安全生产责任登记表格式.docx

1、安全生产责任登记表格式公路水运工程安全责任登记表 山东省交通运输厅安全责任登记表填写说明建设单位应当在工程开工前，将附表一、二、三、四及相关资料报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。具体填报说明：1、附表一(措施检查表)由建设单位填写并加盖公章，按工程项目合同段(或施工单位)填写，每个项目合同段(或施工单位)填壹张。2、附表二(建设、设计、监理单位汇总表)由建设单位填写并加盖公章。3、附表三(施工单位汇总表)由建设单位填写并加盖公章。4、附表四(承诺书)分别由建设、代理建设、设计、施工、监理单位填写并加盖公章。本表分别与工程质量责任登记表中的项目法人、代理建设单位、设计单位、施工单位、监理

2、单位工程质量责任登记表相对应，一张承诺书对应一张工程质量责任登记表。附表一公路水运工程施工安全生产条件及措施检查表编号：工程名称施工标段施工单位监理单位序号检查内容检查情况主要问题1施工单位三类人员、特种作业人员持证上岗情况2施工特种设备检验、验收情况3员工的安全培训教育情况4水上水下作业许可、航行通告等办理情况5施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况6施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设置和履行职责情况7施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大工程专项施工方案8临时用电方案9危险源识别评估、监控情况10应急预案制定与演练情况11消防和危险品管理情况12安全生产费用使用及意外伤害保险办理

3、情况13施工驻地建设情况14安全监理责任制落实情况15安全监理计划的制定与落实情况16施工组织设计和专项方案审查情况17督促隐患整改情况18安全监理台账和安全监理日志建设单位意见：（公章）2014年 月30日注：1、本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。2、检查情况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。3、本表一式二份，建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。附表二公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇

4、总表工程名称： 编号：工程规模批准概算(万元安全专项经费批准文号建设单位单位责任人项目责任人代理建设单位单位责任人村民委员会主任项目责任人村委项目负责人设计单位承揽工程范围工程设计单位责任人项目责任人监理单位承揽工程范围工程施工监理单位责任人项目责任人试验检测单位承揽工程范围单位责任人项目责任人填报单位（公章）： 填报人： 2014年 月30日注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。 附表三公路水运工程施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表工程名称：广饶县团结路南延（广饶街道段）道路改造工程 编号：标段单位名称施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人

5、专职安全管理人员一东营市广通公路工程有限公司依照合同约定内容进行道路施工来晓军来晓军肖德光填报单位（公章）： 填报人： 2014年 月30日注：1.本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。2.单位责任人包括企业法定代表人、企业安全生产工作的负责人，项目责任人包括项目经理、项目副经理和项目总工，专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。附表四-1公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称： 单位性质：建设单位工程项目 标段建设规模（承揽内容） 合同价（万元）单位责任人（法人代表） 项目责任人（项目经理） 单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作

6、范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章） - 姓名: 联系电话： 2014年 月30日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位:(公章）- 姓名: 联系电话：-2014年 月30日注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附表四-2公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称： 村民委员会单位性质：代理建设单位工程项目 标段 合同段建设规模（承揽内容） 合同价（万元

7、） 单位责任人（法人代表） 项目责任人（项目经理） 单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章） - 姓名: 联系电话： 2014年 月30日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章） - 姓名: 联系电话： 2014年 月30日注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附表四-3公路水运工程

8、安全生产责任承诺书单位名称： 单位性质：设计单位工程项目 标段 建设规模（承揽内容） 合同价（万元） 单位责任人（法人代表） 项目责任人（项目经理） 单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章) 姓名: 联系电话： 2014年 月30日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章) 姓名: 联系电话： 2014年 月30日注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设

9、、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附表四-4公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称：东营市广通公路工程有限公司 单位性质：施工单位工程项目广饶县团结路南延（广饶街道段）道路改造工程 标段一 建设规模（承揽内容）施工图纸及工程量清单内的所有内容合同价（万元）单位责任人（法人代表）来晓军项目责任人（项目经理）来晓军单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章) 姓名:来晓军联系电话：2014年 月30日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安

10、全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章) 姓名: 来晓军联系电话：2014年 月30日注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。附表四-5公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称： 单位性质：监理单位工程项目标段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人（法人代表）项目责任人（项目经理）单位责任人承诺本人郑重承诺：认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章) 姓名:联系电话：2014年 月30日项目责任人承诺本人郑重承诺：认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位:(公章) 姓名: 联系电话：2014年 月30日注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；责任人姓名必须为责任人亲笔签名。