病案管理.docx

1、病案管理二、病案管理制度 （一）病案管理制度一、病案借阅制度1、可借阅病案的人员有：（1）本院医务人员、进修、实习人员可在病案管理科内阅读、摘录病案。（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法” 机构等单位人员须持有效证件，经医务处批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录、出院记录。2、上述第（1）类人员须在病案管理科办理有关借阅手续，方可将病案借出病案管理科。3、病案管理科工作人员应将有关借阅资料登记清楚、完整、核清所借病案页码、页数、限时外借。

2、4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，并应按时归还。5、病案管理科工作人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。二、病案复印管理制度1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：（1）患者本人或其委托代理人（2）死亡患者近亲属或其代理人（3）保险机构、“公检法”机构（4）本院医务人员用于医学、教学、科研时2、病案管理科按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。3、病案管理科复印或复制的内容须严格按照医疗事故处理条例中的相关规定执行，按规定可提供复印的资料仅限定为死亡病历中得门诊病历、入院志或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检

3、查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。4、病案管理科工作人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。6、复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。三、安全管理制度1、病案管理科全体人员应严格遵守各项安全操作规程，病案管理科科长为安全管理第一责任人。2、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，科室应装有防盗门、窗。3、病案库房应备

4、有灭火器材，每位工作人员都应掌握现有消防器材的使用方法，并经常维护保养。4、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。5、病案管理科的排水管路须经常查看、维修，确保存放病案的库房干燥。6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病历资料混存。8、工作人员下班前须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀、关好门、窗才能离开。四、存档管理制度1、在病案管理科科长的领导下，病案管理人员对病案进行有序地回收、整理、保管工作。2、出院病案按江苏省病历书写规范中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人

5、员检查、医生修正、计算机录入后放入病案袋。3、按住院号顺序依次上架存档。4、在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。5、依照医疗机构管理条例实施细则第五十三条规定，出院病历至少保存30年，死亡病人病案要附门诊病历。 （二）病案科工作制度1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。

6、6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对未按时完成的病案，定期统计并向医务处汇报。7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。8、病案质控人员应按照病历书写规范规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质控人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后报医务处。9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到:（1）熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。（2）认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。（3）按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类

7、应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。10、病案录入人员要妥善保管好个人的登录密码，录入工作结束要及时退出登录界面，防治患者信息外泄。11、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。 （三）病案服务管理制度、规范及程序为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。 一、 服务对象 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公

8、安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 二、病案服务管理制度 （一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院病案借阅复印制度。（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院病案及信息安全管理制度。 （三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 （四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗

9、服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 三、病案服务规范与程序 （一）复印或复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人 2、死亡患者的代理人或其近亲属 3、保险机构 4、公安、司法机关（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 申请人提出申请提供有关证明材料病案科复印申请人缴费病案科盖章 （三）由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死

10、亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应

11、当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案科工作人员在病案科，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。 （五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案科加盖证明印记。 （六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 （七）病案科复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 （四）病案管理规范与工作流程一、住院病案管理规范1.病案室工作流程：住院病案形成病案室回收完整性检查整理装订用ICD-10/

12、ICD-9给疾病/手术分类编码计算机录入出院病案信息病历质控病案装袋归档借阅2.住院病案在各临床科室的收集和管理2.1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历。2.2病人住院期间，病案排列顺序如下：2.2.1 住院病案首页2.2.2 出院（死亡）记录 24h内出入院或入院死亡记录2.2.3 住院病案或入院记录2.2.4 病程记录2.2.5 术前小结 手术审批书2.2.6 手术同意书2.2.7 植入性器材协议书2.2.8 麻醉同意书2.2.9 麻醉前小结 麻醉记录 麻醉随访记录2.2.10 体外循环运转记录单2

13、.2.11 手术记录单2.2.12 手术护理记录单2.2.13 手术后病程录2.2.14 死亡病例讨论记录 2.2.15 病危 ICU检测记录单2.2.16 会诊单2.2.17 委托书2.2.18 医患沟通备忘录（协议书）2.2.19 输血同意书2.2.20 特殊检查同意书2.2.21 特殊治疗同意书2.2.22 自费药品同意书2.2.23 特殊治疗同意书2.2.24 一般护理记录单2.2.25 危重护理记录单2.2.26 病理报告单2.2.27 影像（功能）检查报告单2.2.28 器械检查报告单（贴纸）2.2.29 血尿粪常规检验报告单（贴纸）2.2.30 生化 免疫 微生物及其他检验报告单

14、（贴纸）2.2.31 长期医嘱单2.2.32 长期医嘱执行单2.2.33 临时医嘱单2.2.34 体温单2.2.35 门诊病历（死亡患者）3.住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。4.患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。5.患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。二、住院病案资料管理工作操作规范1.回收：1.1住院病案要求在患者出院后的3个工作日内收回。1.2每日病区

15、派专人将出院病案送病案管理科。2.整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列：2.1住院病案首页2.2出院（死亡）记录 24h内出入院或入院死亡记录2.3住院病案或入院记录2.4病程记录2.5术前小结 手术审批书2.6手术同意书2.7植入性器材协议书2.8麻醉同意书2.9麻醉前小结 麻醉记录 麻醉随访记录2.10体外循环运转记录单2.11手术记录单2.12手术护理记录单2.13手术后病程录2.14死亡病例讨论记录 2.15病危 ICU检测记录单2.16会诊单2.17委托书2.18医患沟通备忘录（协议书）2.19输血同意书2.20特殊检查同意书2.21特殊治疗同意书2.22自费药品同意书2.23

