放射科日常医疗质量管理与持续改进记录085339.docx

1、放射科日常医疗质量管理与持续改进记录085339检查日期2016 年 10 月 检查人员主要检查 内容放射科科务会制度落实医疗质量 存在问题1 、由于工作繁忙，科务会召开不及时。 2、科务会召开时间不确定，人员不 齐全，缺乏相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理改进措施1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换， 违章处理等， 必须建立科务会制度， 共同讨论科内有关问题， 促进科内工作开 展。 2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件，科主 任可邀请其它有关人员临时 参加，并作好记录。 3、科务会一般一月一次，特殊情况可临

2、时召开。 4、科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必 须按决议执行。 5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。图像质量 改进措施规范临床科医师普放申请单填写，增加 X 线投照准确度： 按“基本要求” 填 写并加填原 X 线号码；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体 征、相关检查结果及初步诊断；申请检查部位、方法和目的；需用碘剂的 检查，需注明碘过敏试验结果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主任签 字检查日期2016 年 11月 检查人员主要检查 内容放射科交接班制度落实医疗质量 存在问题1、个别人员没有

3、等到接班人员接班，一到时间就 “下班”， 出现漏岗现象。预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。改进措施1、各检查室人员下班前应量完成本室工作， 未完成的工作，需与接班人员交 班后下班。 2、门诊医师中班负责透视， 到写片室 接班，并负责完成留下的诊 断工作及中午急诊工作，协助完成中 午理片，晚 6 时与接夜班医师交班后下 班。3、门诊技术员中班负 责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室 留下的工作及 中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与 夜班技术员交班。 4、CT 中班医师和技术员，下班前应完成当班工 作，遗 留问题到门诊交班。 5、门诊夜班医师与中班医师接班后 完

4、成当晚急诊，协助 技术员理片及登记当天差错废片和交班日 志。6、门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作 及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整 理好交班日志， 晚 910 时必须到科内查房一次，并记录查房情况。 7、夜班过程 中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不 清楚， 中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。 8、值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量 改进措施规范临床医师 CT 申请单填写、增加 CT 检查操作准确度：按 “基本要求” 填写，包括 CT 号；扼要填写主要症状、病史（包 括治疗及手术史） 、 体征、术后复查病人注

5、明手术后时间、相关 的 X 线、超声、化验检查等检 查结果及初步诊断意见，需增强者 应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果； 申请检查部位、方法 和目的。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主任签 字检查日期2016 年 12 月 检查人员主要检查 内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量 存在问题个别医技人员参加疑难病例分析读片会， 不积极，尤其是在 专题涉及介入、 放 疗的读片分析时， 认为不涉及本专业， 不上心， 没有意识到放射医学影像 各个方面都是触类旁通的。预期目标疑难病例分析读片是由主任组织、 资深医师参加知道的难得 的学习机会， 希 望各个医师珍惜这些难得的学

6、习机会， 学为己用。改进措施1 、每周由科主任组织， 医疗质量管理小组成员主持，进行一次 疑难病例、少 见病例或典型病例集体读片讨论。 2 、疑难病例读片由接诊医师准备病例资料、 介绍病情、检查经 过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析， 提出诊 断意见。 3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医技放射 科人 员参加， 广泛听取各种意见， 相互参考， 以求作出更准确的诊断。 4 、 遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量 改进措施规范临床医师 CT 申请单填写、 增加 MRI 操作准确度： 一般 资料： 按“基 本要求 ”填写并注明病人的体重、职业及原 M

7、RI 号码，门诊患者应填写患者 详细地址、邮政编码和联系电话等； MRI 禁忌症应填写清楚，主要包括： 心脏内有无起搏器及身体 内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架； 有无大的金属 假体，如内固定钢板等；主要的临床症状和体征，应尽量详 细 填写； 术后复查的病人注明手术时间； 与此次 MRI 检查部位 相关的 其他影像学资料（包括超声、 CT 、X 线、核医学等）和化 验结果，应简要填 写；写清楚临床初步诊断，以便 MRI 医生检 查前心中有数，确定检查方 法及扫描序列；检查部位要清楚具 体，如脊椎 MRI 检查，应标明以第几 椎体为中心扫描。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维

