运城崇济医院产科10个临床路径.docx

1、运城崇济医院产科10个临床路径运城崇济医院产科临床路径1自然分娩临床路径2计划性剖宫产临床路径3产钳助产临床路径4医疗性引产临床路径5胎膜早破临床路径6完全性前置胎盘临床路径7宫缩乏力导致产后出血临床路径8产褥感染临床路径9过期妊娠临床路径10阴道分娩因胎盘因素导致产后出血临床路径 自然分娩临床路径一、自然分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二）诊断依据。根据妇产科学（高等医学院校统编教材，第七版，人民卫生出版社）1.孕龄37周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。（三）分

2、娩方式的选择。阴道分娩（包括阴道手术助产）。（四）标准住院日2-4天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）； 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质，心电图、B超等。（七）药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药：根据产妇

3、状态酌情。3.分娩镇痛：酌情。（八）产后住院恢复1-3天。1.复查的检查项目：血常规、尿常规。2.产后用药：酌情使用促进子宫复旧药物。（九）出院标准。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。（十）变异及原因分析。1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。 二、自然分娩临床路径表单适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产（无阴道分娩禁忌症）ICD-10：O80.0伴Z37患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

4、标准住院日：2-4天日期住院第1天住院第2-3天（产后1-2天）住院第4天（出院日）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展（包括产程图） 产程处理 胎心监测 接生 产后观察 医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变） 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及

5、家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查（孕期未查者） 心电图、B超、肝肾功能、电解质（必要时） 胎心监护长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时）临时医嘱: 复查血常规、尿常规（必要时）出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活

6、护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 无 有， 原因：1.2. 护士签名医师签名计划性剖宫产临床路径一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3：74.1手术编码者（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.骨盆及软产道异常；2.胎儿因素

7、；3.羊水过少；4.头盆不称；5.高龄初产妇；6.慢性胎儿窘迫；7.有影响阴道分娩的各种合并症；8.孕妇及家属要求。（四）标准住院日为8天。（五）进入路径标准。1.第一诊断为首选治疗方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宫下段剖宫产术手术编码者；2.孕妇患有其他疾病时，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）0-2天，所必须的检查项目。1.血、尿常规； 2.凝血功能；3.感染性疾病筛查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根据病情需要而定。（七）选择用药。1.按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行；2.

8、抗菌药物选择第一代头孢类；3.预防性用药时间为断脐后使用。（八）手术日为入院第 2天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬联合；2.手术方式：子宫下段剖宫产术；3.术中用药：缩宫素10-20，抗菌药物；4.输血：必要时输血；5.新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。（九）术后住院恢复7 天。1.必须复查的检查项目：血常规，尿常规；2.术后用药：抗菌药物，缩宫药物；3.预防性抗菌药物：第一代头孢类，术后72小时内停止使用。（十）出院标准。1.一般状况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.少量阴道出血。（十一）有无变异及原因分析。1.孕妇原因延期手术；2.子宫复旧不良，并发阴

9、道流血过多；3.并发产褥感染；4.切口延期愈合。二、计划性剖宫产临床路径表单适用对象：第一诊断为首选治疗方案符合：子宫下段剖宫产术者（手术编码ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 9 天时间住院第1天住院第2天（手术日）主要诊疗工作 询问孕期情况、既往病史与体格检查 完成产科入院记录 常规辅助检查 上级医师查房与分娩方式评估 确定诊断和手术时间 完成上级医师查房记录、术前小结 签署“手术知情同意书” 签署“输血知情同意书” 完成麻醉科“麻醉知情同意书” 完成“术前准备” 向孕妇及家属交代术前

10、注意事项 手术（剖宫产术） 完成手术记录 上级医师查房 完成手术日病程记录和上级医师查房 向孕妇及家属交代术后注意事项 确定有无手术并发症 确定有无麻醉并发症（麻醉科医师随访）重点医嘱长期医嘱： 产科常规护理 级护理 普食 听胎心1次/4-6小时 胎心监护1-2次/日临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能 孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病筛查 胎儿超声及脐带血流检查 拟明日上午时在硬膜外或腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术 明晨禁食水 明晨留置尿管 常规备皮 抗菌药物皮试 必要时配血、备血长期医嘱： 剖宫产术后常规护理 级护理 禁食水12小时后流食 测血压：1次/15分钟，2小时血压

