1、慢性胃炎急性发作病历之欧阳术创编 医 院时间:2021.02.02创作:欧阳术住 院 病 案内1 科:床 住院号:姓 名: 性 别: 女 病案号:年 龄:81岁 婚 况:丧偶职 业:居民 出生地: XX民族:汉 国 籍: 中国家庭住址或单位: 邮编:402260入院时间:/11/3010:40m 病史采集时间:/11/30 10:40m 病史陈述者:患者 可靠程度:较可靠 发病季节:问 诊:主 诉:反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1天。现病史:40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外
2、服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒 Tid,吗丁啉10mg Tid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。既往史:既往体质一般,否认结核、肝炎、伤寒等传
3、染病史,无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约35分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1年。余系统回顾无重要发现。过敏史;否认食物、药物、金属等过敏史。其他情况:生居于XX,无疫区居留史,不饮酒、吸烟,平素高盐饮食,无其它特殊嗜好,丧偶,爱人死因不详,子女体健,否认家族遗传病史和同类疾病史。 体 格 检 查T36.4oc P44次/分 R18次/分 BP94/64mmHg发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,强迫体位,神清语晰,
4、急性痛苦面容,查体合作,对答切题。舌质红,苔黄腻,脉弦。全身皮肤湿、温度正常,弹性尚可,未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形,无包块,无压痛,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。双耳听力正常,外耳道无溢液,乳突区无压痛。鼻外观无畸形,无分泌物,副鼻窦区无压痛,唇红,咽部无充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,肋间隙无增宽及变窄,双肺呼吸动度一致,胸式呼吸为主,无胸膜摩擦音及皮下捻发感,语颤正常,叩诊呈清音,肺下界和肝浊音界正常,双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起,心尖搏动在第五
5、肋间左锁骨中线处,未扪及震颤,心界临界大,心率44次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软,中上腹压痛,全腹无反跳痛,肝脾于肋下未扪及,莫菲氏征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩痛,移浊()。肠鸣音约4-6次/分。脊柱四肢未见畸形,无红、肿,活动不受限,双下肢无水肿。肛门、外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。辅助检查:电解质、肾功:正常;随机血糖:5.9mmol/L;血分析:WBC6.1109/L,RBC3.581012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l;PLT:1641012/L,L18.1%,M6.5,G75.4%;腹部B超:1、胆囊壁略毛糙2、
6、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常;心电图:1、窦性心动过缓2、房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。入院诊断:中医诊断:胃痛 肝胃郁热 西医诊断:1、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累型心绞痛 心功能级 心界临界大窦性心动过缓房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎首次病程记录年11月30日4Pm患者,女,81岁,因“反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1天。”于年11月30日10:40Am入院。其病史特点如下:1、患者老年女性,病程长,病情反复,此次起病急;2、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无头昏、
7、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等,自行在外服用“胃药”后缓解,具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作,不随精神情绪加重或减轻,或在门诊诊治,或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等,病情缓解即停药,未正规诊治。1天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作,为持续性疼痛,上腹饱胀,伴恶心、胸闷,患者自服“速效救心丸10粒 Tid,吗丁啉10mg Tid”,病情无缓解,患者为得到进一步诊治,故今日到我院,门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来,无肩背部疼痛,疼痛无阵发性加剧、无转移,无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍,精神差,进食量少,睡眠差,大小便正常。3、反复
