医院信息系统HIS软件基本功能综合规范.docx

1、医院信息系统HIS软件基本功能综合规范医院信息系统基本功能规范第一章 总 则第一条 为加强卫生信息化工作规范管理，进一步加快卫生信息化基本设施建设，保证医院信息系统质量，减少不必要重复研制和挥霍，保护顾客利益，推动和指引医院信息化建设，特制定本医院信息系统基本功能规范。第二条 制定本规范目是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系统提供一种基本根据，亦是现阶段商品化医院信息系统必要达到基本规定。第三条 本规范同步为各级医院进行信息化建设指引性文献，用于评价各级医院信息化建设限度基本原则。第四条 医院信息系统定义：医院信息系统是指运用计算机软硬件技术、网络通讯技术等当代化手段，对医院及其所属各部

2、门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生数据进行采集、存贮、解决、提取、传播、汇总、加工生成各种信息，从而为医院整体运营提供全面、自动化管理及各种服务信息系统。医院信息系统是当代化医院建设中不可缺少基本设施与支撑环境。第五条 实用性是评价医院信息系统重要原则。它应当符合现行医院体系构造、管理模式和运作程序，能满足医院一定期期内对信息需求。它是当代医院管理工作中不可缺少重要构成某些，并能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定经济效益和社会效益产生积极作用。第六条 医院信息系统不是简朴地模仿现行手工管理办法，而是依照医院管理模式采用科学化、信息化、规范化、原则化理

3、论设计建立。在建设医院信息系统前，医院必要一方面规范自身管理制度及运营模式。医院信息系统建立过程，应是医院自身规范管理模式和管理流程，提高工作效率，不断完善机制过程。第七条 医院信息系统是一种综合性信息系统，功能涉及到国家关于部委制定法律、法规。涉及医疗、教诲、科研、财务、会计、审计、记录、病案、人事、药物、保险、物资、设备等等。因而，评价医院信息系统一方面必要保证与国内现行关于法律、法规、规章制度相一致，并能满足各级医疗机构和各级卫生行政部门对信息规定。第八条 医院信息系统建设组织与实行：建立医院信息系统是医院当代化建设基本。因而，在系统建设中，必要有相应组织贯彻与保证，其中院长注重并亲自领

4、导是系统建设核心，注重培养自己技术骨干队伍，调动各级、各类医护人员使用信息积极性是系统实行先决条件。建立医院信息系统，必要依照各级、各类医院详细规定，充分作好需求分析，制定出系统建设总体技术方案，有筹划、有环节、分期分批实行，最后实现医院信息系统建设总体目的。第九条 医院在信息系统建设时，应依照自身需求及系统性能/价格比，保证合理资金投入，这是保证系统建设成功必要条件。第十条 医院信息分类：医院信息应当以病人医疗信息为核心，采集、整顿、传播、汇总、分析与之有关财务、管理、记录、决策等信息。医院信息总体可分为临床信息与管理信息两大类。第十一条 医院信息系统运营基本规定：操作系统、数据库、网络系统

5、选取规定安全、稳定、可靠，开发单位应提供该方面保证，并提供技术培训、技术支持与技术服务。 系统须设立初始化及各级权限管理。 系统应依照需要可随时调节设立各种单据、报表等打印输出格式。 系统须保证“7天24小时”安全运营，并有冗余备份。 系统具备和谐顾客界面，必要设立为鼠标或键盘均可单独操作方式，以便提高操作速度，减少两者互换带来不便。 规定系统数据解决必要精确无误，否则为不合格产品。第十二条 医院信息系统开发应提供如下技术文档：1.总体设计报告2.需求分析阐明书3.概要设计阐明书4.详细设计阐明书5.数据字典6.数据构造与流程7.测试报告8.操作使用阐明书9.系统维护手册第十三条 系统运营维护

6、与管理：系统在运营过程中，必要建立日记管理、各项管理制度及各种操作规程。系统维护应涉及工作参数修改、数据字典维护、顾客权限控制、操作口令或密码设立和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。医院方必要考虑整个系统每年维护费用投入。第十四条 本规范所指医院信息系统是在网络环境下运营系统，因而各模块之间要实现数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必要互有关联，互相制约。第十五条 医院自身目的、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系统中最复杂系统之一。本医院信息系统基本功能规范依照数据流量、流向及解决过程，将整个医院信息系统划分为如下五某些：1.临床诊断某些2.药物管理某些