8、修情况。质控员签 字科主任签 字检查日期2017年 1月 检查人员主要检查 内容放射科无菌技术操作制度落实医疗质量 存在问题放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒 制度没有充分实 现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没 有进行记录。预期目标针对无菌技术掌握不严格的情况， 开展无菌技术操作方面的 培训。改进措施1 、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦 干双手，同时 注意空气与环境清洁。 2 、取用无菌物品时， 必须用无菌钳，凡未经消毒的手 或物品， 不可触及或超越无菌区， 保持约 20cm 距离， 无菌物品取出后， 不 能再放回原处。 3、无菌物品与非无菌物品

9、必须分别放臵。 无菌物应放在清洁 干 燥的固定地方， 并定期检查无菌期， 一般为一至二周， 霉雨季节 不超过一 周。 4 、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可 使用，须重新无菌处理。 5、一份无菌物品， 只能提供一个病人使用， 以免发生交叉 感染。 6 、各室物品要专人保管， 定期清洁及时补充， 严格执行交接班 制度。7 、各室内每周用紫外线照射一小时。 8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。图像质量 改进措施明确 CT 扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人 的合作，向 作胸、腹部 CT 扫描的病人耐心陈述屏气的重要性， 并训练 1 2 次， 直

10、到 病人掌握要领为止。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主任签 字检查日期2017年 2月 检查人员主要检查 内容放射科 X 线诊断报告追踪落实（ CT、MRI 、介入、放疗） 容医疗质量 存在问题1、CT、 MRI 的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认 真的情况，不能起到积累经验、学习资料之用。 2、介入、放疗的记录采用打印的方式，记录比较准确，且专人 负责，不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。预期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是 敷衍了事。改进措施1 、凡经线诊断的住院病例， 经手术或组织学检查证实者， 均 列为诊断追踪 对象（门

11、诊病例不包括在追踪之列） 。 2、每月派专人追踪一次，时间定为 每月上旬 7 8 号。 3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在 备注中 说明，以备复核。 4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平，其 次作为质量考 核依据，供上级检查参考。 5 、每季度末将病例集中，由诊断 组共同分析，借以找出经验教 训，提高诊断质量。图像质量 改进措施年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。 普及投照时有效焦 点大小的选择：小焦点一般适用于体薄 和不易动的部位，如四肢、头部的局 部片等；大焦点用于一些 体厚和易活动的部位， 如腹部、 胸部、脊椎等；高 KV 摄影时也 可用小焦点。 在条件

12、许可的情况下， 尽量选用小焦点， 以提高 照片 锐利度。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主任签 字检查日期2017年 3月 检查人员主要检查 内容放射科每日朝会制度落实医疗质量 存在问题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价， 包括注意一些 相关问题和 对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视， 经常接口早上有病人， 无故不参加，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价， 包括注意一些 相关问题和 对某些医院内容的传达， 一定要保证全科每个同志的 参加。改进措施1、每周 15早晨 8时30 分为科内朝会时间。 2、全科工作人员，

13、实习进修 医师均按时参加科内朝会。 3 、夜班值班医师、 技师于前日晚作好交班准备工 作（包括填写 工作日志及值班情况） 。 4 、朝会时间全科人员应严肃认真参 加，衣帽整洁，细心听取交 班内容。 5、交班人员应向全科人员报告前日工 作统计， 机器使用， 科内 安全， 照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。 6、朝会期间， 科主任或其它医师、 技师、 登记员等均可在此时 提出有关问题， 以利科内工作正常进行。图像质量 改进措施改进关于焦片距和肢片距的选择： 投照时病人应尽量使肢体 贴近暗盒， 并且 与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量 增加焦片距，可同样收到放 大率小、 锐利度高的效果

