临床医学检验主管技师考试辅导220.docx

1、临床医学检验主管技师考试辅导220出血与血栓的基础理论机体止血与抗凝之间的平衡示意图一、血管壁的止血功能要点1：血管壁的结构参与止血作用的血管主要是小动脉、小静脉、毛细血管和微循环血管，这些血管的功能和组织结构虽不完全相同，但基本上均可分为内皮层、中膜层和外膜层三部分。（1）内皮层：由单层内皮细胞连续排列构成。它含有各种细胞器，其中棒管状小体（weibel-palade body）是内皮细胞特有的细胞器。内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，包括血管性血友病因子（vWF）、组织纤溶酶原激活物（t-PA）、凝血酶敏感蛋白（TSP）、纤溶酶原激活抑制剂-1（PAI-1）以及凝血酶调节蛋白（TM）等等。

2、（2）中膜层：由基底膜、微纤维、胶原、平滑肌和弹力纤维构成，起支撑内皮细胞、诱导血小板黏附和聚集，并启动凝血过程的作用。另外，还参与血管的舒缩功能。（3）外膜层：由结缔组织构成，是血管壁与组织之间的分界层。要点2：血管壁止血功能（1）收缩反应增强当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的活性物质如儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2（TXA2）、5-HT和ET等使受损的血管发生收缩，损伤血管壁相互贴近，伤口缩小，血流减慢，凝血物质积累，局部血黏度增高，有利于止血。（2）血小板的激活小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发生黏附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，堵塞伤口，也有

3、利于止血。（3）凝血系统激活小血管损伤后，内皮下组分暴露，激活因子，启动内源凝血系统；释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤维蛋白凝血块，堵塞伤口，有利于止血。（4）局部血黏度增高血管壁损伤后，通过激活因子和和激肽释放酶原，生成激肽，激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流减慢，有利于止血。二、血小板的止血功能要点3：血小板的结构和生化组成电子显微镜下，血小板结构可分为表面结构、骨架系统、细胞器和特殊膜系统四部分。（1）表面结构及生化组成：表面结构主要由细胞外衣（exterior coat）和细胞膜组成。细胞

4、外衣（糖萼，glycocalyx）覆盖于血小板的外表面，主要由糖蛋白（glycoprotein，GP）的糖链部分组成，是许多血小板受体（如ADP、肾上腺素、胶原、凝血酶等）所在部位。细胞膜主要由蛋白质（包括糖蛋白）和脂质（包括糖脂）组成。血小板膜糖蛋白有多种，其含量和功能见下表。血小板质膜上还有Na-K-ATP酶（钠泵）、 Ca2-Mg2-ATP酶（钙泵）和其他阴离子泵，它们对维持血小板膜内外的离子梯度和平衡起着重要作用。主要血小板膜糖蛋白 名称分子量（kD）主要功能GPIa160与GPa形成复合物，是胶原的受体GPIb165与GP形成复合物，是vWF的受体，参与血小板黏附反应GPIc148与

5、GPa形成复合物，是Fn的受体GPa130与GPIa或GPIc形成复合物，是胶原和Fn的受体GPb147与GPa形成复合物，是纤维蛋白原的受体，参与血小板聚集反应GPa105与GPb形成复合物GP88是TSP的受体GP82是凝血酶的受体GP22与GPIb形成复合物（2）骨架系统和收缩蛋白：在维持血小板的形态、释放反应和收缩中起重要作用。（3）细胞器和内容物：电镜下血小板内有许多细胞器，其中最为重要的是颗粒、致密颗粒和溶酶体颗粒三种。其中，颗粒含量最多，估计每个血小板中约含100个。三种颗粒中含有多种物质与血小板功能相关。详见下表。三种血小板颗粒及其内容物 致密颗粒（颗粒）颗粒溶酶体颗粒（颗粒）

6、ADP血小板球蛋白（-TG）酸性水解酶ATP血小板第四因子（PF4）-半乳糖苷酶5-HTTSP-葡萄糖醛酸酶Ca2vWF弹性硬蛋白酶抗纤溶酶纤维蛋白原，纤维连接蛋白胶原酶焦磷酸盐因子，因子肝素酶因子亚基趋化因子通透因子白蛋白1抗胰蛋白酶（1-AT）2巨球蛋白（2-M）C1-抑制剂（C1-INH）血小板衍生促生长因子（PDGF）（4）血小板有两种特殊膜系统，开放管道系统和致密管道系统（dense tubular system，DTS），分别参与血小板内与血浆中物质交换和花生四烯酸代谢和前列腺素合成。同时是DTS Ca2的贮存部位，通过Ca2-Mg2-ATP酶（钙泵）将血小板胞质中的Ca2转送至D

