儿科临床路径.docx

1、儿科临床路径急性上呼吸道感染临床路径（县级医院版）一、急性上呼吸道感染临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902）。 （二）诊断依据。根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）的临床表现+实验室检查。A.临床表现：1.一般类型急性上呼吸道感染：常见病原体为鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见的为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体也可引起。该病主要侵犯鼻、鼻咽、和咽部。根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。局部症状：

2、可喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕、咽痛、咽部不适等，多于3-4天自愈。全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。部分患儿有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。腹痛多为脐周阵发性疼痛，无压痛，可能为肠痉挛所致；如腹痛持续存在，多为急性肠系膜淋巴结炎。婴幼儿起病急，以全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39-40，热程2-3天至1周左右，起病1-2天内因发热引起惊厥。体征：体格检查可见咽部充血、扁桃体肿大。有时可见下颌和淋巴结肿大。肺部听诊一般正常。肠道病毒感染可见不同形态的皮疹。2.两种特殊类型的急性上呼吸道感染： （1）.疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇病毒A组。

3、好发于夏秋季。起病急骤，表现为明显咽痛、高热、流延、厌食、呕吐等，病程约为1周。 检查可见咽充血，咽腭弓、软腭、悬雍垂、咽的粘膜表面有多个2-4mm灰白色疱疹，周围有红晕，1-2日后破溃形成溃疡，周围有红晕。疱疹也可发生于口腔的其它部位。病程约为一周左右。 4.咽结膜热：主要由腺病毒3、7型引起。以发热、咽炎、结膜炎未特征。常发生于春、夏季，散发或小流行。临床表现有高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴有消化道症状。体检发现咽部充血，可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离；一侧或双侧滤泡性结合膜炎，可伴有结合膜出血；颈后及耳后淋巴结增大。病程1-2周。 B.实验室检查：（1）外周血常规和CRP：病毒

4、性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高，CRP正常或轻度升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象,CRP有不同程度升高。（2）病原学检查：视需要可进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体，可用免疫荧光法、免疫酶及分子生物学技术等方法确定病毒的类型，前降钙素原可区别病毒和细菌感染。（3）ASO、ESR测定：ASO、ESR常提示有溶血性链球菌感染的证据。（4）胸部X-ray:必要时做该项检查，以排除下呼吸道感染。大多数呈双肺纹理清晰、无炎症影像学改变。（5）心电图：必要时做该项检查，以排除心肌炎。 （三）治疗方案的选择。 根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科

5、学（第七版）（人民卫生出版社）。1.一般治疗：保持适当的室温（1820）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。开窗通风、供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆、氨基酸、维生素等支持疗法，提高机体抵抗力。3.抗感染治疗：合理选用敏感抗病毒（利巴韦林、磷酸奥司他韦）或抗生素（青霉素、大环内酯类、头孢菌素类等），选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；烦躁不安者，可给适量镇静药物；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；呕吐、腹泻

6、者及时予液体疗法。 （四）标准住院日为57天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J06.902急性上呼吸道感染编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第12天。 1.必需的检查项目：血常规、CRP、尿常规、粪常规； 2.必要时检查：ASO、ESR； 呼吸道病毒、细菌病原学检查；心肌酶谱及肝肾功能。 3.必要的告知。 入选临床路径、避免接触性交叉感染等护理、注意观察高热者病情变化。 （七）入院后35天。 1.根据患者情况可选择的检查项目： （1）复查血常规、尿常规、粪常规; （2）

7、各种呼吸道病原学复查;（3）ASO、ESR复查;（4）心肌酶谱及肝肾功能复查。 2.必要的告知： 在急性上呼吸道感染过程中如出现下呼吸道感染、心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时退出急性上呼吸道感染临床路径。 （八）药物选择与使用时间。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫计委发2014版)执行。 （九）出院标准。 1. 连续3天腋温37.5； 2. 症状明显减轻；3. 体征改善-炎症明显吸收。 （十）变异及原因分析。 1.对常规治疗不能控制疾病，包括以下两个方面： （1）体温不退、局部体征没有明显缓解，需要改用其他抗感染药物。（2）病情进行性加重，炎症向邻近器官蔓延出

8、现并发症，需要加用其他治疗方案。2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。（十一）费用标准。 （1200-2000）二、急性上呼吸道感染临床路径表单适用对象：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10：J06.902） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 57天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗向患者及家属交待病情及其注意事项 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 收集并追问各类

9、实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 上级医师查房重要医嘱长期医嘱： 儿内科二级护理常规 饮食 抗病毒 其他治疗临时医嘱： 血尿便常规 CRP ASO/ESR测定 呼吸道病毒、细菌病原检查 心肌酶谱及肝肾功能 胸片 其他检查长期医嘱： 儿内科二级护理常规 饮食 抗病毒 超声雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 心电图（必要时） 胸部CT（酌情） 其他检查长期医嘱： 儿内科二级护理常规 饮食 抗病毒 抗生素（必要时） 超声雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 其他检查主要护理工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 协助患儿排涕

