医疗质量管理和考核实施细则.docx

1、医疗质量管理和考核实施细则商都县医院医疗质量管理方案与考核细则医疗质量管理容（一） 基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、 财务管理、医院的管理制度、医院环 境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最基本的一环。1、 制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、 人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安 排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、 服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、 深入到一线

2、，服务到临床一线，坚持下送下收。4、 方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人 未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为 病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二） 环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行， 很难对医疗服务进行检查，即合格后 校对，因此环节质量直接影响到医疗质量， 且医疗服务对象是人，服务过程中出 现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格

3、自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科 要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时 抽查。、抓好

4、值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录， 并一方面做好院上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工 作上能互相协作，确保工作正常运转。、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。(11)、抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量(12)、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发

5、药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。(13)、病人出院结帐时，帐目核对由科室部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。(3)终未医疗质量管理：1单病种管理：(1)、确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，如阑尾炎、剖宫产。(2)、规诊疗方案。(3)、制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4)、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时， 医院质 量指标院、科分别统

6、计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进 行管理，定期分析评价，特别是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合 率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率”、“治愈好转率”、“无 菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重点考核容。、医疗质量控制医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持允许 围，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理 小组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的效益和效 率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、 评价改进效果。1、 医

7、疗质量控制的职责：（1） 、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检查与整改。（2） 、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督促检查与整改。（3） 、医院质控部门（信息科、后勤、设备、）对各科室医疗护理及医疗环境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织 检查。2、 医疗质量控制目的：及时发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、 医疗质控的方法：（1） 、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。（2） 、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过查房、 病例讨论、检查病历、检查工作和平常

8、掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量进行检查。（3） 、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进行检查。（4） 、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室，科室统计到人头（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理，以教育纠正、整改为目的,促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理与定期检查为辅。1、不合格医疗服务的处理：（1） 、医务人员在直接或间接为患者服务时， 如违反了相应的规章制度或技术操作规程，未满足患者或院其他科室及工作人

9、员的需要或期望，引起投诉、 医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2） 、不合格医疗服务处理程序：1科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗服务，应 及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务 的扩大和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的不合格医 疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务 通过职工大会、周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教 育，并跟踪检验。2对不合格医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。3医院质量控制部门和临床、医技及其它

10、部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。4对不合格医疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。5当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求科室责任人立即调查，查找原因, 确定纠正，处理办法后3日交回，对纠正和处理办法的执行情况由质控部门 追踪。6患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉容责成相关科室调查核实，查找原因，给投诉者解释，并作出调查处理三、医疗质量培训方案培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发布的医疗质量宗旨和方向。我院的质量方针“以病人为中心，以安

11、全为重点，以规服务为手段，以病人满意为目标”。实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。培训容：全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章； 诊疗护理规、操作技术规程；医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗 纠纷处理；职业道德建设。三基训练：各级医务人员要认真学习基本知识理论、基本技能、院科组织三基 训练，做到严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长）负责，具体安排落 实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培训记录 表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须 1

12、003参加培训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意） 。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理（一）、门诊部与急诊门诊工作1、 门诊日志登记2、 门诊病历书写登记率100%登记合格率95%疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%书写合格率95%3、 各种检查单书写合格率 98%4、 处方书写合格率 92%5、 传染病登记与报告 3 天报告率98%漏报率0%，报告合格率95%医生不治疗肺结核率100%6、 门、急诊入出院诊断符合率 90%7、 入院病人分科收入准确率 98%&耐高温侵入性器械高温压灭菌率 100%

13、9、无菌技术操作合格率 95%10、继续医学教育合格率100%，三基训练合格率98%补考合格率100%11、医疗事故与纠纷一、二级医疗事故发生率 0,三、四级0.5/10万，医疗纠纷发生率3/10万12、病员满意度95%13、急救登记率100%五分钟急救出车率98%急救病人登记登记率100%登记合格率95%急救车状况与故障（50公里行程油） 出车过程无障碍98%, 50公里行程不加油100%（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室1、 甲级病历率 90%2、 抢救成功率 80%3、 三日确诊率 95%4、 入出院诊断准确率 95%5、 手术前后诊断准确率 95%6、 临床与病理诊断准确率90%7、

14、治愈好转率 95%&处方书写合格率 98%9、 传染病登记与报告 三日报告率98%报告合格率95%,漏报率0%医生 不治疗肺结核率100%10、 检查单书写合格率 98%11、 分科收治病人与及时转科率 100%12、 会诊准时率 100%13、 疑难死亡病例讨论率 95%14、 医嘱处方经执业医师检查签字率 100%15、 基础护理合格率 90%16、 护理文书书写合格率 95%17、 非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 018、 抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备齐率100%器械正常运进100%无过期抢救药品20、医患沟通沟通率100%沟通记录率98%21、继续医学