7、3.经济管理某些4.综合管理与记录分析某些5.外部接口某些第十六条 各某些功能综述如下：一、临床诊断某些临床诊断某些重要以病人信息为核心，将整个病人诊断过程作为主线，医院中所有科室将沿此主线展开工作。随着病人在医院中每一步诊断活动进行产生并解决与病人诊断关于各种诊断数据与信息。整个诊断活动重要由各种与诊断关于工作站来完毕，并将这某些临床信息进行整顿、解决、汇总、记录、分析等。此某些涉及：门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检查系统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。（见第3至第9章）二、药物管理某些药物管理某些重要涉及药物管理与临床使用。在医院中药物从入库到出库直到病人

8、使用，是一种比较复杂流程，它贯穿于病人整个诊断活动中。这某些重要解决是与药物关于所有数据与信息。共分为两某些，一某些是基本某些，涉及：药库、药房及发药管理；另一某些是临床某些，涉及：合理用药各种审核及用药征询与服务。（见第10章）三、经济管理某些经济管理某些属于医院信息系统中最基本某些，它与医院中所有发生费用部门关于，解决是整个医院中各关于部门产生费用数据，并将这些数据整顿、汇总、传播到各自有关部门，供各级部门分析、使用并为医院财务与经济收支状况服务。涉及：门急诊挂号，门急诊划价收费，住院病人入、出、转，住院收费、物资、设备，财务与经济核算等。（见第11至第17章）四、综合管理与记录分析某些综

9、合管理与记录分析某些重要涉及病案记录分析、管理，并将医院中所有数据汇总、分析、综合解决供领导决策使用，涉及：病案管理、医疗记录、院长综合查询与分析、病人征询服务。（见第18至第21章）五、外部接口某些随着社会发展及各项改革进行，医院信息系统已不是一种独立存在系统，它必要考虑与社会上有关系统互联问题。因而，这某些提供了医院信息系统与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗征询系统等接口。（见第22至第24章）第十七条系统中各某些详细功能规范，详见各章中规定。各章中功能规定属基本功能，容许系统在此基本上增长功能。第二章 数据、数据库、数据字典编码原则化第一条 医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传

10、递病人医疗信息及有关管理信息而建立人机系统。数据管理是医院信息系统成功核心。数据必要精确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。第二条 医院数据库是以病人医疗数据为主，并涉及有关各种经济数据以及各类行政管理、物资管理等数据完整集合。数据库应包括医院所有资源信息，便于迅速查询，数据共享。数据库管理系统选取应根据医院数据量大小，医院经济实力以及考虑到医院此后发展来拟定。第三条 数据库设计和使用必要保证数据精确性、可靠性、完整性、安全性及保密性。在网络环境下，需要使用各种技术手段保护中心数据库安全。数据安全性、保密性应符合国家关于规定：1中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例2中华人民共和国保密法3中

11、华人民共和国计算机安全法规原则在国家没有制定电子文档合法性有关法律之前，医院必要保存纸张文档作为法律根据。第四条 医院信息系统数据技术规范规定：1数据输入：提供数据输入精确、迅速、完整性操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据技术。2数据共享：必要提供系统数据共享功能。3数据通信：必要具备通过网络自动通信互换数据功能，避免通过介质（软盘、磁带、光盘）互换数据。4数据备份：具备数据备份功能，涉及自动定期数据备份，程序操作备份和手工操作备份。为防止不可预见事故及灾害，数据必要异地备份。5数据恢复：具备数据恢复功能，涉及程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。6数据字典编码原则：数据字典涉及国

12、标数据字典、行业原则数据字典、地方原则数据字典和顾客数据字典。为保证数据规范，信息分类编码应符合国内法律、法规、规章及关于规定，对已有国标、行业原则及部标数据字典，应采用相应关于原则(见附录)，不得自定义。 使用容许顾客扩充原则，应严格按照该原则编码原则扩充。在原则出台后应及时改用原则编码，如果技术限制导致已经使用系统不能更换字典，必要建立自定义字典与原则编码字典对照表，并开发相应检索和数据转换程序。第五条 医院信息系统保密安全防范办法。1系统必要有严格权限设立功能。为以便顾客，此设立应尽量灵活。2数据安全：系统应具备保证数据安全功能。重要数据，系统只能提供有痕迹改正功能，防止运用计算机犯罪。

