病历管理规定.docx

1、病历管理规定病历管理规定关于印发医疗机构病历管理规定 (2013 年版 ) 的通知【 1】国卫医发 2013 31 号各省、自治区、直辖市卫生厅局 ( 卫生计生委 ) 、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局 :为进一步加强医疗机构病历管理，保护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要， 国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对 2002 年下发的医疗机构病历管理规定进行了校正，形成了医疗机构病历管理规定 (2013 年版) ( 可以从国家卫生计生委网站下载 ) 。现印发给你们，请依照执行。国家卫生计生委 国家中医药管理局2013 年 11 月 20 日医疗机构病历管理规定(20

2、13 年版 )第一章 总则第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，保护医患双方的合法权益，拟定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急 ) 诊病历和住 1 院病历。病历归档今后形成病案。第三条 本规定适用于各级各样医疗机构对病历的管理。第四条 依照病历记录形式不相同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历拥有相同效力。第五条 医疗机构应当成立健全病历管理制度，设置病案管理部门也许装备专 ( 兼 ) 职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当成立病历质量如期检查、 评估与反响制度。 医疗机构医务部门负责病

3、历的质量管理。第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，严禁以非医疗、授课、研究目的泄露患者的病历资料。第二章 病历的成立第七条 医疗机构应当成立门 ( 急) 诊病历和住院病历编号制度，为同一患者成立唯一的表记号码。 已成立电子病历的医疗机构，应当将病历表记号码与患者身份证明编号相关系， 使用表记号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门( 急 ) 诊病历和住院病历应当注明页码也许电子页码。第八条 医务人员应当依照病历书写基本规范 、中医病历书写基本规范 、电子病历基本规范 ( 试行 ) 和中医电子病历基本规范 ( 试行 ) 要求书写病历。第九条 住院病历应当依照以下序次排序 : 体温单

4、、医嘱单、 2 住院记录、 病程记录、 术前谈论记录、 手术赞成书、 麻醉赞成书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重 ( 病危 ) 患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情赞成书、特殊检查 ( 特别治疗 ) 赞成书、 会诊记录、 病危 ( 重 ) 通知书、 病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当依照以下序次装订保存 : 住院病案首页、 住院记录、病程记录、术前谈论记录、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录、 出院记

5、录、 死亡记录、死亡病例谈论记录、 输血治疗知情赞成书、 特别检查 ( 特别治疗 ) 赞成书、会诊记录、病危 ( 重 ) 通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重 ( 病危 ) 患者护理记录。第三章 病历的保存第十条 门 ( 急 ) 诊病历原则上由患者负责保存。医疗机成立有门 ( 急) 诊病历档案室也许已成立门 ( 急 ) 诊电子病历的， 经患者也许其法定代理人赞成， 其门 ( 急 ) 诊病历可以由医疗机构负责保存。住院病历由医疗机构负责保存。 3 第十一条 门 ( 急 ) 诊病历由患者保存的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保存。第十二条 门 ( 急 )

6、 诊病历由医疗机构保存的，医疗机构应当在收到检查检验结果后 24 小时内，将检查检验结果归入也许录入门 ( 急 ) 诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门( 急 ) 诊病历归档。第十三条 患者住院期间，住院病历由所在病区一致保存。因医疗活动也许工作需要 , 须将住院病历带离病区时 , 应当由病区指定的特地人员负责携带和保存。医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入也许录入住院病历。患者出院后， 住院病历由病案管理部门也许专 ( 兼 ) 职人员统一保存、管理。第十四条 医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁捏造、隐蔽、销毁、强抢、偷取病历。第四章

7、病历的借阅与复制第十五条 除为患者供应诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、 中医药管理部门也许医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门也许人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 4 第十六条 其他医疗机构及医务人员因科研、 授课需要查阅、借阅病历的 , 应当向患者就诊医疗机构提出申请，经赞成并办理相应手续后方可查阅、借阅。 查阅后应当马上归还， 借阅病历应当在 3 个工作日内归还。 查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条 医疗机构应当受理以下人员和机构复制也许查阅病历资料的申请，并依规定供应病历复制也许查阅服务 :( 一) 患者自己也许其委托代理人 ;( 二)

8、死亡患者法定继承人也许其代理人。第十八条 医疗机构应当指定部门也许专 ( 兼 ) 职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时， 应当要求申请人供应相关证明资料，并对申请资料的形式进行审察。( 一) 申请人为患者自己的，应当供应其有效身份证明 ;( 二) 申请人为患者代理人的， 应当供应患者及其代理人的有效身份证明， 以及代理人与患者代理关系的法定证明资料和授权委托书 ;( 三) 申请人为死亡患者法定继承人的， 应当供应患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明， 死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料 ;( 四) 申请人为死亡患者法定继承人代理人的， 应当供应患者 5 死亡证明、 死亡