14、。 不能平行 时，应根据几何投影原理减少影像变形。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主任签 字检查日期2017 年 4 月 检查人员主要检查 内容放射科政治学习落实医疗质量 存在问题放射科各党小组长预期目标作为一个部队医院，政治学习是不可或缺的内容，是我军在 政治上、思想上 与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没 有把政治学习的重要性提高 到思想认知的高度， 参加政治学习不 及时，笔记记录不完全。 把政治学习 的重要性提高到思想认知的高度， 及时参加科内 组织的政治学习， 并记录笔 记。改进措施1、科内每周政治学习不少于小时， 学习时作好记录 （人员内 容、

15、讨论情况） 。 2 、政治学习内容为： 传达院周会内容， 学习医院政治处布臵学 习文件及医德 医风有关文章及报导等。 3 、定期或不定期参加医院政治处的各种考试， 将各种考试成绩 在科内存档。 4、凡院有关政治学习的大会， 每人必须按时参加， 缺席者按缺 勤处理。 5 、 政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考 资料之一。图像质量 改进措施改善中心线与斜射线的利用： 中心线垂直于被摄体和胶片为 最好的投影方 式。 与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片 夹角的分角面垂直， 倾斜 中心线与利用斜射线可得到相同效果。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主任签

16、字检查日期2017年 5月 检查人员主要检查 内容放射科业务学习考核结果检查医疗质量 存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格， 凸显了其对 于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习。改进措施1 、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核 制度。 2、业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办 专题讲座，以助 知识更新。 3 、为加强科内新业务的开展，根据科内设备添臵及新项目开展， 特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请 报告上报院 医务处， 获准后方可进行。 4、科内进行定期或不定期专业专

17、题讲课，建立业 务学习记录。 5 、为促进人才竞争， 科内将根据新入科人员、 住院医师、 技士、 技师、 主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考 核，并建立 考核档案，以助晋升参考。图像质量 改进措施改进滤线设备的应用： 一般在摄影千伏超过 70KV 以上均需使用 滤过板， 滤去软射线。 体厚超过 15 或 60KV 以上管电压时需 用滤线栅， 应注意滤 线设备的选择和使用。备注：医务处来我科检查各医学影像装备运转、维修情况。质控员签 字科主任签 字检查日期2017年 6月 检查人员主要检查 内容X 线影片档案管理制度医疗质量 存在问题部分值班人员在借阅 X 线片时，存在借阅手续不

18、全的情况。预期目标严格落实各种 X 线片的借阅制度，实现各种片子的借阅根据记 录能追踪落 实到人改进措施1 、线片和录盘系医学资料之一， 必须妥善保管， 为加强档案 管理工作，特 别制定本条例。 2、凡来科检查者的线片， 必须于次日上午交档案室内归档， 归卡。 3 、当时检查的线片未经评片或和未写报告的影片均不办理 借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。 4、院内各临床科医师对所主管病人的线片若要阅片，必须到 档案室办理借阅手续，非本院医生不办 借阅线片，若系进修医 师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借 期为二周。 5、凡住院病人的线片， 病人家属及其它人员不得办理借阅手 续

19、。6 、非住院病人借阅线片， 需交押金办理借片手续， 借期二周， 若有损坏者， 必须按价赔偿 （或扣押金） 。 7、科内血管造影片和录盘由档案室专人保管， 其录盘必须编号， 有序排放， 且不办院外借阅手续。 8 、院内各临床放射科， 若借片过多、长久（超过两周）未还， 或将线片损害、丢失，本科将此种 情况上报医教处，停止借片 或赔偿线片费。 9 、非档案工作人员不得入档 案室内，更不能抽调线片档案或 和办借片手续。图像质量 改进措施规范 X 线摄影时 X 线管、 肢体、胶片的固定： 肢体安置不 仅要使患者舒适， 便于配合，更重要的是要符合摄影要求。片盒 一般为平放或垂直放置摄影架 上。中心线、