13、3重要数据资料要遵守国家关于保密制度规定。从数据输入、解决、存储、输出严格审查和管理，不容许通过医院信息系统非法扩散。4重要保密数据，要对数据进行加密解决后再存入机内，对存贮磁性介质或其他介质文献和数据，系统必要提供有关保护办法。第三章 门诊医生工作站分系统功能规范第一条 门诊医生工作站分系统是协助门诊医生完毕寻常医疗工作计算机应用程序。其重要任务是解决门诊记录、诊断、处方、检查、检查、治疗处置、手术和卫生材料等信息。第二条 门诊医生工作站分系统必要符合国家、地方关于法律、法规、规章制度规定：1.中华人民共和国执业医师法2医疗机构管理条例3医疗机构诊断科目名录4医疗机构基本原则5城乡职工基本医

14、疗保险用药范畴管理暂行办法6城乡职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第三条 门诊医生工作站分系统基本功能：1.自动获取或提供如下信息：1)病人基本信息：就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。2)诊断有关信息：病史资料、主诉、现病史、既往史等。3)医生信息：科室、姓名、职称、诊断时间等。4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。5)合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反映及禁忌症等。2支持医生解决门诊记录、检查、检查、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊断活动。3提供处方自动监测和征询功能：药物剂量、药物互相作用、配伍禁忌、适应症等

15、。4提供医院、科室、医生惯用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能。5自动审核录入医嘱完整性，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改，同步提供医嘱作废功能。6.所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入有关注意事项。7.支持医生查询有关资料：历次就诊信息、检查检查成果，并提供比较功能。8.自动核算就诊费用，支持医保费用管理。9提供打印功能，如处方、检查检查申请单等，打印成果由有关医师签字生效。10提供医生权限管理，如部门、级别、功能等。11自动向关于部门传送检查、检查、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊断信息，以及有关费用信息，保证医嘱指令顺利执行。第四条 门诊医生工作站分系统运营规定：1门诊医生工

16、作站分系统不能代替医生作出决策，也不应当限制医生决策行为。2在门诊医生工作站产生各种医嘱信息是门诊药房、检查检查、门诊收费等系统基本数据来源，在联网运营中，规定数据精确可靠，速度快，保密性强，系统规定具备软、硬件应急方案，发生故障时，应急方案启动时间应少于510分钟。第四章 住院医生工作站分系统功能规范第一条 住院医生工作站分系统是协助医生完毕病房寻常医疗工作计算机应用程序。其重要任务是解决诊断、处方、检查、检查、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。 第二条 住院医生工作站分系统必要符合国家、地方关于法律、法规、规章制度规定：同门诊医生工作站。第三条 住院医生工作站分系统

17、基本功能：1自动获取或提供如下信息，1)医生主管范畴内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理级别、费用状况等。2)诊断有关信息：病史资料、主诉、现病史、诊断史、体格检查等。3)医生信息：科室、姓名、职称、诊断时间等。4)费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。5)合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反映及禁忌症等。2支持医生解决医嘱：检查、检查、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。检查医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。3提供医院、科室、医生惯用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能。4提供

18、处方自动监测和征询功能：药物剂量、药物互相作用、配伍禁忌、适应症等。5提供长期和暂时医嘱解决功能，涉及医嘱开立、停止和作废。6支持医生查询有关资料：历次门诊、住院信息，检查检查成果，并提供比较功能。提供医嘱执行状况、病床使用状况、处方、患者费用明细等查询。7支持医生按照国际疾病分类原则下达诊断（入院、出院、术前、术后、转入、转出等）；支持疾病编码、拼音、中文等多重检索。8自动审核录入医嘱完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，依照确认后医嘱自动定期产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。9所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入有关注意事项。10支持所有医嘱和申请单打印功能

19、，符合关于医疗文献格式规定，必要提供医生、操作员签字栏，打印成果由处方医师签字生效。11提供医生权限管理，如部门、级别、功能等。12自动核算各项费用，支持医保费用管理。13自动向关于部门传送检查、检查、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊断信息，以及有关费用信息，保证医嘱指令顺利执行。第四条 住院医生工作站分系统运营规定：1住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策，也不应当限制医生决策行为。2所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检查、手术等有关科室系统中生效执行。3急救等紧急状况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。4在住院医生工作站产生各种医嘱