15、教育合格率 98%科室4周一次，院科学习参学率95%,三基训练合格率98%,补考合格率100%22、医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率 100% 一、二级事故发生率0,三四级事故0.5/万,医疗纠纷3/万23、病员满意度 95%五、考核方法1、 每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量 考核作出分数评定。2、 每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、 科室考核评定分为五个档次，考核分 92分为优秀，考核分V 92、85分为 良好，考核分V 85、75分为一般，考核分V 75、65分为差，考核分V 65 分为较差。4、 考核评定作为科室效益工资的

16、30%部份之核算依据。六、各科室考核标准1、 门诊医疗质量考核标准2、 住院医疗质量考核3、 护理质量考核4、功能科医疗质量考核标准5、药剂科医疗质量考核标准6、 麻醉科、手术室医疗质量考核标准7、 防保科质量考核&收费室质量考核门诊医疗质量考核标准考核容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护；4、科室协调， 团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4 项如有违反1人次扣5分，违反2项1 人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5分/人次2、严格按执业医师法 规定，在核定的科目围 执业

17、，执业助理医师必 须在执业医师指导下执 业，做好各项签字，按 照诊疗规诊治病人并按 规定收病人入院科室超围行医扣 30分/次,执业助理医 师各种签名一次未执行扣 5分,因此而 导致的纠纷事故责任自负3、准时门诊，不随意停 诊2人以上科室不停诊，单人科室有事停 诊须请假，经医务科及行政院长同意。 否则视为随意停诊，每次扣 10分。4、认真检查治疗疾病， 处理及时合理，严格执 行医保、农合、大病统 筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投 诉，查实违反一次扣科室 20分。5、门诊处方、病历书写合格率95%未执行二色处方制度扣 2分/,处方不合 格扣0.5分/,门诊病历不合格扣 2分/ 份

18、6、各种检查单书写合格率 98%发现一不合格扣1分7、门诊日志登记率100%每下降1%扣当事人2分，科室累计&疫情报告准确、及时 并有登记漏报、报告不及时（3天）、不准确、 谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹 难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登 记与疫情报告不一致扣 5分/例9、医院感染管理针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐 咼温侵入性器械不得浸泡，实行咼温咼 压灭菌消毒，否则发现一次扣 20分，无菌技术操作规，违反操作扣 5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规 执行,执行较差科室扣10分10、其他容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣10分考核人：考核时间：200年 月

19、日住院医疗质量考核考核容考核标准L考核记录1、工作纪律、 医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩 证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水 电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上 1、3、4项如有违反1 人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤 以院办考核为准，抽查时该出勤而不在冈者 扣5分/人次2、严格按执 业医师法规 定执业，做好 各项签字，按 照诊疗规收治 病人科室未实行属科管理、超围行医扣 30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣 5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按 诊疗规程治疗病人扣 5分/例3、认真检查治 疗疾病，处理 及时合理，严 格执行医保、合

20、理检查、治疗、用药、收费，病员投诉， 查实违反一次扣科室 20分。农合、大病统 筹及各种商保 规定4、处方、病历 书写合格率 95%处方书合格率低于 95%扣5分，甲级病案率V 90%扣5分，发现一份丙级病历扣 3分，病历上交不及时扣 5分5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分 /例，无急诊急救扣 3分/例，记录不全扣 2 分/例6、各项指标治愈好转率85%转诊率V 2%急救抢救 成功率75%入出院诊断符合率80%手 术前后诊断符合率85%无菌手术切口感 染率V 1%输血“三统一”执行率 100%传染病上报率 100%以上一项未达到扣 5分。7、熟悉常用操 作常规和过 程，定期培训

21、， 学习各种急诊 救护知识。查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺 席者不得分。测试操作不合格扣 5分。三基 考核不合格扣5分/人。&科室原始工 作记录、登记 准确详实、全 面。出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、 科至会议记录、手术病人统计表、输血记录、 传染病上报记录、业务学习记录、月工作安 排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会 诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。 无记录1项扣5分，记录不齐全扣 1分/项9、其他容临时或指令性任务未按时保质元成扣 10分考核人：考核时间：200年 月 日护理质量考核考核容考核标准考核记录工作纪律、医德医风：1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁，

22、 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约 水电、设备维护；4、科室协调，团结协 作；5、考勤岀勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项 1人次扣2分，考勤以院 办考核为准，抽查时该岀 勤而不在岗者扣5分/人 次病房管理：床头柜清洁，规摆放； 床下可少放杂物； 室之中不拉线，墙上不 挂衣物，治疗器其用后整理规； 床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更 换；地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘 蛛网；护理人员四轻：治疗轻、说话轻、 走路轻、关门轻； 男女病人分设安置病 房，病房病人安置合理、有序； 有防火、 防坠落措施。以每周一、四查房情况为 基准，辅一次以上的抽 查，达不到要求每项扣 3