20、被摄部位和胶片对准 后，将 X 线管固定。备注：质控员签 字科主任签 字检查日期2017年 7月 检查人员主要检查 内容放射科 X 线诊断报告签阅制度医疗质量 存在问题1 、X 线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。 2 、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这 个过程是改正的过程也是学习的过程，很 多医师都忽略了。预期目标报告诊断与临床诊断符合率 90%。改进措施1、线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通 顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名 正确无误。 2、凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报 告均经本科高年或总住院医师或和主治

21、医师签名后发出。 3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余 的书写报告均须由上级医师签名。 4 、每日的诊断报 告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报 告，由值班医师书写后由科主 任或和上级医师签发。 5、科主任或和上级医师在签写下级医师的报告时， 必须认真 修改，签名恭正。图像质量 改进措施规范 X 线摄影时照射量的选择：要根据摄影部位、体厚和 机器性能，选择 合适的管电压、管电流和照射时间，对不能合作 者尽量用高 KV，高 mA, 短 S。备注：质控员签 字科主任签 字检查日期2017 年 8 月 检查人员主要检查 内容放射科突发急诊病例处理医疗质量 存在问题1 、放射科

22、作为辅诊放射科遇到急诊情况处置流程不清， 什么病 人属于急诊情 况应该抢救也不清楚。 2 、放疗室缺乏必要的抢救设施。预期目标制定相应的应急预案及流程搞好紧急情况演练。改进措施为保证临床各放射科的需要， 提高医疗质量， 搞好优质服务， 减 少医疗差错， 特制定以下急诊条例： 1、急性脑外伤，四肢外伤及复合外伤者； 2 、急性脑血管病，各种不明原因昏迷患者； 3、脑内压增高，疑颅内占位性病变，有生命危险者； 4、急症小儿肠套叠，肠梗阻，肠穿孔等急腹症； 5 、各种失血患者和严重过敏性休克； 6、危重病人和抢救病人床边拍片； 7 、对以上急症病人，如在本放射科检查时出现病情变化，必须 就地对症处理

23、抢救，并 迅速与临床放射科医生联系。 8 、本放射科应备有氧气瓶， 氧气枕，吸引器和 各种急救药品器 械，并由护理员负责随时清理补充，以利应急。 9、本科急 救药品一律不得外借。图像质量 改进措施明确摄片时如何测量体厚： 首先要目测体厚测量尺的横杆与游标 杆是否平 行，使两杆平行才能测得正确的数字，然后选择适当的 测量点，如胸片取第 六胸椎处，并应按曝光时状态测量。备注：质控员签 字科主任签 字检查日期2017年 9月 检查人员主要检查 内容放射科无菌技术操作制度落实医疗质量 存在问题放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒 制度没有充分实 现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒

24、没 有进行记录。预期目标针对无菌技术掌握不严格的情况， 开展无菌技术操作方面的培训改进措施1 、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦 干双手，同时 注意空气与环境清洁。 2 、取用无菌物品时， 必须用无菌钳，凡未经消毒的手 或物品， 不可触及或超越无菌区， 保持约 20cm 距离， 无菌物品取出后， 不 能再放回原处。 3、无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。 无菌物应放在清洁 干 燥的固定地方， 并定期检查无菌期， 一般为一至二周， 霉雨季节 不超过一 周。 4 、一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可 使用，须重新无菌处理。 5、一份无菌物品， 只能提供一个病人使用， 以免发生交叉 感染。 6 、各室物品要专人保管， 定期清洁及时补充， 严格执行交接班 制度。7 、各室内每周用紫外线照射一小时。 8、传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。图像质量 改进措施明确 CT 扫描前，技师应预先让病人了解检查过程，以取得病人 的合作，向 作胸、腹部 CT 扫描的病人耐心陈述屏气的重要性， 并训练 1 2 次， 直到 病人掌握要领为止。备注：质控员签 字科主任签 字