） 质量管理监控符合要求平均值 （3） 抢救质量 1） 危重病人抢救成功率80% 2） 危重病人用药有会诊，疑难及危重症要求紧急会诊 （4）

13、院内感染 1） 院内感染率8% 2） 院内感染漏报率0 3） 传染病登记漏报率0 护理质量管理目标 （1）、基础护理合格率85% （2）、特级护理合格率95% （3）、护理技术操作合格率98% （4）、常规器械消毒合格率100% （5）、急救物品完好率100% （6）、一人一针一管执行率100% （7）、压疮发生次数0 （8）、年护理事故发生次数0 医疗、理缺陷管理： （1）、全年一级以上责任医疗事故发生率0 （2）、年护理事故发生率0 （3）、丙级病历0 2、科室质控小组工作计划 （1）、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； （2）、质

14、控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； （3）、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强工作计划化质量和安全意识； （4）、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。 3、具体措施 （1）要求全体医护人员严格遵守医院和科室的各项规章制度，一旦发现违反者，按照规定处理。 （2）严格落实十四项核心制度，体现在各项具体工作中，不到位者将给与经济处罚和通

15、报批评。 （3）各项技术操作必须规范达标，定期进行考核。 （4）要求每一位患者诊治规范化，严格按照指南进行。 （5）严格三级查房制度，必须主任医师每周至少查房一次，主治医师每周2次，主管医师每日查房2次，值班医师值班时至少巡视 病房46次，遇病情变化时及时处理。 （6）严格控制病历质量。要求临床医师责任心强，认真书写病历，认真学习河北省病历书写规范20XX版，按照三级医院管理病历标准，科室每周抽查运行病历，对发现问题，及时提出批评，立即整改，严格把好终末病历出科 管，要求终末病历甲级率达100%。 （7）严格执行卫生部制定的抗生素合理应用管理办法的有关规定和科室抗生素合理应用制度。严格遵守抗生

16、素分级使用原则，特殊级别抗生素必须有应用指证，有病原学证据，符合国家抗微生物治疗指南要求。严禁滥用抗生素。 （8）做好院感防控工作。做好消毒液的管理，杜绝过期使用。手卫生必须到位，做到一床一物，杜绝交叉使用，做好接触隔离，每天由感控护师监督，发现问题及时纠正，加强一次性医用耗材管理，做好医疗垃圾的处理管理。 （9）加强安全意识。在做好临床诊治工作的同时，应履行好知情告知义务，加强与患者家属沟通，防患于未然。 （10）对重症医学质量监测指标定期总结评价。监测指标包括： （一）-1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（%） （二）-2 呼吸机相关肺炎（）的预防率（） （三）-3 呼吸机相关

17、肺炎（）发病率（） （四）-4 中心静脉置管相关血流感染发生率（） （五）-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（） （六）-6 重症患者死亡率（%） 第2篇：科室整改措施 科室整改措施 针对近期发生的医疗安全事件，科室内部高度重视，大科主任、大科护士长、科主任、护士长、专业组长不同层面多次碰头、开会，且在全科会上反复多次强调，医疗安全是医院、科室的重中之重，时刻不能松懈。同时，认真检讨工作流程中的各种环节，查找漏洞，加强医护人员之间的互相协作，优化工作流程。通过认真检讨、不断总结，提出以下整改措施： 一安全意识 医院领导多次强调，医疗安全是医院、科室发展的根本，没有医疗安全，无论技术有多高，态

18、度有多好，都不可能创造良好的社会和经济效益，对于每一个医护人员个人而言，医疗安全意识必须常记心中，一旦出现安全事件，个人、科室、医院都会承受极大的压力，花费大量的人力、物力去处理，身心俱疲，正常工作和生活都会受到严重的影响。因此，全科医务人员必须时刻绷紧安全这根弦。 二 高度的责任心 我们从事的医疗工作是一项崇高的事业，之所以崇高，是因为我们在救死扶伤，在挽救患者的生命，生命所托，责任重大。稍有闪失，都会给患者及其家庭带来严重的后果。只要我们在工作岗位上，必须牢记自己的工作职责，一刻也不能松懈，一刻也不能掉以轻心，戒骄戒躁。我们的每一个医嘱，每一个操作，可以挽救患者的生命，如果出现失误，也可以

