临床实习手册内容.docx

1、临床实习手册内容 一、急危重症病人的护理病历 1 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历1 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准1 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表2 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案2 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表4 七、专科定向实习报告4 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表4 急危重症病人的护理病历 1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距 2、每个标题另起一行 附件1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 骨科 病室 11床 住院号 1503468 入院时间 2015 年 10 月 16 日 13 时 一一般资料

2、 姓名 董玉霞 性别 男女 年龄 56 岁 民族 汉族 籍贯 河北邯郸 婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 中专 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源 病人家属 其他 入院方式 步行 扶行 轮椅平车 入院诊断 左股骨骨折 确定诊断 左股骨骨折 入院原因（主诉现病史） 主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前 一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。伤后无意识障碍，无二便失 禁。随行相关检查及X线检查，以“左股骨骨折”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及 二便正常。 既往史 无有 糖尿病 年 高血压 7 年 冠心病 年 脑血管病

3、年 其他 家族史 无 有 过敏史 无 有 药物 食物 其他 嗜 好 无 有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 35 年 ，孕产史 孕2，产2 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1饮食情况 3大便情况 5睡眠情况 2天近天 近平时 2天 平时 近2平时 无变化68h 68h 时间1次数 次/天正常食欲 /1次天 无变化 食量 正常正常 可 质量 可正常性状 无变化 无变化 颜色正常 正常 无 体重 药物 无变化 其他 正常 嗜好 其他 其他 4小便情况 62饮水情况 自理情况 平时 近2 平时天 近平时 2 2近天天 正常正常正常 次数 正常量

4、独立 正常正常 种类 量 协助 正常正常 依赖 颜色 其他 正常正常 尿管 其他 其他 7目前自我感觉 很好，只是活动肢体的时候还有些顾虑。 8精神情绪 稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解） 三与护理诊断相关的辅助检查结果 血常规 WBC5.6210 血生化 PT：11.4S TT：11.9S APTT：26.8S Fg：4.68g/L 总胆红素24.3umol/L 肌酐：98umol/L 余化验结果均正常 ECG 窦律过速 xray 左股骨骨折，石膏外固定术后 其他 四身体评估 生命体征 T 36.6 P 76 次/分 R 20次/

5、分 BP 156/94 mmHg 一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫 神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查 合作 不合作 皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口、引流等 左下肢肿胀、触痛 ，活动受限。 五主要治疗与护理 1主要治疗（原则与药物/手术名称） 活血，消肿，抗炎等药物治疗；完善相关检查， 2主要护理（医嘱内容） 给予及护理，流食，卧气垫床 ，定时翻身拍背，预防并发症， 监测生命体征变化，观察末梢血运循环。 护 理 计 划 单 姓名 科室 床号 住院号日时

6、护理诊预期目护理措签1观察记录疼痛的性质201疼痛缓疼位、伴随症状及诱发1及时通因1如有异常医生了解疼痛的发作规律以改善舒不舒适程度教患者放松的的状态法，如深呼吸、听音乐使患者处于舒适体位高患肢于心脏水平以上预防以促进血运循环者患肢肿胀疼痛加重尽量分散患者的注意力以减轻病人的疼痛及虑与不适给予患关心体贴患者心里支持及生活照顾配焦1201者能积告诉患者疾病康复过程使患者了解并掌握疾1治疗，情绪稳1康复过程，增强自信心耐做好患者心理护理对患者倾听患者倾诉出的问题给予明确有的信息，正确引导患者耐心详细介绍特殊检查、争取患治疗及配合要点， 者及家属的支持。介绍同病给予积极暗示，、3 已恢复的患者与起交

7、种、 流协助患者进食排便及1201躯体移动障患者感觉舒1人卫生移动患者躯体时动作1稳、准、轻，以免加重体损伤指导并协助患者进行预防关当的功能锻炼僵硬留陪护一名患者未感觉方1201自理缺护理人员定时巡视病人1解决生活上1及时询问需要将常用物品放于床头并将呼叫器放于取处人枕边，便于呼叫嘱患者多食水果、蔬菜情1201潜在便秘的者无便易消化的发低脂进低盐1、1富含维生素的食物食有刺激的食物进行腹部热敷，按摩部，刺激肠蠕动。 附件2：中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 学号: 姓名： 考核地点: 成绩： 项目 A B C D 得分仪表素质 8分 评估36 分 病历仪表端庄，着装整洁，符合规定对

8、病人和主考教师有礼貌精神饱满，稳重大方，心理素质好关心病人，体位舒适，随时询问备齐物品，问诊自然、流畅称呼病人，介绍本次交流的目的、时间条理清晰，层次分明重点突出，评估一般状况项目齐全评估自理能力评估近日自我感觉评估心理社会情况评估相关部位资料按要求填写，无漏项护理诊断全面、准确、有针对性全面评估病人全部病情有深度， 引流管/ 伤口/ 0.5 1 2 1.5 0.5 1 2 1.5 1 0.5 2 1.5 1 2 0.5 1.5 3 1 2 3 2 1 4 2 3 4 2 6 8 10 6 0 2 1 2 0 1 2 1 0 2 3 4 4 2 6 2 5 4 0 0 1 0 4 0 0 0

9、1 0 1 29 分技能 操作27 分护理诊断陈述正确，排列顺序合理护理目标陈述规范、切实可行护理措施合理、有针对性，具体、可实施字迹工整，卷面干净，无错别字操作前，备齐用物操作中，动作熟练、规范操作后，处理用物得当不违反无菌原则保护病人隐私，病人无明显不适 合计 3 2 4 3 5 2 2 6 4 2 1 3 4 3 2 8 10 6 2 4 3 4 2 6 3 2 1 1 1 0 0 1 4 1 0 0 评价教师签字： 日期： 附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 学号： 姓名： 实习地点： 成绩： 整体护理能力（护理病历书写）评价要点 A 30 等级 B C D E 6 12 24

10、 18 得分 独立分析问题、解决问题能力护理管理实践情况学习态度及工作表现 20 20 20 8 12 4 16 12 16 4 8 12 16 4 8 出勤情况 合计 10 8 2 4 6 评价教师签字： 日期： 附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案 姓名 授课 日学号授课名称 教学目的及重点： 学时 对象 期 参考资料： 授课主要内容及时间分配： 指导教师意见： 指导教师签字： 附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 学号： 姓名： 授课题目： 成绩： A B 等级 C D 得分 E 评价要点 4 6 10 教学目的明确、重点突出 2 8 12 内容充实，观点正确，科学性强20

11、 4 16 8 教学过程设计恰当，时间分配合理 4 20 12 8 16 教学手段多样、恰当 10 8 6 4 2 口齿清楚，语调适中，语言表达准确、10 8 6 4 2 生动、简洁、流畅20 16 12 8 教案书写规范、课程设计合理4 4 对授课过程的整体评价2 8 10 6 合计 日期： 评价教师签字： 专科定向实习报告 （不少于1000字） 1、正文统一使用宋体小四号，1.5倍行距 2、每个标题另起一行 附件6：中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 学号： 姓名： 实习地点： 成绩： 等评价要得BCDAE41220168专科护理能106824学习态度及工作表108462出勤情306241812临床实习报告内容全护理教学能30计算（按小讲课成绩30合 日期： 评价教师签字：