排卵障碍性异常子宫出血诊治指南完整版0523121758.docx

1、排卵障碍性异常子宫出血诊治指南完整版0523121758排卵障碍性异常子宫出血诊治指南(完整版)异常子宫出血(abnormal uterine bleeding z AUB )是妇科临床 常见的症状，指不符合正常月经周期四要素(即月经的频率、规律 性、经期长度和出血量)的正常参数范围、并源自子宫腔的出血1-3。 本指南参照国际妇产科联盟(FIGO )和国内的指南2,将AUB限定 于生育期非妊娠妇女,因此排除了妊娠和产褥相关的出血,也不包含 青春期前和绝经后出血。FIGO建议弃用术语功能失调性子宫出血，推荐使用急性AUB 替代大出血的概念，并将AUB的常见病因分为两大类9个亚型，为 方便记忆，按

2、英语首字母缩写为PALM-COEIN，即：P表示子宫内 膜息肉(polyp )所致AUB、A表示子宫腺肌病(adenomyosis )所 致AUB、L表示子宫肌瘤(leiomyoma)所致AUB、M表示子宫内 膜恶变和不典型增生(malignancy and hyperplasia )所致AUB、C 表示全身凝血相关疾病(coagulopathy )所致AUB(简称：AUB-C )、 O 表示排卵障碍性(ovulatory dysfunction )AUB(简称:AUB-O )、 E表示子宫内膜局部异常(endometrial )所致AUB(简称:AUB-E )、 I表示医源性(iatroge

3、nic )AUB(简称:AUB-I )、N表示未分类(not yet classified )的 AUB (简称：AUB-N )。其中 AUB-O 最为常见， 约占 AUB 的 50%4。避孕措施以除外妊娠或产褥相关的出血；询问既往检查的发现，包括 是否有PALM的证据（B超、MRI或病理检查），特殊的手术史如剖 宫产史、子宫动脉栓塞史等（AUB-N）；注意询问体质量、情绪、日 常生活的变化，询问异常出血的诱因（AUB-O ）,有无急性AUB及 AUB-C的病史；AUB与服药或治疗的关系（AUB-I ） ; IMB是否有 规律、有无诱因、是否合并其他不适；询问既往药物治疗历史及其效 果。2查体

4、：初诊时需查体,尤其是对于急性AUB及治疗效果不满意的AUB 患者。全身查体需注意一般情况包括生命体征，及时发现相关线索, 如肥胖、消瘦、多毛、泌乳、皮肤瘀斑或色素沉着、有无盆腹腔包块、 腹部压痛及反跳痛等。有过性生活者均建议使用阴道窥具并行盆腔检 查,有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变；无性生活者必要 时经肛门直肠检查盆腔，可发现盆腔包括子宫的异常。3.辅助检查：推荐2项基本检查：血常规检查，评估出血严重程度并除外 AUB-C ; B超检查，排除或发现PALM、AUB-I、AUB-N的线索2。诊断AUB-O最常用的手段是基础体温测定（BBT）以及估计下次 月经前59 d （相当于黄体中

5、期）的血清孕酮水平测定。有条件时应尽量选择早卵泡期检测FSH、LH、催乳素、雌二醇、 睾酮和促甲状腺素（TSH ）,有助于分析无排卵的病因；但在获得检 测结果前不必等待，应及时给予患者必要的治疗，尤其是对急性AUB 患者。诊刮或宫腔镜检查：对年龄45岁、长期不规律子宫出血、有子 宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超检查提示子 宫内膜过度增厚并且回声不均匀、药物治疗效果不满意者应行诊刮并 行病理检查,以除外子宫内膜病变；有条件者推荐宫腔镜直视下活检 。二、鉴别诊断明确诊断AUB-O,关键需排除下列情况。1.妊娠相关疾病：怀疑或不能排除妊娠、流产、滋养细胞疾病时, 建议检查血或尿hC

6、G。2.PALM-CEIN :酌情选择盆腔B超、MRI、凝血功能检查，必要 时行宫腔镜、腹腔镜检查，进行子宫内膜活检及病理检查；怀疑子宫 动静脉痿时需行子宫动脉造影，以明确诊断。AUB-E使用抗纤溶药物 或孕激素内膜萎缩法治疗有效。3.甲状腺、肾上腺.肝肾功能异常等全身疾病：结合病史、酌情 选择相关的内分泌功能测定与肝肾功能检测。诊断关键点AUB-O诊治的核心是明确诊断,需结合病史、查体、辅助检查， 排除导致AUB的其他病因推荐血常规及B超2项基本的辅助检查，其他酌情选择鉴别诊断：妊娠相关疾病、PALM-CEIN和其他导致AUB的病 因 本指南采用牛津循证医学中心临床证据级别和推荐意见级别，见