19、造成严重的后果，甚至致命的后果。只有认真 的工作，工作顺心，才会享有舒心的生活。全科医务人员必须时刻保持高度的责任心。 三 医疗制度 医疗工作是一项高风险的工作，正因如此，国家、医院制定了一系列的规章制度来规范医务工作者，很多制度都是有血的教训的，我们在日常的医疗工作中，必须严格执行这些规章制度，防范于未然。全科医生和护士，每一个人都应该熟悉各项医疗制度，严格按制度办事，规范自己的医嘱、手术操作、护理操作。 四 医疗技术 医学是一门不断发展的科学，随着科技水平的发展，医学不断前进，新技术、新方法层出不穷，需要我们不断学习，只有不断学习，才能跟上时代，才能用最好的医疗手段造福人民，才能最大限度地

20、减轻疾病给人民带来的痛苦。要想作好我们的工作，必须不断学习，提高自己的业务技术水平。 针对此次事件，按照医院的要求，科室内部对责任人xxx作出以下处理：1，在科室内部作出深刻的认识，反思，认真总结经验教训，杜绝类似事件的发生。2，本人奖金系数下调xx,为期半年，视工作业绩半年后再作调整。 第3篇：病历书写整改措施 病历书写整改措施 【篇1：2021年病历问题反馈及整改措施】 本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.存在上级医师签名不及时现象。 2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。 3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

21、 4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。 5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。 二、整改措施： 1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。 2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。 3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。 xx市中医院 医务科 2021年04月05日 本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。 一、存在

22、问题： 1.部分运行病历打印不及时。 2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。 3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。 4.临床路径落实不到位。 5.病历不按规定的内容和格式书写。 二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。 3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。 4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。 xx市中医院 医务科 2021年07月02日 本季

23、度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。 一、存在问题： 1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。 2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。 3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。 4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。 5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。 6.部分病历四诊不全。 二、整改措施： 1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。 2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。 3.加强优势病种的管理。 4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织

24、医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。 xx市中医院 医务科 2021年10月10日 【篇2：2021上半年病历质量检查存在问题持续整改 措施】 2021年上半年病历质量检查存在问题 持续整改措施 2021年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下： 存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍

25、存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下： 1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象； 2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位； 3、知情同意告知书签字不规范； 4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致； 5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。 6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。 整改措施： 1、切实提高思想认识，重视

26、病历质量。 2、各科要组织医生认真学习并切实落实医疗机构病历书写规范。 3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。 4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。 5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。 【篇3：病历书写规范整改方案】 病历书写规范整改计划 目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。 具体制度：1、门诊书写规范： 1）以最新病历书写基本规范解读为基准。

27、 2）医嘱不要出现药品商品名。 3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。 4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。 5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。 2、留观病历书写规范： 1）同门诊病历书写规范。 2）严格遵守急诊留观制度。 3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。 3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总 如：2

28、02108001 说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数 实施计划： 1、择期由熊文主讲病历书写注意事项 2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。 3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。 病历质控小组组成： 组长：李来传 副组长：史有奎 成员：熊文 陈红芬 2021-8-9 第4篇：住院病历的整改措施 篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原

29、因及改进措施 打印病历的质量缺陷与控制 病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自2021年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。 一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1.电子病历常见质量缺陷

30、张冠李戴 部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。 2.各级医师查房内容雷同 在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录 中，经常应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。 3.病历的内在质量不高 电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一 般项目的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整

31、等方面不足，但是病历的内在质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。 4.病程记录不及时甚至超前完成 国家卫生部和中医药管理局颁布的病历书写基本 规范明确规定，对病情稳定的患者，3天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少5天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7天甚至十几天未写病程记录，或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不同；有时甚至日期已过去好几年。还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每3天一次的日期。 电子病历缺陷的分析 1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担任。这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而对病