23、分。基础护理合格率 100% 一级护理合格率90%,常用操作技术合格率 90%五种表以每月护理组工作情况 统计为基准，无记录1项格书写合格率85%责任制护理病员满意 率95% 一人一针一管 执行率100% 病床使用率60%平均住院日4.5日。扣5分分，不准确扣1分。 统计指标不合格1项扣3 分。急诊急救：急诊畅通；急救药品器材完备， 无过期、用后补充及时；出诊及时；记录 宀完善不定时抽查，任一项达不 到要求扣5分院感染：手术室、供应室、治疗室等重点 科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规执 行，院感染率v 0.1%不定时抽查辅一次检查 ， 有严重缺陷1处扣5分， 科室记录不全扣 3分,无 记录扣5

24、分，感染控制达 不到要求扣20分护理组各种记录准确、详尽、及时、规。 五种表格、学习记录、科室会议记录、随 时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形 记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入 院病人登记记录等。现场查看记录书写及执 行情况。不及时扣3分， 不准确扣3分，不规扣3 分。无记录扣5分/项严格执业准入无资质护士不得独立操 作，违反扣10分学习全员参加，理论与实践并重，测试要 包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果 不合格、三基考核不合格 扣5分。其他容临时或指令性任务未按 时保质完成扣10分考核人：考核时间：200年 月 日功能科医疗质量考核标准考核容考核标准考核记录1、工作纪

25、律、医德医 风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁， 佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、 节约水电、设备维护；4、科室协调， 团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4 项如有违反1人次扣5分，违反2项1 人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽 查时该出勤而不在岗者扣 5分/人次2、门诊病人检杳未检查完不下班，否则发现一次扣 5分3、查对制度检查时查对病员、性别、年龄是否与申 请单一致，确定检查部位，漏检、错检 一个器官扣5分；查对不严、错检病人 扣10分4、报告正 规、容完整、按时出报告单，报告单项目不全或字迹 难辩认、签字不清楚扣 2分/ ;容应完结论科学整、描述科学，否则影响诊断扣 5分/例；无

26、特征性征象不下肯定性疾病诊 断，否则扣10分/例、次；非执业医师 复核签名发出报告扣 5分/例次5、疑难病例 会诊讨论及 质里控制科室每月不低于 2次，并有记录，少 1 次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次 质量分析，无扣5分；疑难检查项目要 下临床追踪随访，无随访记录扣 5分6、检查仔 细、诊断准 确率咼超声诊断准确率90%心电图诊断准确率95% X光甲片率30%7、仪器保养仪器表面有灰尘、室有人吸烟、未换鞋 或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣 5分&其他容三基考核不合格，临时或指令性任务未 按时保质完成扣10分考核人：考核时间：200年 月 日药剂科医疗质量考核标准考核容考核标准考核记录1、

27、工作纪律、医德医 风1、医德医风、文明行医； 2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科 室清洁、节约水电、设备维护；4、 科室协调，团结协作；5、考勤出勤。 以上1、3、4项如有违反1人次扣 5分，违反2项1人次扣2分，考 勤以院办考核为准，抽查时该出勤 而不在岗者扣5分/人次2、窗口服务质量1、严格审方，准确划（核）价 2、精确配药，二人复核，发药袋上注 明用量、用法，耐心讲解药品服法 与询问3、中药称量误差V 5%现 场检查或抽查处方，处方书与准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣 10分3、药品质里1、 库房要做好通风排气，做好干湿 温度记录；未做记录扣 5分，记录

28、 不全扣2分2、 无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分4、药品购进验收1、 科学计划，随时保证临床供应， 不能保证供应严重影响临床工作， 扣5分2、 严把质量，认真验收，做好登记， 无验收登记扣10分，登记不全扣 2 分5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做到“五 专”之一扣5分，无发药签字扣 1 分/处方，处方不合格扣 1分/，麻 醉药品发放登记不完整扣 2分，帐 物不符扣10分并追究原因。6、药品效期预警对3个月到期的药品掌握上报，不 能及时追踪扣3分7、其他容二基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣 10分考核人：考核时间：200年 月 日麻醉科、手术室医疗质量考核

29、标准考核容考核标准考核记录1、工作纪 律、医德医 风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、 环境卫生、科室清洁、节约水电 、设备维护；4、科室 协调，团结协作；5、考勤出勤。以上 1、3、4项如有 违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院 办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣 5分/人次3、24小时待 班未做到24小时待班，一次扣 5元，急诊手术不能随时 做一次扣10元4、择期手术 前访视病人未访视病人一次扣 3分5、麻醉同意 书术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手 术、疑难手术无全科讨论记录扣 10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣 2分/例6、严把手术 审批，执业 医师主刀无手术审批（普通急诊除外）扣 5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣 10分/例7、各项记录麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记 录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例， 记录不全或不规扣1分/例8、查对制度术前未核实病人扣 5分/例，错接病人扣10分/例，术 前、后未认真清点器械扣 5分/台9、手术纪律麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接，发现 一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣 5分，出现 接扣2分/人次10、麻醉药 品管理与抢 救管理未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品 不齐全扣2分，药品过期发现一次