11、平稳后，改为每日两次。观察宫底及阴道出血情况 尿管引流接无菌袋 会阴擦洗2/日 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药物 缩宫素 剖宫产新生儿护理常规： 新生儿抚触 1/日 新生儿油浴 1/日 脐部护理临时医嘱: 低流量吸氧（术后） 维生素K1 5mg im 注射卡介苗及乙肝疫苗主要护理工作入院介绍（介绍病房环境、设施和设备）入院护理评估静脉取血指导孕妇到相关科室行超声等检查术前患者准备（术前沐浴、更衣、备皮）术前物品准备术前心理护理提醒孕妇明晨禁食水为新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗随时观察产妇情况帮助产妇早开奶、早吸吮术后心理护理及生活护理健康教育包括饮食等指导产妇术后活动夜间巡视病情变异记录无 有

12、，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第3天（术后第1日）住院第4日（术后第2日）主要诊疗工作 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 儿科医师查房 完成日常病程记录 完成上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理 级护理 排气后半流食 测血压1次/日 观察宫底及阴道出血情况 乳房护理 静脉输液1次/日 抗菌药物 缩宫药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿

13、抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理临时医嘱：拔除留置导尿管长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理 半流食或普食 乳房护理 抗菌药物 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理主要护理工作随时观察产妇情况指导产妇喂母乳术后心理护理及生活护理指导产妇术后活动夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第5日（术后第3日）住院第6-7日（术后第4-5日）主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无

14、手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时） 上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录 腹部切口换药（必要时）重点医嘱长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理 半流食或普食 乳房护理 抗菌药物中药：生化方、催乳方等 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理长期医嘱：剖宫产术后常规护理级护理 普食 乳房护理 剖宫产新生儿护理常规 新生儿抚触 1/日 新生儿洗浴1/日 脐部护理主要护理工作 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 新生儿

15、母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查（有条件实施） 夜间巡视 随时观察产妇情况 指导产妇喂母乳 术后心理护理及生活护理 指导产妇术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名产钳产临床路径一、阴道产钳助产临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68行阴道产钳助产术（ICD-9-CM-3:72.0-O72.2）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-妇产科学分册（中华医学

16、会编著，人民卫生出版社）。1.第二产程延长。2.缩短第二产程：胎儿窘迫；产妇情况需缩短第二产程者。3.胎头吸引术失败者，再检查可行低位产钳者进行助产，否则改行剖宫产术。4.患者及家属知情同意。（四）标准住院日为5天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68,行产钳助产术ICD-9-CM-3:72.0-O72.2。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、凝血功能； （2）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等，孕期未做

17、者）。 2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、心电图、B超等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）。2.宫缩剂。（八）手术日为分娩时施行。1.麻醉：阴部神经阻滞麻醉。2.输血：必要时。（九）术后住院恢复3-5天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.根据患者病情选择的检查项目：尿常规等。3.术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药的选择与使用时间。（十）出院标准。1.一般情况良好，体温正

18、常。2.子宫复旧良好。3.会阴切口无红肿。4.阴道流血量少。（十一）变异及原因分析。1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。2.因手术并发症需要进一步治疗。产钳助产临床路径表单2、适用对象：第一诊断ICD-10:O62.0-O62.2/O63.1/O68行产钳助产术ICD-9-CM-3:72.0-O72.2患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 术后标准住院日：5天时间住院第1天手术当天主要诊疗工作 询问孕期情况、病史及体格检查 完成产科入院记录 开出常规检查、化验单 上级医师查房及分娩方式评估 完成上级医师查房

19、记录 完成上级医师查房记录 确定诊断及手术时间 签署分娩及手术知情同意书 向孕妇及家属交代术前注意事项 完成手术准备 手术 完成分娩记录 完成手术日病程记录 向孕妇及家属交代术后注意事项 评估有无手术并发症重点医嘱长期医嘱： 产前护理常规 二级护理 饮食 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规 大便常规（必要时） 血型 凝血功能 肝、肾功能、电解质 感染性疾病筛查（孕期未做者） 胎儿超声、脐动脉血流比值、胎心监护（必要时） 抗菌药物皮试 其他医嘱长期医嘱： 产后护理常规 二级护理 饮食 观察有无尿储留、宫底及阴道流血情况 会阴护理 口服或静滴抗菌药物 其他医嘱临时医嘱： 今行产钳助产术 术前准备

