知情同意签字制度.docx

1、知情同意签字制度知情同意签字制度（一）患者知情同意书的签署，是患者或家属（代理人）在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：1、各种手术及麻醉；2、输血（血液制品）治疗；3、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；4、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；5、临床试验性检查和治疗；6、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，

2、如贵重药品、自费药品等；7、对死因有异议需尸检；8、患者病情危重；9、其他需要事后证明已得到患者（或相关人）认可的事项。（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者及相关人签名、日期时间、医师签名等内容。（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：1、签字人的认定遵循确定告知对象的原则；2、手术过程中出现方案改变在治疗允许的情况下应由被委托代理人签字；3、存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医

3、务处长签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。附：我院目前实行的知情同意书目录公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院告知书9、尸体解剖告知书10、病情告知书11、医患协议书临床分科部分第一章 呼吸系统呼吸内科1、肺癌化疗知情同意书2、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书3、抗结核治疗知情同意书4、内科胸腔镜手术知情同意书5、支气管镜检查知情同意书胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书3、胸腔镜肺切除或开胸肺切除

4、手术知情同意书4、食管切除手术知情同意书5、手汗症手术知情同意书6、胸腔闭式引流术知情同意书第二章 循环系统心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书胸外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 第三章 消化系统 消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检(肝囊肿酒精硬化治疗)知情同意书4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书7、诊疗ERC

5、P知情同意书 8、内镜下支架置入知情同意书 第四章 血液系统 1、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 2、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 第五章 神经系统 神经内科 1、脑血管介入治疗知情同意书2、腰椎穿刺知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 4、脑血管造影（DSA）知情同意书 神经外科 1、脑动脉瘤手术知情同意书 2、脑肿瘤手术同意书 3、鞍区肿瘤手术同意书4、脑梗塞手术同意书5、锥颅手术同意书6、颅骨凹陷性骨折整复术手术同意书7、脑外伤手术同意书8、脑出血手术同意书9、颅骨修补术手术同意书10、脑蛛网膜囊肿手术同意书11、分流术手术同意书第六章 泌尿

6、与男性生殖系统 肾内科 1、肾穿刺活检术知情同意书2、血液透析知情同意书 泌尿外科 1、膀胱部分切除术知情同意书 2、膀胱镜检术知情同意书 3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 6、膀胱造瘘术知情同意书 7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书 16、经尿

7、道膀胱颈切开术知情同意书 17、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书18、经尿道前列腺电切术知情同意书 19、经尿道液电碎石术知情同意书 20、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 21、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 22、精索静脉高位结扎术知情同意书 23、静脉肾盂造影检查知情同意书 24、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 25、肾癌根治术知情同意书 26、肾穿刺造瘘术知情同意书 27、肾囊肿开窗术知情同意书 28、肾盂逆行造影检查知情同意书 29、双侧睾丸切除术知情同意书 30、同种异体肾移植术知情同意书 31、阴茎癌根治术知情同意书 32、阴茎部分切除术知情同意书 第七

8、章 女性生殖系统 妇科 1、妇科手术知情同意书2、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 3、妇科肿瘤化疗知情同意书 4、放置宫内节育器手术知情同意书5、宫腔镜手术知情同意书 6、取出宫内节育器手术知情同意书 7、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 8、中期妊娠引产手术知情同意书 产科1、剖宫产知情同意书 2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书 5、新生儿听力筛查知情同意书 6、羊膜腔穿刺术知情同意书 7、阴道分娩知情同意书 第八章 骨骼系统 1、骨科手术知情同意书 2、手法闭合整复同意书3、骨科固定器材知情同意书第九章 儿科 1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物

9、治疗知情同意书 2、早产儿病情与治疗知情同意书 第十章 皮科、整形科1、冷冻治疗知情同意书 2、激光脱毛知情同意书 3、激光美容治疗知情同意书 第十一章 麻醉科 麻醉知情同意书 第十二章 重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 2、血液净化知情同意书 3、连续性肾脏替代治疗知情同意书第十三章 普通外科 手术知情同意书 第十四章 眼科 1、白内障人工晶体手术知情同意书2、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 3、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书4、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑裂孔修复术知情同意书 6、黄斑前膜玻璃体切割手术

10、知情同意书 7、角膜手术知情同意书 8、结膜手术知情同意书 9、泪道手术知情同意书 10、青光眼手术知情同意书 11、视网膜脱离复位术知情同意书 12、眼外伤缝合术知情同意书 13、斜视矫正术知情同意书 14、上睑下垂矫正手术知情同意书 15、眼外伤玻璃体手术知情同意书 16、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 17、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 18、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 19、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 第十五章 耳鼻喉科 1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同

11、意书 5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书 9、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 10、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 11、喉癌支撑喉镜下手术知情同意书12、颈部肿物切除术知情同意书 13、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 14、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 15、声带息肉或病变切除术知情同意书16、外鼻肿物切除术知情同意书 17、腺样体切除术知情同意书 18、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十六章 口腔科 拔牙手术知情同意书 第十七章 医疗美容科 医疗美容科手术知情同意书 第十八章 放射科 1、CT增强检查知情同意书2、肾盂造影检查知情同意书 第十九章 放疗科 放射治疗知情同意书 第二十章 核医学科 1、131碘核素治疗知情同意书 2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 第二十一章 各科通用知情同意书 1、胸腔穿刺术知情同意书 2、腹腔穿刺术知情同意书 3、腰椎穿刺术知情同意书 4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书 7、（ ）手术知情同意书 8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 10、深静脉置管术知情同意书 11、气管插管和机械通气知情同意书 12、气管切开术知情同意书