7、TS内；同样，Ca2也可从DTS内释放至胞质中，从而调控血小板收缩蛋白收缩活动及血小板释放反应。要点4：血小板花生四烯酸（arachidonic acid，AA）代谢AA是含有20个碳原子的不饱和脂肪酸，连接在PC、PE和PI甘油骨架的第二位碳原子上。血小板受刺激时，胞质内Ca2浓度升高，激活PLA2和PLC，在两者的作用下，AA从这些磷脂中游离出来。在环氧化酶作用下，AA转变为前列腺素环内过氧化物（PGG2，PGH2）。PGG2和PGH2在血栓烷（thromboxane，TX）合成酶作用下生成血栓烷A2（TXA2），后者极不稳定（半衰期约为30s），很快自发地转变为稳定而无活性的最终产物血栓

8、烷B2（TXB2）。TXA2是腺苷酸环化酶的重要抑制剂，使cAMP生成减少，从而促进血小板聚集和血管收缩。血管内皮细胞膜上的PGG2和PGH2，在PGI2合成酶作用下转变成PGI2，后者极不稳定（半衰期约为23min），很快自发地转变为稳定而无活性的最终产物6-酮-PGF1。PGI2是腺苷酸环化酶的重要兴奋剂，使cAMP生成增加，从而抑制血小板聚集和扩张血管。因此，TXA2和PGI2在血小板和血管的相互作用中形成一对生理作用完全相反的调控系统。阿司匹林因其抑制了环氧化酶，从而抑制了TXA2的生成，发挥抑制血小板聚集的作用。要点5：血小板第三因子（PF3）生成静止血小板的磷脂酰丝氨酸（PS）分布

9、在细胞膜的内侧，当血小板被激活时，PS翻转向外侧，成为PF3。PF3为凝血因子（因子a、a、a）的活化提供磷脂催化表面。要点6：血小板的止血功能（1）黏附功能是指血小板黏附于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。参与的主要因素有胶原、vWF、GPb/ 复合物、GPa/a复合物。（2）聚集功能是指血小板与血小板之间相互黏附形成血小板团的功能。参与的主要因素有诱导剂、GPb/a复合物、纤维蛋白原、Ca2。诱导剂主要有ADP、胶原、凝血酶、肾上腺素、AA等。聚集机制在Ca2存在条件下，活化的血小板通过GPb/a复合物与纤维蛋白原结合，发生聚集。血小板聚集分为第一相聚集，指外源性诱导剂引起的聚集反应；第

10、二相聚集，是由血小板释放的内源性诱导剂引起的聚集反应。血小板粘附和聚集功能示意图（3）释放反应在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过OCS释放到血小板外的过程称为释放（分泌）反应。参与释放反应的因素有：诱导剂、Ca2和完整的骨架系统。（4）促凝功能包括PF3的促凝活性、接触产物生成活性（contact product-forming activity，CPFA）、胶原诱导的凝血活性（collegen induced coagulant activity，CICA）、颗粒中凝血因子的释放等。（5）血块收缩功能血小板具有使血凝块收缩的作用，血凝块缩小并得以加固。血凝块的收缩，有利于伤口的缩小

11、和愈合。（6）维护血管内皮的完整性血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮细胞的再生和修复过程，故能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和脆性。三、血液凝固机制要点7：凝血因子特性凝血因子目前包括14个，除F存在于全身组织中，其余均存在于血浆中。根据理化性质分为四组。（1）依赖维生素K凝血因子包括F、F、F和F，其共同特点是在各自分子结构的氨基末端含有数量不等的-羧基谷氨酸残基，在肝脏合成中必须依赖维生素K。依赖维生素K凝血因子（依K因子）通过-羧基谷氨酸与Ca2结合，再与磷脂结合，这是依K因子参与凝血反应的基础。（2）接触凝血因子包括经典F、F和激肽系统的激肽释放酶原 （P