7、表1。AUB-O的治疗AUB-O的治疗原则是，急性出血期维持一般状况和生命体征，积 极支持疗法(输液、输血)，尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期， 预防子宫内膜増生和AUB复发。有生育要求者行诱导排卵治疗，完成 生育后应长期随访，并进行相关的科昔教育。由于AUB-O涉及从初 潮到绝经的各年龄段,不同年龄段的常见病因不同，临床表现多样， 患者需求也不同，涉及发育、生殖和避孕等，治疗措施需全面考量。止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药 (combined oral contraceptives , COC )、高效合成孕激素内膜萎 缩法和诊刮2。目前,国内因无静脉或肌内注射的雌

8、激素制剂，且口 服制剂起效慢，不建议在急性AUB止血期常规使用大剂量雌激素内膜 修复法。辅助止血的药物有氨甲环酸和中药等。方法的选择应综合考 量患者的年龄、出血量、出血速度、贫血严重程度、是否耐受、是否 有生育要求等。无排卵或稀发排卵AUB-O的常用治疗方法对于急性AUB ,除积极性激素治疗外，需同时配合止血药、抗贫 血等辅助治疗手段,改善患者的一般情况,维持稳定的生命体征。下述各种治疗方法的先后顺序与治疗效果的优劣无关，需根据患者 的具体临床表现及需求选择最合适该患者的治疗方法。（）出血期止血1.孕激素：也称“内膜脱落法、药物性刮宫。适用于一般情况较好， 血红蛋白二90 g/L者。对于急性A

9、UB建议肌内注射黄体酮20 mg/dx3 d;对于出血淋漓不净、不愿意肌内注射的患者选用 口服孕激素制剂，如地屈孕酮（其他名称：达芙通）10-20 mg/d5、微粒化黄体酮胶囊（其他名称：安琪坦、益玛欣、 琪宁）200- 300 mg/d、甲起孕酮（其他名称：安宫黄体酮） 6 10 mg/d ,连用7 10 d。停药后1 3 d发生撤退性出血， 约1周内血止。2.短效COC :止血效果好、止血速度快、价格低、使用方便，但禁用于有避孕药 禁忌证的患者。常用的短效COC包括快雌醇环丙孕酮片（其他名称： 达英-35 ）、屈螺酮焕雌醇片（其他名称：优思明）、屈螺酮快雌醇 片口 （其他名称：优思悦；止血

10、时后4片白色安慰剂不需服用）、去 氧孕烯焕雌醇片（其他名称：妈富隆、欣妈富隆）、复方左焕诺孕酮 （左焕诺孕酮快雌醇）等。方法为1片/次，急性AUB多使用2 3 次/d ,淋漓出血者多使用1 2次/d ,大多数出血可在1 3 d完全停 止；继续维持原剂量治疗3 d以上仍无出血可开始减量，每3 7天 减少1片，仍无出血，可继续减量到1片/d ,维持至血红蛋白含量正 常、希望月经来潮，停药即可。3.高效合成孕激素：也称为内膜萎缩法”。适用于血红蛋白含量较低者。使用大剂量高 效合成孕激素，如快诺酮（其他名称：妇康片）510 mg/d、甲轻 孕酮10-30 mg/d6-8,连续用药10-21 d ,血止

11、、贫血纠正后停 药。也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗3 d后仍无出血即开始 减量，减量以不超过原剂量的1/3为原则,每3天减量1次，直至每 天最低剂量而不再出血为维持量，维持至血红蛋白含量正常、希望月 经来潮，停药即可。4.手术治疗：对于有诊刮指征（见上文）或有药物治疗禁忌的患者，建议将诊刮 （或宫腔镜检查直视下活检）、子宫内膜病理检查作为首次止血的治 疗选择，同时可发现或排除子宫内膜病变；对于近期已行子宫内膜病 理检查、除外了恶变或癌前病变者不必反复刮宫。对于难治的、无生 育要求的患者，可考虑子宫全切除术，不推荐子宫内膜切除术。(二)调整周期01.孕激素定期撤退法：推荐使用对HPO轴无抑

12、制或抑制较轻的天然孕激素或地屈孕酮 9。月经周期第11 15天起，使用口服孕激素，如地屈孕酮1020 mg/d或微粒化黄体酮胶囊200 300 mg/d，共10-14 d ,酌情应 用3 6个周期。02.短效 COC :适用于经量多10、痙疮11.多毛12、痛经13、经前期综合 征14、有避孕要求15的患者，可达到一举多得的作用,服用方法 与避孕方法相同。03.左快诺孕酮宫内缓释系统左快诺孕酮宫内缓释系统(levonorgestrel intrautrine system z LNG-IUS ):机制为宫腔内局部定期释放低剂量孕激素(LNG 20 p g/d ),既有非常好的避孕作用16,又可