10、/痰 观察体温波动 保持皮肤清洁、口腔清洁 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第 56天住院第7 天（出院日）主要诊疗工作 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） 分析各项实验室检查结果 详细记录实验室检查结果 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 进行体格检查 完成出院小结 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等重要医嘱长期医嘱： 儿内科护理常规 饮食 抗病毒 抗生素（必要时

11、） 超声雾化吸入 其它治疗临时医嘱： 复查血常规（必要时） 其他长期医嘱： 儿内科护理常规 饮食 抗病毒 抗生素（必要时） 超声雾化吸入 保护肝脏、心脏(必要时) 其它治疗临时医嘱： 复查ASO/ESR 其他出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察体温波动 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 观察患者一般状况 观察体温波动 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动，如高热等及时就诊） 告知药物使用方法 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名支气管炎临床路径（县级医院版）一、支气管炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断

12、为支气管炎（ICD-10：J21）。 （二）诊断依据。 根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。 本病诊断要点为： 1.病史：大多数有接触呼吸道感染病人的病史。 2.症状：大多先有上呼吸道感染的症状，多表现为低热、流涕、鼻塞、咳嗽，部分可有高热、精神不振、食欲减退。23天出现下呼吸道症状，症状轻重不等，咳嗽明显加重，并有喘息发作。 3.体征：大多数有发热，体温高低不一。听诊呼吸音粗糙，可有。不过定的散在干罗音、粗中湿罗音。婴幼儿有痰不易咳出，可在咽喉部或肺部闻及有痰鸣音。 4.外周血象：外周血白细胞多偏低或正常，合并细菌感染时多增高。 5.胸部X线：

13、约半数表现为肺纹理增重。（三）治疗方案的选择。 根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。 1.一般治疗：同上呼吸道感染。 2.加强呼吸道护理：增加室内空气湿度，合理应用雾化吸入，雾化后及时予以拍背、吸痰，以保持呼吸道通畅。 3.控制感染：由于病原体多为病毒，抗病毒药物可选用利巴韦林（病毒唑）、干扰素等；合并细菌感染时，可用相应抗生素（遵循儿科用药的方法）。 4.对症治疗：应使痰易于咳出，故不用镇咳剂。可用祛痰药、平喘、抗过敏等治疗。 （四）标准住院日为710天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J21支气管炎疾病编码。2.当患儿同

14、时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第12天。 1.必需的检查项目： 血常规与CRP、尿常规、粪常规、胸片检查； 2.根据病情科选择：心肌酶谱及肝肾功能；呼吸道病毒检测；呼吸道细菌培养及药敏；血支原体、衣原体检测；心电图。3.必要的告知：入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。（七）入院后第35天。 1.根据患者病情可选择的检查项目： 血气分析检测；心电图复查；血清过敏原检查；超声心动图；复查血支原体、衣原体； 2.必要的告知： 如出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症时应当及时出支气管炎临床路径。 （八）出院标准

15、。 1.喘息消失，咳嗽明显减轻。2.连续3天腋温37.5。3.肺部体征明显改善。 （九）变异及原因分析。支气管炎患儿住院经综合治疗10天，仍有反复咳、喘发作，迁延难愈，称为难治性支气管炎，应当及时退出支气管炎临床路径。 （十）标准费用控制。 （2600-3300）二、支气管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管炎（ICD-10：J21） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：710天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗向患者及家

16、属交待病情及其注意事项 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 上级医师查房重要医嘱长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗病毒药物 止咳平喘剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 血尿便常规、 胸片 血气分析 心肌酶谱及肝肾功能 呼吸道病毒检测、呼吸道细菌培养和药敏 血支原体、衣原体检测 其他检查长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗病毒药物 止咳平喘剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 酌情肺功能检查 复查血气分析（必要时） 其他检查长期医嘱： 儿内科一级护理

17、常规 饮食 抗病毒药物 抗生素（必要时） 止咳平喘剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 胸片拍摄（必要时） 血清过敏原检查（必要时） 心电图（必要时） 其他检查主要护理工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 观察咳嗽和喘息程度 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 协助患儿排痰 观察体温波动 保持皮肤清洁、口腔清洁 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第 59 天住院第10天（出院日）主要诊疗工作 观察患儿病情（体温波动、肺部体征）