8、胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约35分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1年。4、查体:T36.4oc,P44次/分,R18次/分,BP94/64mmHg。发育正常,营养中等,正力体型,平车推入病房,强迫体位,神清语晰,急性痛苦面容,查体合作,对答切题。舌质红,苔黄腻,脉弦。双肺呼吸音粗,双肺未闻及干、湿鸣。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及震颤,心界临界大,心率44次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹软,中上腹压痛,全腹
9、无反跳痛。生理反射存在,病理征未引出。5、辅助检查:电解质、肾功:正常;随机血糖:5.9mmol/L;血分析:WBC6.1109/L,RBC3.581012/L,Hb121g/L,HCT:0.338l/l;PLT:1641012/L,L18.1%,M6.5,G75.4%;腹部B超:1、胆囊壁略毛糙2、肝脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常;心电图:1、窦性心动过缓2、房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。综上所述,中医诊断:胃痛 肝胃郁热依据:胃脘处持续性疼痛,饱胀不适,饥饿时和餐后加重。舌质红,苔黄腻,脉弦数。辨证分析:患者体丰,为痰湿之体,长期饮酒,脾胃湿热内生,其郁而化热,横逆犯胃,阻
10、滞气机则胃痛;此次饮食不节,加重病情,故胃脘疼痛加重;因积滞未消,故持续性疼痛;气机阻滞,升降纳运失常,故脘腹胀满,不思饮食。舌质红,苔黄腻,脉弦数,是内有实热之征。诊断明确,无需鉴别。西医诊断:1、慢性胃炎急性发作 依据:(1)、患者老年女性。(2)、反复中上腹疼痛不适40+年,复发加重1天。曾长期服“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、马叮啉”等,病情缓解。(3)、此次起病急,有饮食不节的诱因。(4)、查体:急性痛苦面容。腹软,中上腹压痛。(5)电子胃镜可进一步确诊。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病(劳累型心绞痛,心功能级,心界临界大,窦性心动过缓,房室传导阻滞,偶发室性早博) 依据:(1)、老年女性患
11、者,病程长,平素高盐饮食。(2)、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3年,上述症状常因劳累而出现,自服“速效救心丸”后约35分钟上述症状消失,曾到我院门诊就诊,诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸等”治疗;活动后心累、乏力,休息后明显缓解1年。入院时临床表现有胸闷。(3)、查T36.4oc,P44次/分,R18次/分,BP94/64mmHg。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及震颤,心界临界大,心率44次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。(4)、心电图:1、窦性心动过缓2、房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体导联低电压。动态心电图可进一步确诊。3、慢性胆囊炎 依据:(1)
12、、患者老年女性。病程常。(2)、反复中上腹疼痛不适40+年,此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛。(3)、查Murphy征阴性。(4)、B超:胆囊壁略毛糙。诊断明确,无需鉴别。诊疗计划:1、内科护理常规;2、病重,留伴;3、二级护理;4、低盐低脂清淡软食;5、完善相关检查;6、西医以抑酸,扩管,改善冠状动脉血流,改善微循环,对症治疗;7、中医治以“疏肝泄热,和胃止痛”,方以“龙胆泻肝汤合金铃子散”加减;龙胆草15g 栀子20g 黄芩10g柴胡10g生地20g 黄连10g 吴茱萸6g 川楝子15g白芍15g 延胡索20g 郁金10g 鸡内金10g丹参20g 甘草6g上方加水500毫升,煎取300毫
13、升,每日一剂,分三次口服。8、辨证施护:忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品,注意休息,调摄情志。年12月1日9Am某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房:患者诉中上腹疼痛明显缓解,仍饱胀不适、恶心、胸闷,今日出现气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰,痰不易咯出。未诉其它不适。精神好转,进食量少,睡眠可,大小便正常。查体:T37.4oc,P54次/分,R18次/分,BP113/63mmHg。自主体位,神清语晰,查体合作,对答切题。舌质红,苔黄腻,脉弦。双肺呼吸音粗,双肺闻及大量干鸣音及散在少量不固定湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处,未扪及震颤,心界临界大,心率54次/分,律齐,各瓣膜听
14、诊区未闻及病理性杂音。腹软,中上腹压痛,全腹无反跳痛。生理反射存在,病理征未引出。胸片:1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增大。某某主治医师查房后指出:病史无补充,今日补充诊断:右下肺炎,余诊断及诊断依据同意主管医生;老年患者肺炎病程长,感染不易控制,死亡率高,故应降阶梯使用抗生素,今日加用阿莫西林克拉维酸钾抗感染,氨茶碱解出支气管痉挛,酮替芬防治支气管痉挛,地塞米松5mg沐舒坦15mg高频雾化以湿化呼吸道,必嗽平、肺力咳胶囊止咳化痰对症治疗;目前患者血容量已正常,今日停用低分子右旋糖酐,余治疗不变;嘱患者多饮水,保持室内空气流通。已遵嘱执行。向患者及家属说明:根据病情需患者吸氧改善肺功能。但患者强烈拒绝,家属同意不吸氧。故今日停吸氧。时间:2021.02.02创作:欧阳术
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