13、长期保护子宫内膜、显著减 少出血量15,同时由于外周血中的药物浓度很低，对全身的副作用 较小17-20。04促排卵：希望尽快妊娠的患者可予促排卵，包括口服氯米芬、来曲瞠、中药 等。如能排卵，即使暂时不能妊娠，排卵后产生的孕激素可以调整月 经。05.雌孕激素序贯治疗：在少数青春期或生育期患者，如孕激素治疗后不出现撤退性出血, 考虑是内源性雌激素水平不足；或绝经过渡期有雌激素缺乏症状的患 者,可使用雌孕激素序贯治疗，也可使用复合制剂，如戊酸雌二醇片 雌二醇坏丙孕酮片（其他名称：克龄蒙）、雌二醇片雌二醇地屈孕酮 片（其他名称：芬吗通）。（三）其他治疗其他治疗对于维持一般状况和生命体征非常重要，配合性

14、激素治疗 可达到更好的止血效果，可酌情同时进行。1.般止血药：如抗纤溶药物氨甲环酸（其他名称：妥塞敏）， 每次 1 g , 2 3 次/d ,每月 5 7 d21-22e2.丙酸睾酮：具有对抗雌激素的作用，可减少盆腔充血和增加子 宫张力，减少子宫出血速度，并有协助止血、改善贫血的作用，每个 周期肌内注射75 300 mg ,酌情平分为多天多次使用。3.出血严重时需输血、补充血红蛋白及凝血因子，如浓缩红细胞、 纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜全血。4.对于中、重度贫血患者在上述治疗的同时，酌情选择口服或静脉铁剂、促红细胞生成素、叶酸治疗。5.对于出血时间长、贫血严重、抵抗力差并有感染征象者

15、，应及 时应用抗生素。二不同年龄段无排卵或稀发排卵AUB-O患者的治疗方法选择()青春期青春期AUB-O的主要原因是HPO轴的精细调节尚未成熟，导致 无排卵或稀发排卵，孕激素缺乏23。1.岀血期止血：推荐孕激素内膜脱落法24、短效COC25治疗。不推荐高效合成 孕激素内膜萎缩法26,因不良反应较多。不推荐常规使用诊刮或宫 腔镜检查，因子宫内膜病变的风险不高；仅在药物治疗效果不佳、怀 疑或不能除外子宫器质性病变时使用。2调整周期：推荐天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法24及使用短效COC27, 可连续使用3 6个月作为1个疗程，停药并观察效果，如AUB复发， 可积极重新开始治疗。不推荐常规使用雌孕激

16、素序贯疗法，仅在少见 的情况，如孕激素治疗后不出现撤退性出血、考虑是内源性雌激素水 平不足时使用26。(二)生育期生育期AUB-O的常见原因是PCOS、高催乳素血症、肥胖、甲状 腺功能异常等。1.出血期止血：推荐短效COC治疗、孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎 缩法8,28。酌情将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为出血 量多、需尽快止血的重要方法，此方法止血或减少出血量的速度快， 并可明确是否有子宫内膜病变，但不建议反复使用。2调整周期：(1 )有生育要求者：希望尽快妊娠者可予促排卵，包括口服氯米 芬、来曲哩、中药等。推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮 定期撤退法。证据显示，地

17、屈孕酮10-20 mg/d不抑制排卵9。(2 )无生育要求者：短期内无生育要求者，推荐短效COC ,既 可以避孕、又可调整月经周期，并有多种非避孕益处，如治疗座疮11、 多毛12、减少月经量10、缓解痛经13等。长期(超过1年) 无生育要求者，推荐选择LNG-IUS ;也可长期使用短效COC ,可减 少子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤的发生率28-29，并可 避免反复发作的AUB-O。生育期使用短效COC推荐长期连续使用， 不建议间歇使用。（三）绝经过渡期绝经过渡期AUB-O的主要原因是卵巢功能减退直至卵巢功能衰 竭，导致稀发排卵或无排卵。绝经过渡期的持续时间平均为45年 30,绝经过渡

18、期AUB-O易反复发生31,且子宫内膜增生、子宫内 膜癌的风险增加32,需要长期管理。同时,随着年龄增加，出现高 血压、糖尿病、高血脂等的风险增加32-34 z选择用药时需考虑对全 身影响较小的、更安全的治疗方案及药物。1.岀血期止血：推荐使用孕激素内膜脱落法5、高效合成孕激素内膜萎缩法35, 相对较安全。不推荐大剂量（2 3片/d ）短效COC止血，因可能増 加绝经过渡期患者的血栓发生风险。推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫 内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择；对 于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。2调整周期:(1 ) LNG-IUS :可长期、有效保