20、信息是住院药房、检查检查、门诊收费等系统基本数据来源，在联网运营中，规定数据精确可靠，速度快，保密性强。第五章 护士工作站分系统功能规范第一条 护士工作站分系统是协助病房护士对住院患者完毕寻常护理工作计算机应用程序。其重要任务是协助护士核对并解决医生下达长期和暂时医嘱，对医嘱执行状况进行管理。同步协助护士完毕护理及病区床位管理等寻常工作。第二条 护士工作站分系统必要符合国家、地方关于法律、法规、规章制度规定。1.中华人民共和国护士管理办法2.其他有关法律、法规。第三条 护士工作站分系统基本功能：1.床位管理1)病区床位使用状况一览表（显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理级别、陪

21、护、饮食状况）。2)病区一次性卫生材料消耗量查询，卫生材料申请单打印。2.医嘱解决1)医嘱录入（同.条）2)审核医嘱（新开立、停止、作费），查询、打印病区医嘱审核解决状况。3)记录病人生命体征及有关项目。4)打印长期及暂时医嘱单（具备续打功能），重整长期医嘱。5)打印、查询病区对药单（领药单），支持对药单分类维护。6)打印、查询病区长期、暂时医嘱治疗单（口服、注射、输液、辅治疗等）,支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。7)长期及暂时医嘱执行确认。8)填写药物皮试成果。9)打印检查化验申请单。10)打印病案首页。11)医嘱记录查询。3.护理管理护理记录；护理筹划；护理评价单；护士排班

22、；护理质量控制。4.费用管理1)护士站收费（一次性材料、治疗费等），具备模板功能。2)停止及作废医嘱退费申请。3)病区（病人）退费状况一览表。4)住院费用清单（含每日费用清单）查询打印。5)查询病区欠费病人清单，打印催缴告知单。第四条 护士工作站分系统运营规定：1护士工作站各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等各种分系统，同步提供直接录入。护士工作站产生信息应反馈到医生工作站、药房、住院收费、检查检查等分系统。2医嘱通过护士审核后，方可生效，记入医嘱单，并将关于医嘱信息传播到相应执行部门。未经护士审核医嘱，医生可以直接取消，不记入医嘱单。3系统应提示需要续打医嘱单病人清单，并提示续打长

23、期或暂时医嘱单页数。系统应提供指定页码补印功能，保证患者长期、暂时医嘱单完整性。打印长期、暂时医嘱单必要由医生订立全名方可生效。4护士站各种单据打印，应提供单个病人或按病区打印等各种选取。5护士站收费时，应提示当前已收费用，避免重复收费。6护士站打印病人检查化验申请单时，应提示当前已打印申请单，避免重复。7护士填写药物皮试成果必要在长期、暂时医嘱单上反映出来。护士每一项操作，一旦确认，不容许修改，系统记录操作时间以服务器为准。8网络运营：数据和信息精确可靠，速度快。第六章 临床检查分系统功能规范第一条 临床检查分系统是协助检查科完毕寻常检查工作计算机应用程序。其重要任务是协助检查师对检查申请单

24、及标本进行预解决，检查数据自动采集或直接录入，检查数据解决、检查报告审核，检查报告查询、打印等。系统应涉及检查仪器、检查项目维护等功能。实验室信息系统可减轻检查人员工作强度，提高工作效率，并使检查信息存储和管理更加简捷、完善。第二条 临床检查分系统必要符合国家、地方关于法律、法规、规章制度规定。第三条 临床检查分系统基本功能：预约管理：1)预约解决：预约时间，打印预约单（准备、注意事项）。2)预约浏览：查询预约状况。检查单信息：1)患者基本信息：科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、送检日期等。2)检查有关信息：种类、项目、检体、成果、日期。登录功能：1)患者基本信息：2)检查有关信

25、息：种类、项目、检体、成果、日期。3)医生有关信息：申请医生姓名、科室；检查科医生姓名，检查师姓名，一经确认，不得更改。提示核对：1)采用标本时：科别、床号、姓名、项目、检体2)收集标本时：科别、姓名、性别、标本数量和质量3)检查时：核对试剂和项目4)检查后：核对目和成果5)发报告时：核对科别、化验单完整检查业务执行：1)镜检业务2)仪检业务3)成果录入4)检查单生成、核准、打印报告解决功能：1)生成检查成果报告2)向临床反馈信息3)既往检查成果查询，提供比较功能检查管理功能：1)检查仪器录入2)检查类型录入3)镜检原则提示4)正常值范畴提示检查质量控制功能：1)定期调试制度2)发现问题及时调