12、K）、高分子量激肽原（HMWK）。它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径，并与激肽、纤溶和补体等系统相联系。（3）对凝血酶敏感的凝血因子：包括F、F、F和F，它们的共同特点是对凝血酶敏感。（4）其他因子包括F、F。正常情况下，F不存在于血液中。F即Ca2。凝血机制凝血过程示意图要点8：内源凝血途径内源凝血途径（intrinsic pathway）是指由F被激活到Fa-a-Ca2-PF3复合物形成的过程。外源凝血途径外源凝血途径（extrinsic pathway）是指从TF释放到TF-Fa-Ca2复合物形成的过程。共同凝血途径共同凝血途径（common pathway）是指由F的激活到纤

13、维蛋白形成的过程，它是内外源系统的共同凝血阶段。四、抗血液凝固系统要点9：正常的抗凝血机制是由细胞和体液两方面的因素来完成的。1.细胞抗凝作用主要通过单核-巨噬细胞系统、肝细胞及血管内皮细胞来完成。2.体液抗凝作用（1）抗凝血酶（antithrombin，AT-）是体内主要的抗凝物质，其抗凝作用占生理抗凝作用的70%80%。AT-是肝素依赖的丝氨酸蛋白酶抑制物，分子中有肝素结合位点和凝血酶结合位点。抗凝机制肝素与AT-结合，引起AT-的构型发生改变，暴露出活性中心，后者能够与丝氨酸蛋白酶如凝血酶、Fa、Fa、Fa、Fa等以1：1的比例结合形成复合物，从而使这些酶失去活性。（2）蛋白C系统包括蛋

14、白C、蛋白S、血栓调节蛋白（TM）及活化蛋白C抑制物。PC和PS均由肝脏合成，是依赖维生素K的抗凝物质。 TM则由血管内皮细胞合成。抗凝机制凝血酶与TM以1：1比例结合形成复合物，后者使PC释放出小肽，生成活化蛋白C（APC）。APC在PS的辅助下，形成FPS-APC-磷脂复合物，该复合物可以灭活Fa、Fa；抑制Fa与血小板膜磷脂的结合；激活纤溶系统；增强AT-与凝血酶的结合。（3）其他抗凝物质包括组织因子途径抑制物（TFPI）、肝素辅因子（HC）、1-抗胰蛋白酶（1-AT）、2-巨球蛋白（2-M）和C1-抑制剂（C1-INH）。五、纤维蛋白溶解系统要点10：纤溶系统组成及特性（1）组织型纤溶

15、酶原激活物（t-PA）t-PA是一种丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞合成。t-PA激活纤溶酶原，此过程主要在纤维蛋白上进行。（2）尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）u-PA由肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生，可以直接激活纤溶酶原而不需要纤维蛋白作为辅因子。（3）纤溶酶原（PLG）PLG由肝脏合成，当血液凝固时，PLG大量吸附在纤维蛋白网上，在t-PA或u-PA的作用下，被激活为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。（4）纤溶酶（PL）PL是一种丝氨酸蛋白酶，作用如下：降解纤维蛋白和纤维蛋白原；水解多种凝血因子、等；使纤溶酶原转变为纤溶酶；水解补体等。（5）纤溶抑制物包括纤溶酶原激活抑制剂（PAI）和2-抗纤溶

16、酶（2-AP）。PAI能特异性与t-PA以1：1比例结合，从而使其失活，同时激活PLG。2-AP由肝脏合成，作用机制：与PL以1：1比例结合形成复合物，抑制PL活性；F使2-AP以共价键与纤维蛋白结合，减弱了纤维蛋白对PL作用的敏感性。2.纤维蛋白溶解机制要点11：（1）纤溶酶原激活途径PLG可通过三条途径被激活为PL，分别为内激活途径、外激活途径和外源性激活途径。纤维酶激活过程示意图1）内激活途径主要是通过内源凝血系统的有关因子裂解PLG形成PL的过程。F经接触激活成为Fa，后者使PK转变为激肽释放酶，激肽释放酶能激活PLG为PL，此是继发性纤溶的理论基础。2）外激活途径主要是指t-PA和u