20、其他医嘱主要护理工作 入院介绍（介绍病房环境、设施及设备） 入院护理评估 静脉取血 指导孕妇进行各项产前辅助检查 产妇术前准备 术前心理护理 术后心理护理及生活护理 观察产妇情况 指导及帮助产妇早开奶、早吸吮 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间术后第1-4天出院日主要诊疗工作 上级医师查房，围产钳期评估，确定有无手术并发症及切口感染 完成病程记录 医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房等评估，重点评估会阴切口有无感染、血肿等并发症情况，明确是否出院 拆线 完成出院记录、病案首页、产假证明、填写围产期保健卡等 向产妇及家属交代

21、出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点、发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 产后护理常规 新生儿护理 二级护理 饮食 观察宫底及阴道流血情况 会阴护理 口服或静滴抗菌药物 其他医嘱临时医嘱： 其他医嘱出院医嘱： 出院带药 定期门诊随诊主要护理工作 术后心理护理及生活护理 观察产妇情况 指导及帮助产妇早开奶、早吸吮 健康教育包括饮食等指导产妇术后活动 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名 医疗性引产临床路径(2010年版)1、医疗性引产临床路径标准住院流程2、（一）适用对象。第一诊断为ICD-10:O10-O99行医疗性引产患者（ICD-9-CM-

22、3:73.0/73.1/73.4）。（二）选择治疗方案的依据。根据妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（中华妇产科科杂志，2008年，第43卷，第1期）。引产的主要指征：1.延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）或过期妊娠；2.母体疾病，如严重的糖尿病、高血压、肾病等；3.胎膜早破，未临产者；4.绒毛膜羊膜炎；5.胎儿因素，如可疑胎儿窘迫、胎盘功能不良等；6.死胎。引产的绝对禁忌证：1.古典式剖宫产术史、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术史、子宫破裂史者；2.完全性前置胎盘或前置血管；3.明显头盆不称；4.胎位异常，横位；5.宫颈浸润癌；6.活动期生殖道感染；7.未经治疗的HIV；8.对引产药物过敏者。引产

23、的相对禁忌证：1.臀位；2.羊水过多；3.双胎或多胎妊娠。（三）选择治疗方案的依据。根据妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（中华妇产科科杂志，2008年，第43卷，第1期）。（四）标准住院日4天。（五）进入路径标准。1.行医疗性引产患者（ICD-9-CM-3:73.0/73.1/73.4）。2.无引产禁忌证。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后当日。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、凝血功能、血型和交叉配血；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心电图；（5）B超和胎儿监护

24、。2.根据患者病情可选择项目：胎儿脐动脉S/D比值、大便常规、电解质、C反应蛋白等。（七）促宫颈成熟及引产方式选择。1.促宫颈成熟：用于Bishop评分6分以下。（1）缩宫素静脉点滴。（2）前列腺素制剂：无前列腺素禁忌者。（3）其他方法：如低位水囊、Foleys管、昆布条、海藻棒等。2.引产：宫颈Bishop评分6分患者，行人工破膜术及缩宫素静脉点滴引产术。（八）变异及原因分析。1.引产成功后进入自然临产阴道分娩临床路径，引产失败或引产过程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径。2.引产至临产发动时间超过3天者，退出本路径。二、医疗性引产临床路径表单适用对象：第一诊断

25、为（ICD-10:O10-O99）行医疗性引产（ICD-9-CM-3:73.0/73.1/73.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4天时间住院第1天住院第2-4天（引产1-3天）主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与引产指征、引产方式评估 向孕妇及家属交代引产注意事项、签署相关医疗文书 胎儿监护 医师查房根据Bishop评分不同，选择引产方式 观察临产征兆及产程进展 当天未引出，可连续引产3天 若分娩后医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）确定有无感染 完成日常病程记录和上级医师查房记录重点医嘱长