18、 分析各项实验室检查结果 详细记录实验室检查结果 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 进行体格检查 完成出院小结 向患儿及其家长交代出院后注意事项，如来院复诊时间、预防交叉感染等重要医嘱长期医嘱： 儿内科护理常规 饮食 抗病毒 止咳平喘剂 吸氧 压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 复查血尿便常规（必要时） 复查心电图（必要时） 其他检查长期医嘱： 儿内科护理常规 饮食 抗病毒 止咳平喘剂 保护肝脏（必要时） 营养心肌（必要时） 其他治疗临时医嘱： 复查肝肾功能、 呼吸道病毒检测、细菌培养（必要时） 其他检查出院医嘱

19、： 出院带药主要护理工作 观察体温波动 观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应） 观察患者一般状况 观察体温波动 观察咳嗽、喘息程度 详细告知各注意事项（勤洗手、减少公众地带活动、如咳嗽和喘息加剧等及时就诊） 告知药物使用方法 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名支气管肺炎临床路径（县级医院版）一、支气管肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为支气管肺炎（ICD10：J18.0）。（二）诊断依据。根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）。1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热

20、型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。 2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。两肺固定性细湿罗音，早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。 3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。 4

21、.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。 5.实验室检查： （1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。 （2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。 （三）治疗方案的选择。 根据儿科学（第八版，人民卫生出版社）、诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社） 1.一般治疗：保持适当的室温（1820）

22、及湿度（60%）注意休息，保持呼吸道通畅。经常变换体位，减少肺部淤血，促进炎症吸收。供给充足水分，给营养丰富饮食。 2.支持疗法：注意水电解质补充，纠正酸中毒、电解质紊乱，适当补充液体还有助于气道的湿化。但有注意输液速度，过快还可加重心脏负担。 3.抗感染治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。 4.对症治疗：（1）氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀或动脉血氧分压小于60mmHg时，需吸氧。（2）气道管理：及时清除鼻腔内分泌物与吸痰，保持呼吸道通畅，改善通气功能。气道的湿化有助于解除支气管痉挛和水肿。（3）腹胀的治疗：低钾血症科补钾，缺氧中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠

23、减压，也可用酚妥拉明。（4）其它：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药。若烦躁不安可适当用镇静药。 5.糖皮质激素：可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性与微循环，降低颅内压。使用指征：（1）严重喘憋或呼吸衰竭；（2）全身中毒症状明显；（3）合并感染中毒休克；（4）出现脑水肿；（5）胸腔短期有较大量渗出。 （四）标准住院日为1014天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。 2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第12天

24、。 1.必需的检查项目：血常规、CRP、尿常规、粪常规；胸片； 呼吸道病毒、细菌病原学检查；血支原体、衣原体测定；血气分析；心肌酶谱及肝肾功能；心电图。 2.必要的告知。 入选临床路径、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。 （七）入院后35天。 1.根据患者情况可选择的检查项目：复查血常规、尿常规、粪常规;血气分析检查;心电图检查;超声检查；各种呼吸道病原学复查;肺功能检查；肺CT；支气管镜检查。 2.必要的告知： 在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径。 （八）药物选择与使用时间。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则2014版

25、执行。生物制剂：重症患儿可酌情给予血浆和静脉注射用丙种球蛋白。 （九）出院标准。 1.咳嗽明显减轻； 2.连续3天腋温37.5；3.肺体征改善； 4.X线胸片示炎症明显吸收。 （十）变异及原因分析。 1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面： （1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。（3）肺炎吸收不明显。2.由于上述原因导致治疗费用和延长住院时间。（十一）标准费用控制。（2600-3300）二、支气管肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管肺炎（ICD-10：J18.0） 患者姓名： 性别

26、： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 1014天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗向患者及家属交待病情及其注意事项 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 收集并追问各类实验室检查报告，向上级医师汇报重要实验室检查结果 上级医师查房重要医嘱长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰镇咳剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 血尿便常规 CRP 血支原体、衣原体测定 呼吸道病毒、细菌

27、病原检查 血气分析 心肌酶谱及肝肾功能 心电图、胸片 其他检查长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰镇咳剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入 其他治疗临时医嘱： 血气分析（必要时） 胸部CT（酌情） 肺功能（酌情） 其他检查长期医嘱： 儿内科一级护理常规 饮食 抗生素 祛痰剂 吸氧 吸痰 压缩雾化吸入临时医嘱： 支气管镜（必要时） 血清过敏原检查（必要时） 其他检查主要护理工作 入院护理评估 入院宣教 叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温 观察体温波动 观察咳嗽程度 保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道分泌物 协助患儿排痰 观察体温波动 保持皮肤清洁、口腔清洁 鼓励患儿少食多餐，多饮水，保证液体摄入量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天住院第 59 天住院第10 天（出院日）主要诊疗工作 观察患儿病情（体温波动、肺部体征） 分析各项实验室检查结果 详细记录实验室检查结果 根据病情变化给予进一步处理（营养心肌、保护肝脏等） 完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容） 上级医师查房 进行体格检查 完成出院小结