17、-PA使PLG转变为PL的过程，t-PA和u-PA受PAI-1及PAI-2的抑制，它们之间的作用，激活、抑制调节着纤溶系统，此是原发性纤溶的理论基础。3）外源性激活途径药物依赖途径，激活纤溶系统的制剂如SK、UK、重组t-PA注入体内，使PLG转变成PL，此是溶栓治疗的理论基础。要点12：（2）纤维蛋白（原）降解机制PL不仅降解纤维蛋白，而且可以降解纤维蛋白原。PL降解纤维蛋白原产生X片段、Y片段及D、E片段。降解纤维蛋白则产生X、Y、D-D、E片段。上述所有的片段统称为纤维蛋白降解产物（FDP）。纤维蛋白及纤维蛋白原溶解系统示意图六、血液流变学要点13：1.血液流动性和黏滞性特征血液属于非牛

18、顿液体和非牛顿黏度。血液黏度随其切变率的改变而改变。在低切变率下，全血黏度高；在高切变率下，全血黏度低。2.影响血液黏度的因素（1）血细胞因素红细胞数量与血液黏度成正比；红细胞体积越大，血液黏度越高；红细胞变形能力减低，血液黏度增高；红细胞聚集性越大使血液黏度增高。血小板数量增加、黏附及聚集性增高均可使血被黏度增高。白细胞。（2）血浆因素血浆是牛顿液体。血浆中纤维蛋白原、球蛋白以及血脂增高均可使血液黏度增高。（3）其他因素温度、性别、pH及渗透压均影响血液黏度。习题参与止血作用的血管中不包括A.中动脉B.小动脉C.小静脉D.毛细血管E.微循环血管 答疑编号700811280301【正确答案】A

19、内皮细胞可合成和贮存多种活性蛋白，但不包括A.血管性血友病因子（vWF）B.组织纤溶酶原激活物（t-PA）C.凝血酶敏感蛋白（TSP）D.纤维蛋白原（Fig）E.凝血酶调节蛋白（TM） 答疑编号700811280302【正确答案】D血管中膜层不参与A.支撑内皮细胞作用B.诱导血小板黏附作用C.诱导血小板聚集作用D.启动凝血过程E.合成和储存多种活性蛋白作用 答疑编号700811280303【正确答案】E下列哪项不是血管内皮的止血功能A.引起血管收缩B.促进血液凝固C.激活血小板D.参与血液凝固的调节E.引起局部血液粘度下降 答疑编号700811280304【正确答案】E【解析】血管内皮的止血作

20、用包括五个方面，分别是引起血管收缩，促进血液凝固，激活血小板，参与血液凝固的调节和引起局部血液粘度增高。而不是引起局部血液粘度下降，血液粘度下降不利于止血。血管内皮释放的哪种物质是迄今已知的最强血小板诱导剂A.血管性血友病因子（vWF）B.组织因子（TF）C.纤溶酶原活化抑制剂（PAI）D.血小板活化因子（PAF）E.因子V（FV） 答疑编号700811280305【正确答案】D【解析】上述因子均由血管内皮细胞合成并释放入血，通过不同途径参与止血作用。其中，血小板活化因子（PAF）是迄今已知的最强血小板诱导剂，可诱导血小板活化、聚集。当血中PAF浓度达到相当高水平时，可直接引发血栓形成。血小板

21、膜糖蛋白中数量最多的是A.GPa/aB.GPb/aC.GPD.GPE.GPb/ 答疑编号700811280306【正确答案】B直接参与凝血过程的血小板释放物是A.血小板第3因子B.血小板第4因子C.-血小板球蛋白D.P选择素E.血栓烷A2 答疑编号700811280307【正确答案】A【解析】血小板是主要的止血细胞，血小板活化后可释放许多物质，参与止血作用。其中只有血小板第3因子直接参与凝血过程。血小板-颗粒内容物为A.Fg、vWF和ADPB.Fg、vWF和-TG C.胶原酶、PF4和5-HTD.TGF、-TG和5-HTE.TSP、vWF和ATP 答疑编号700811280308【正确答案】B