26、节记录功能：1)工作量：检查报告数量、时间2)特殊疾病及时提示、规范记录功能3)费用提示4)打印功能第四条 临床检查分系统运营规定：1.输入数据和信息：提供各种输入格式和内容，提高录入速度。2.权限控制功能：录入者及审核者具备不同权限控制。审核者对医嘱进行审核、校对后才干提供执行，并对审核后医嘱对的性承担责任。对未经审核医嘱可提供修改和删除功能。3.由病历号/处方号自动生成检查单号，并保证由检查单号查询唯一检查成果。4.仪检仪器可以提供自动数据采集接口，镜检仪器可以提供手工录入接口，并对两者提供有关核准操作手续。5.每次检查检查单号必要与患者在院资料相相应。6.每次检查数据都要通过严格核准后方

27、可生效。7.检查数据具备图形显示功能。8.查询和修改：提供各种格式单项和多项查询显示，对未存档数据可提供修改。9.网络运营：提供数据和信息迅速精确可靠。第七章 输血管理分系统功能规范第一条 输血管理分系统是对医院特殊资源血液进行管理计算机程序。涉及血液入库、储存、供应以及输血科（血库）等方面管理。其重要目是，为医院关于工作人员提供精确、以便工作手段和环境，以便保质、保量满足医院各部门对血液需求，保证病人用血安全。第二条 输血管理分系统必要符合国家、地方关于法律、法规、规章制度规定：中华人民共和国献血法卫生部医疗机构临床用血管理办法卫生部临床输血技术规范血站管理办法（中心血库）血站基本原则（中心

28、血库）第三条 输血管理分系统基本功能：入库管理：录入血液制品入库信息，涉及：储血号、品名(如：全血、成分血等)、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。配血管理：自动获得临床输血申请单并完毕配血信息解决，并提供备血信息提示；发血管理：依照临床输血申请单和配血信息进行核算，按照临床输血技术规范附录八打印输血记录单，完毕发血操作。报废管理：提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废因素、报废日期等信息。自备血管理：自备血入库、发血、查询，打印袋签等；有效期管理：依照临床输血技术规范第五章第二十二条规定提供有效期报警，并有库存量提示；费用管理：完毕入库、血化验（定血型、Rho检查

29、、配血型等）、发血等过程中费用记录，并与住院处联机自动计费。查询与记录：入、出库状况查询、科室用血状况查询；费用状况查询；科室工作量记录与查询等。打印日报、月报、年报及上级所需报表等；第四条 输血管理分系统运营规定：可以实时读取其她分系统有关数据；运营速度快，显示信息直观，操作以便；第八章 医学影像分系统功能规范第一条 医学影像分系统是解决各种医学影像信息采集、存储、报告、输出、管理、查询计算机应用程序。第二条 医学影像分系统必要符合国家、地方关于法律、法规、规章制度规定：1.符合DICOM3.0国际原则。2.符合国际疾病分类原则。第三条 医学影像分系统基本功能：影像解决某些：1.数据接受功能

30、：接受、获取影像设备DICOM3.0和非DICOM3.0格式影像数据，支持非DICOM影像设备影像转化为DICOM3.0原则数据。2.图像解决功能：自定义显示图像有关信息，如姓名、年龄、设备型号等参数。提供缩放、移动、镜像、反相、旋转、滤波、锐化、伪彩、播放、窗宽窗位调节等功能。3.测量功能：提供ROI值、长度、角度、面积等数据测量；以及标注、注释功能。4.保存功能：支持JPG、BMP、TIFF等各种格式存储，以及转化成DICOM3.0格式功能。5.管理功能：支持设备间影像传递，提供同步调阅病人不同步期、不同影像设备影像及报告功能。支持DICOM3.0打印输出，支持海量数据存储、迁移管理。6.远程医疗功能：支持影像数据远程发送和接受。7.系统参数设立功能：支持顾客自定义窗宽窗位值、显示文字大小、放大镜放大比例等参数。报告管理某些：1.预约登记功能。2.分诊功能：病人基本信息、检查设备、检查部位、检查办法、划价收费。3.诊断报告功能：生成检查报告，支持二级医生审核。支持典型病例管理。4.模板功能：顾客可以以便灵活定义模板，提高报告生成速度。5.查询功能：支持姓名、影像号等各种形式组合查询。6.记录功能：可以记录顾客工作量、门诊量、胶片量以及费用信息。第四条 医学影像分系统运营规定：1.共享医院信息系统中患者信息。