9、患者法定继承人及其代理人的有效身份证明， 死亡患者与法定继承人关系的法定证明资料， 代理人与法定继承人代理关系的法定证明资料及授权委托书。第十九条 医疗机构可以为申请人复制门 ( 急 ) 诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志 ( 住院记录 ) 、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉记录、手术记录、病重 ( 病危 ) 患者护理记录、出院记录、输血治疗知情赞成书、 特别检查 ( 特别治疗 ) 赞成书、病理报告、 检验报告等辅助检查报告单、 医学影像检查资料等病历资料。第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术判断的部门， 因办理案件、 依法推行专业技术判断、医疗保险审察或仲裁、

10、商业保险审察等需要， 提出审察、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员供应予下证明资料后，医疗机构可以依照需要供应患者部分或全部病历 :( 一) 该行政机关、 司法机关、 保险也许负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明 ;( 二) 经办人自己有效身份证明 ;( 三) 经办人自己有效工作证明 ( 需与该行政机关、 司法机关、保险也许负责医疗事故技术判断部门一致 ) 。保险机构因商业保险审察等需要， 提出审察、 查阅也许复制 6 病历资料要求的 , 还应当供应保险合同复印件、患者自己也许其代理人赞成的法定证明资料 ; 患者死亡的，应当供应保险合同复印件、死亡患者法定继承人也许其代理人赞

11、成的法定证明资料。合同也许法律还有规定的除外。第二十一条 依照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历还没有完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制， 在医务人员依照规定完成病历后， 再对新完成部分进行复制。第二十二条 医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门也许专 ( 兼 ) 职人员通知病案管理部门或专 ( 兼 ) 职人员，在规准时间内将需要复制的病历资料送至指定地点， 并在申请人在场的情况下复制 ; 复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条 医疗机构复制病历资料，可以依照规定收取工本费。第五章 病历的封存与启封第二十四条 依法需

12、要封存病历时，应当在医疗机构也许其委托代理人、 患者也许其代理人在场的情况下， 对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时， 医疗机构应当见告患者也许其代 7 理人共同推行病历封存 ; 但患者也许其代理人拒绝也许放弃推行病历封存的， 医疗机构可以在公证机构公证的情况下， 对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。第二十五条 医疗机构负责封存病历复制件的保存。第二十六条 封存后病历的原件可以连续记录和使用。依照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历还没有完成，需要封存病历时， 可以对已完成病历先行封存，当医师依照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。第二十七条 开启封

13、存病历应当在签封各方在场的情况下实施。第六章 病历的保存第二十八条 医疗机构可以采用吻合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行办理后保存。第二十九条 门 ( 急 ) 诊病历由医疗机构保存的，保存时间自患者最后一次就诊之日起很多于 15 年 ; 住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起很多于 30 年。第三十条 医疗机构更更名称时，所保存的病历应当由改正后医疗机构连续保存。医疗机构撤掉后， 所保存的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门也许省级卫生计生行政部门、 中医药管理部 8 门指定的机构依照规定稳当保存。第七章 附则第三十一条 本规定由国家卫生计生委负责讲解。第三十二条 本规定

14、自 2014 年 1 月 1 日起推行。原卫生部和国家中医药管理局于 2002 年宣告的医疗机构病历管理规定( 卫医发 2002193 号 ) 同时撤消。医疗机构病历管理规定【 2】第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完满，依照医疗机构管理条例 和医疗事故办理条例等法规，拟定本规定。第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急 ) 诊病历和住院病历。第三条 医疗机构应当成立病历管理制度，设置特地部门也许装备专 ( 兼 ) 职人员，详尽负责本机构病历和病案的保存与管理工作。第四条 在医疗机成立有门 ( 急 ) 诊病历

15、档案的，其门 ( 急 ) 诊病历由医疗机构负责保存 ; 没有在医疗机组成立门 ( 急 ) 诊病历档案的，其门 ( 急 ) 诊病历由患者负责保存。住院病历由医疗机构负责保存。 9 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、捏造、隐蔽、销毁、强抢、偷取病历。第六条 除涉及对患者推行医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、 授课需要查阅病历的， 需经患者就诊的医疗机构相关部门赞成后查阅。阅后应当马上归还。不得泄露患者隐私。第七条 医疗机构应当成立门 ( 急) 诊病历和住院病历编号制度。门( 急 ) 诊病历和住院病历应当注明页码。第八条

16、 在医疗机成立有门 ( 急 ) 诊病历档案患者的门 ( 急 ) 诊病历，应当由医疗机构指定专人送到患者就诊科室 ; 患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送到后续就诊科室。在患者每次诊疗活动结束后 24 小时内，其门 ( 急 ) 诊病历应当回收。第九条 医疗机构应当将门 ( 急 ) 诊患者的化验单 ( 检验报告 ) 、医学影像检查资料等在检查结果出具后 24 小时内归入门( 急 ) 诊病历档案。第十条 在患者住院期间， 其住院病历由所在病区负责集中、一致保存。 10 病区应当在收到住院患者的化验单 ( 检验报告 ) 、医学影像检查资料等检查结果后 24 小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的特地部门也许专 ( 兼 ) 职人员负责集中、一致保存与管理。第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定特地人员负责携带和保存。 11