22、【解析】血小板内有三种颗粒，分别是致密颗粒、-颗粒和溶酶体颗粒。它们内部含有不同的物质，其中-颗粒含的最多，主要有Fg、vWF、-TG、PF4和PDGF等。ADP、ATP和5-HT含在致密颗粒中。胶原酶含在溶酶体颗粒内。以下哪项不是TXA2（血栓烷A2）的生理功能A.腺苷酸环化酶抑制剂B.使cAMP生成增加C.促进血小板聚集D.收缩血管E.调控血小板与血管的相互作用 答疑编号700811280401【正确答案】B 【解析】TXA2（血栓烷A2）和前列环素（PGI2）分别是血小板膜上和血管内皮细胞膜上花生四烯酸的代谢产物。它们都参与血小板与血管相互作用的调控功能，但生理作用截然不同。前者是腺苷酸

23、环化酶抑制剂，使cAMP生成减少，促进血小板聚集、收缩血管，加速血栓形成；而后者是腺苷酸环化酶兴奋剂，使cAMP生成增加，抑制血小板聚集、扩张血管，防止血栓形。因此，同时检测血浆中两种物质含量以及比例关系对评估机体血栓形成状态有一定参考意义。关于6-酮-PGF1的叙述，错误的是A.它是前列环素（PGI2）的最终产物B.可以从血浆中检测到C.使cAMP生成减少，从而以致血小板聚集D.可以扩张血管E.是对抗血栓形成的物质 答疑编号700811280402【正确答案】C【解析】6-酮-PGF1是前列环素（PGI2）的最终产物。而前列环素（PGI2）与同是血小板花生四烯酸的代谢产物血栓烷A2（TXA2

24、）不同，它是腺苷酸环化酶兴奋剂，使cAMP生成增加，抑制血小板聚集、扩张血管，防止血栓形。注意：cAMP生成增加，抑制血小板聚集、扩张血管，防止血栓形；而cAMP生成减少，促进血小板聚集、收缩血管，加速血栓形成。阿斯匹林主要是抑制A.花生四烯酸B.环氧化酶C.前列腺素环内过氧化物D.血栓烷合成酶E.腺苷酸环化酶 答疑编号700811280403【正确答案】B血小板因子3（PF3）来源于血小板的A.磷脂酰丝氨酸（PS）B.钠泵C.糖蛋白D.开放管道系统E.致密管道系统 答疑编号700811280404【正确答案】A下列哪项是血小板聚集特点A.血小板聚集是血小板之间的粘附B.血小板聚集与血小板活化

25、同时发生C.血小板聚集需要GPa/b参与D.GPb/有缺陷时，其聚集减弱E.凝血酶、PGI2、ADP等都能促进血小板聚集 答疑编号700811280405【正确答案】C【解析】因为GPa/b是血小板上纤维蛋白原的受体，而血小板相互聚集是靠纤维蛋白原与受体结合完成的。下列血小板的止血功能不包括A.活化因子，启动内源凝血途径 B.粘附功能 C.聚集功能 D.释放功能E.促凝作用 答疑编号700811280406【正确答案】A 【解析】血小板止血功能包括粘附功能、聚集功能、释放功能、促凝功能和血块收缩功能。活化因子与血小板关系不大。-TG和PF4的检测可作为血小板A.数量指标B.活化指标C.形态学指

26、标D.粘附性指标E.聚集性指标 答疑编号700811280407【正确答案】B【解析】血小板活化是血小板发挥止血功能的重要机制之一。血小板活化后可释放许多因子，其中就包括了-TG和PF4。血小板表面糖蛋白中不含有那种物质的受体A.vWFB.纤维蛋白原C.胶原D.凝血酶E.Na-K-ADP酶 答疑编号700811280408【正确答案】E【解析】Na-K-ADP酶属于离子通道，从概念上讲不属于受体。血小板聚集诱导剂中不包括A.钙离子B.ADPC.胶原D.凝血酶E.花生四烯酸 答疑编号700811280409【正确答案】A血浆中不存在因子A.B.C.D.E. 答疑编号700811280410【正确答案】D【解析】凝血因子，习惯上称作组织因子，是正常人血浆中唯一不存在的凝血因子。其广泛存在与各种组组织中，尤其以脑、胎盘和肺组织中含量最丰富。哪个凝血因子不属于对凝血酶敏感的凝血因子A.FB.FC.FD.FE.F 答疑编号700811280411【正确答案】B【解析】对凝血酶敏感的凝血因子是因子（纤维蛋白原）、因子、因子和因子，而没有因子。因子本身就是凝血酶原。接触系统的凝血因子是A.因子、B.因子、