16、特殊治疗同意书2.24一般护理记录单2.25危重护理记录单2.26病理报告单2.27影像（功能）检查报告单2.28器械检查报告单（贴纸）2.29血尿粪常规检验报告单（贴纸）2.30生化 免疫 微生物及其他检验报告单（贴纸）2.31长期医嘱单2.32长期医嘱执行单2.33临时医嘱单2.34体温单2.35门诊病历（死亡患者）3.病案管理员在整理过程中，必须严格按照病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知床位医师到病案管理科进行增补。4.装订及粘贴：4.1装订方法：在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶

17、侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。4.2在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3登记：按出院日期先后顺序，录入电脑系统。三、疾病分类、首页入机、统计分析操作规范1.疾病分类1.1在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。1.2编码人员根据国际疾病分类第十版（即ICD-10）和手术及医疗操作分类（即ICD-9-CM-3）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码。1.3对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其床位医师后，采用变通编码方法

18、给予分类编码。2.入机2.1将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作。2.2维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。 （五）病案（病历）封存、启封制度一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、投诉接待办、医务处，病历已经归档到病案室的，同时报请病案科协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫处，由保卫处视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到投诉接待办，在医患双方共同在场的情况下进行封存。 二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的

19、病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场3人或3人以上时，应报保卫处安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印管理制度执行。三、封存。封存的病历一般为病历原件，严禁涂改或做任何标记。医院工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。 四、保管。封存的病历由病案科保管，任何人不得私自拆封。 五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意，在医患双方再次的情况下现场启封，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。 （六）住院病历回收制度一、认真执行病案管理制度

20、，按时到临床科室回收住院病案。 二、回收的病历应是临床科室交给整理好的住院病历，科主任未签字的病历不得回收。仔细核对住院号、患者姓名等内容，防止张冠李戴及将多份病历合订在一起等情况发生。 三、在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记后由交接双方签字。 四、要准确查对回收病历与记录回收病历的份数，两者必须完全相同，否则直到查对准确为止。 五、对于科室没有提交超过回收期限的超期病历，按照规定上报主管科室给予经济处罚。 六、定期与不定期的清查归档病案，患者入院时间较长尚未收回的病历，通知相应科室清查，确保每份住院病历的归档，防止病历丢失。 （七）病历保管制度一、

21、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。急诊留观病历由病案科负责保管，年限不少于5年。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年。三、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、病历在科室、病案科的流通过程中，应严格执行签收。五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。六、病历借阅：1、可借阅病案的人员有

22、：（1）本院医务人员及进修、实习人员可在病案科内阅读、摘录病案。（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法”等单位人员须持有效证件经医务处批准，可阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。2、上述第（1）类人员持医务处同意书至病案科办理有关借阅手续，方可把病案借出病案科。3、病案科管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。5、

23、病案科管理人员应核清归还病案的完整性后方可销毁借条，归档入库。七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有：（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构、“公检法”机构；（4）本院医务人员用于医疗、教学、科研时。2、病案科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。3、病案科复印或复制的内容须严格按照医疗事故处理条例中得相关规定执行。按规定可提供复印的资料仅限定为门诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、

24、出院记录。4、病案科管理人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，也可封存整份病历。封存的病案资料可以是复印件，有医疗机构保管。6、复印或复制病案可以按规定收取工本费。7、出院日期在四年或者以上的病案需复印或者复制的，申请人提出申请后第二天到病案科复印或复制病案。附：复印病案申请人为患者本人时必须持本人身份证；若为患者直系亲属或其代理人则要同时持有患者身份证和委托书、证明亲属关系的户口簿、亲属或其代理人身份证。保险

25、机构、律师事务所另需持有效证件和介绍信。 （八）病案借阅使用范围及期限的规定一、使用范围1、科研、教学使用2、医疗纠纷使用3、职称晋升使用二、使用期限1、科研、教学使用的应在本次科研、教学活动结束后24小时内归还病历。2、医疗纠纷使用的应在本次纠纷解决完毕后归还病历。3、职称晋升使用的在本次职称晋升完毕后归还病历，最长不超过4个月。 （九）病案及信息安全管理制度一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历（包括患者及其家属）。 二、涉及医疗纠纷或事案，在未作出鉴定处理之前，应由病案科妥善保管，任何个人未经病案科负责人批准，不

26、得转借，转抄或复制。 三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当有病区床位医师负责携带和保管。 四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。 五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须经医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。六、病案科应当受理（出具相关证明）下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本

27、人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构；（四）公安司法机关。 七、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案科盖章。 八、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向病案科负责人反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病历）。 九、住院病案保存年限不得少于30年，留观病案保存年限15年，遵守病案资料的保密制度，保证病案资料的完整无损。 （十）病案保护及信息安全应急预案总则 第一条 为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后各项救援工作迅速、高效、有序地进行，快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全，切实

28、提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。 第二条 本应急预案适用的范围为病案科及信息科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件，其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。第三条 应急救援工作的原则是：统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合，明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则，重点保护病历。 第四条 医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称医院应急领导小组），对医院病案保护及信息安全突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理。 第五条 本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先，采取

29、最有效行动消除对病案资料的威胁；保护未受损的病案、资料；积极抢救已受损的病案、资料，尽可能恢复病案材料的原貌。组织机构及职责 成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)。 应急领导小组的职责是： （一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案； （二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序； （三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训； （五）定期或不定期督查病案科的日常预防及预警工

30、作，提高科室成员的应急处置能力。 预防与预警 （一）提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，始终把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案科的中心环节和主要任务。 （二）严格执行病案防护及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。 （三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。（五）建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。病案科管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。 （六）建立健全预警报告机制，工作时间内自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生值班后，人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。