19、护子宫内膜，显著减少月经出血 量36,并有安全可靠的避孕效果，全身的副作用较少。1次放置可 维持5年，可达到长期管理的效果，可作为绝经过渡期患者的长期、 安全、简便的选择，尤其适用于经量过多的患者37-38.对于绝经过 渡期较常合并的子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜増 生等有额外的治疗益处39。(2)孕激素定期撤退法：推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，不增 加心血管疾病40和乳腺癌41的风险或风险较低。方法同青春期、 生育期，但需长期管理，定期撤退出血，直至使用孕激素不能撤退出 血、自然绝经为止。(3)伴有明确雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌证，可启动 激素补充治疗(hormone

20、replacement therapy , HRT ),推荐天然 雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗，有规律的撤退性出血42,可 同时缓解围绝经期症状43。(4 )短效COC :慎用，适用于经量多、有避孕需求、无使用禁忌 证的患者。1片/d , 21 24 d ,规范使用。AUB-O常用的激素治疗 方法选择见表2。治疗关键点1.AUB-O的治疗原则是：急性出血期维持一般状况和生命体征， 积极支持疗法，尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防子宫内 膜增生和AUB复发2.出血期止血：（1 ）青春期推荐孕激素内膜脱落法或短效COC止血法（1b级 证据，A级推荐）（2 ）生育期各种常用的止血方法均可使

21、用（1b级证据，A级推 荐）（3 ）绝经过渡期应警惕子宫内膜病变，对怀疑有子宫内膜病变者， 推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为首次止血的治疗选 择，但对病理结果未见异常者不必反复刮宫（2级证据，A级推荐）; 止血治疗推荐使用孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法（1b级证据，A级推荐）3.调整周期：（1 ）天然孕激素或地屈孕酮适用于各年龄段的AUB-O患者（1b 级证据，A级推荐）（2 ）短效COC适用于除有禁忌证以外的各期AUB-O的周期调 整，尤其是合并经量多、痛经、座疮、PCOS、有避孕要求的患者（1b 级证据，A级推荐）(3 ) LNG-IUS可长期、有效保护子宫内膜、显

22、著减少月经出血 量，并有安全可靠的避孕效果，对全身的副作用少,1次放置可维持 5年，可达到长期管理的效果。可作为长期无生育要求患者的长效、 安全、简便的选择，尤其适用于经量过多者(1b级证据，A级推荐)4.适当的辅助治疗，对维持一般状况和生命体征非常重要，与性 激素治疗配合可达到更好的止血效果(1 b级证据，A级推荐)三黄体功能不足导致的AUB-O大多数患者无症状；有时表现为IMB ,为有规律的、在可预期的 月经之间发生的出血。IMB病因的鉴别详见2014年异常子宫出血 诊断与治疗指南2。建议先对患者进行12个周期的观察，测定 BBT，对照完整的BBT记录后,IMB可分为4种情况44-49:(

23、1 )卵泡期出血：BBT高温相结束后开始出血并如月经量，约7d 后持续少量出血；(2 )黄体期出血：BBT高温未降即少量出血，持续数天后随BBT 下降出血增多如月经量，然后血止；(3 )围排卵期出血，为排卵前后雌激素水平波动所致；(4 )无规律的IMB。前两者常与黄体功能不足有关。在排除器质性病因后，如出血不多、患者可以耐受、无治疗需求, 可以观察、随访，不用药。如有治疗需求，对于无生育要求者可采用 短效COC治疗，可很好地控制周期25,治疗多种IMB50,尤其适用 于有避孕需求的患者2。推荐使用短效COC 3个周期，病情反复者可酌 情延长至6个周期;效果不佳者需排除其他原因导致的IMB。对于

24、有生育 要求者，通常可以酌情采用氯米芬或来曲哩促排卵，改善卵泡发育和黄体 功能，减少IMB。1.卵泡期出血：也称月经期延长。主要因卵泡发育不佳、子宫内 膜修复不良所致。可在少量出血期间，使用小剂量雌二醇1 - 2 mg/d 连续35 d帮助修复子宫内膜，血止后停药；或氯米芬、来曲哩促排卵， 促进卵泡发育。2.黄体期出血：因黄体功能不足不能维持子宫内膜稳定而提前少 量出血。可在黄体期补充口服孕激素（剂量及方法与上文调整周期相 同），或卵泡期使用氯米芬或来曲哩促排卵，通过促进卵泡发育而改善黄 体功能。概念关键点黄体功能不足常导致IMB，按出血时间可分为卵泡期出血、黄 体期出血等短效COC可很好地控制周期，适用于无生育要求的多种IMB （2b级证据，B级推荐）；有生育要求者可以采用促排卵治疗，改善卵泡发育和黄体功能；或于月经周期后半期加用孕激素，减少IMB ;效果不佳者需排除其他原因导致的IMB